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趙建新 宋昱慧 通訊作者：田元祥

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029 2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所

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趙建新1宋昱慧1通訊作者：田元祥2

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029 2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所

叢集性頭痛；氣滯血瘀；針?biāo)幉⒂?/p>

患者，男，56歲，2013年11月25日初診。主訴：左側(cè)頭脹痛1周。患者左眼脹痛10年，近2個月頻繁發(fā)作，1周前因生氣著急，加之飲用中藥酒(具體不詳)，出現(xiàn)左側(cè)頭脹痛，疼痛發(fā)作時左眼結(jié)膜充血、流淚，眼珠脹甚欲脫，牽及太陽穴、耳后、后頭、項部及上牙齦，痛甚則頭欲撞墻，每日發(fā)作2～3次，無前兆，每次持續(xù)40 min左右，口含冰塊可稍緩解，飲酒會誘發(fā)。經(jīng)查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，眼壓及血壓正常。診斷為“叢集性頭痛”，服止痛藥、谷維素及B族維生素效果不佳。既往無高血壓病史。刻診：左眼球結(jié)膜及瞼結(jié)膜充血，頭部左側(cè)太陽穴、率谷、風(fēng)池、完骨、風(fēng)府、頸椎旁均有壓痛。平素耳鳴，飲食及二便正常。舌暗紅，苔厚微黃，脈弦滑。辨證：氣滯血瘀夾濕熱證。治療：電針治療左側(cè)太陽穴、率谷、頭竅陰、風(fēng)池、完骨、風(fēng)府、頸夾脊、外關(guān)、中渚、合谷，連續(xù)波5 Hz，治療25 min，每日1次。

二診(11月26日)：患者訴11月25日針灸后未頭痛。二診時針灸處方同前，湯藥處方：柴胡10 g，白芍30 g，枳殼15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍15 g，生地黃15 g，桃仁10 g，紅花10 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，白芷10 g，延胡索15 g，葛根10 g，蒲公英15 g，鉤藤15 g(后下)，生龍骨15 g(先煎)，生牡蠣15 g(先煎)。7劑，水煎服，每日1劑。

三診(12月3日)：11月26日頭痛2次，但程度減輕。11月27日至今未頭痛。針灸及湯藥處方同前。

四診(12月16日)：患者訴頭痛基本停止，從上次復(fù)診至今僅發(fā)作1次，眼脹痛消失，僅留眼部干澀感，二便可，舌淡紅，苔白略厚，脈滑稍弦。湯藥處方：前方去蔓荊子，加枇杷葉10 g。3劑，水煎服，每日1劑。并囑其舒暢情志，少飲酒，不適隨診。至今未再復(fù)診。

按語：叢集性頭痛是以眼眶、額顳等處劇烈疼痛，并伴有結(jié)膜充血、流淚等主要特點，常見還有Horner綜合征等自律神經(jīng)癥狀[1]，屬于原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛。叢集性頭痛的終生患病率約為0.12%[2]，男性患病比例較高，目前其病因及發(fā)病機制尚不明確。其頭痛發(fā)作的劇烈性、密集性及誘因不詳、對止痛藥不敏感等因素，都增加了臨床的難治性。

西醫(yī)認為叢集性頭痛為神經(jīng)血管性問題。臨床治療用藥主要為曲坦類、麥角堿類、激素類[3]等藥物，常規(guī)止痛藥對叢集性頭痛基本無效。由于發(fā)病機制不清楚，西藥難以針對特定靶點進行治療，故這些藥物效果不穩(wěn)定。由于副作用、禁忌證多，而且叢集性頭痛有叢集性發(fā)作的特點，多類藥不能長期應(yīng)用[4]，所以叢集性頭痛患者也常選擇外科神經(jīng)節(jié)阻滯治療。

叢集性頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”范疇，實證頭痛多以“不通則痛”為基本病機。中醫(yī)認為頭部多風(fēng)、多瘀是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的病因，故中藥治療多以疏風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀為基本原則。由于叢集性頭痛的部位多為足少陽膽經(jīng)及陽維脈所循行，故普遍以循經(jīng)取穴為主，配以行氣化瘀鎮(zhèn)痛的穴位。從總體上看，通過針灸、中藥治療叢集性頭痛的臨床報道較少，但現(xiàn)有的臨床資料顯示，中醫(yī)治療本病的療效十分顯著。

該患者頭痛發(fā)作劇烈，每次持續(xù)時間近1 h，以“急則治其標(biāo)”為選穴用藥的總則。針灸治療疼痛多“循經(jīng)取穴”“以痛為腧”。《儒門事親·卷四》曰：“夫頭痛不止，乃三陽之受病也。”該患者疼痛部位大致為足少陽膽經(jīng)所循行，按照循經(jīng)取穴的原則應(yīng)以足少陽膽經(jīng)穴為主，恰好腧穴處亦為痛處，故選用率谷、風(fēng)池、完骨、太陽等穴。此患者“痛甚則頭欲撞墻”，應(yīng)選用強力鎮(zhèn)痛的穴位合谷，《神應(yīng)經(jīng)·扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中指出：“偏正頭風(fēng)有兩般，有無痰飲細推觀，若然痰飲風(fēng)池刺，倘無痰飲合谷安。”縱觀患者的臨床表現(xiàn)，主要為肝失條達，氣機郁滯，氣滯則血瘀化熱。氣血津液的運行代謝均以三焦為通路，外關(guān)、中渚屬三焦經(jīng)，亦可主治頭痛，針刺此二穴使氣機升降有序，氣血運行通暢。現(xiàn)代研究表明，針刺能夠調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，對局部血液循環(huán)有改善作用，對治療“不通則痛”的病證效果顯著。

中藥用四逆散合桃紅四物湯加減，四逆散治頭痛，主要取其疏解氣機之郁閉、暢達陽氣之義，與桃紅四物湯合用，類似針灸三焦經(jīng)之效。《醫(yī)林改錯》中提出“查患頭痛者無表證，無里證，無氣虛，痰飲等證”，應(yīng)考慮血瘀，用活血祛瘀之方治療，桃紅四物湯即是如此。本病案所用湯藥的另一特點為加頭痛引經(jīng)藥。《丹溪心法》提出頭痛如不愈“各加引經(jīng)藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細辛”。根據(jù)本醫(yī)案，太陽穴、耳后屬少陽經(jīng)，后頭與項部屬太陽經(jīng)，上牙齦屬陽明經(jīng)，各加相應(yīng)引經(jīng)藥使藥上行，頭痛得減。方中加入厥陰經(jīng)引經(jīng)藥藁本為預(yù)治療，同時藁本也是止痛要藥。該患者頭痛因生氣而發(fā)，肝陽上亢，疼痛劇烈影響精神及睡眠，故加龍骨、牡蠣、鉤藤等藥重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽。

本案辨證該病基本病因病機與前人大致相同，在此基礎(chǔ)上通過臨床治療經(jīng)驗及具體的辨證論治，采取針灸與中藥相結(jié)合的方式，在遣方用藥和針灸取穴上又有自己的特點，并取得了良好的療效。

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：165.

[2]Fischera M，Marziniak M，Gralow I，et al.The incidence and prevalence of clusterheadache：a meta-analysis of population-based studies[J].Cephalalgia，2008，28(6)：614-618.

[3]羅靜，吳劍涓.叢集性頭痛的研究進展[J].天津藥學(xué)，2012，24(5)：63-65.

[4]匡培根.叢集性頭痛[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2002，8(1)：39-41.

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2016-07-25)