流行病學方法在蒙醫醫院感染研究中的應用

段宇宏

(內蒙古國際蒙醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010065)

流行病學方法在蒙醫醫院感染研究中的應用

段宇宏

(內蒙古國際蒙醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010065)

醫院感染不僅僅是臨床醫學的一個難題，還是一個越來越受到重視的公共衛生問題[3]。流行病學方法是醫院感染研究中快速而可靠的工具，是醫院感染研究的基礎方法之一，醫院感染具體研究中幾乎涉及到了流行病學的各種方法，本文簡述下主要的流行病學方法在院內感染研究中的應用。內蒙古國際蒙醫醫院是一所與世界接軌的三級甲等民族醫院，在各個研究領域中更是離不開科學的流行病學方法的應用。

流行病學；方法；蒙醫醫院感染；應用

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進健康的策略和措施的科學[1]。醫院感染[2](Nosocomial Infection，HospitalInfection或Hospital Acquired Infection)是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。醫院感染不但增加病人的醫療費用和經濟負擔，增加病人的痛苦，延長住院時間，還有可能導致病人死亡，并且增加了醫護人員的工作量，影響病床的正常周轉，以及醫院的環境衛生、保潔等綜合成本，醫院感染事件暴發甚至還可影響社會的治安。因此，醫院感染不僅僅是臨床醫學的一個難題，還是一個越來越受到重視的公共衛生問題[3]。流行病學方法是醫院感染研究中快速而可靠的工具，是醫院感染研究的基礎方法之一。

1 描述性研究

又稱描述流行病學，其基本方法是利用常規監測記錄或通過專門調查獲得的數據資料，按照不同地區、不同時間及不同人群特征分組，描述人群中疾病或健康狀態或暴露因素的分布情況，在此基礎上進行分析比較，獲得疾病三間分布的特征，進而提出病因假設和線索[1]。在眾多臨床資料分析中，描述性研究是臨床醫生常用的基本方法，因該方法不存在設置對照，所以無法分析暴露與效應之間的聯系。描述性研究的基本方法主要有橫斷面調查、監測、生態學研究等，而橫斷面調查又是最常見的方法。

1.1 橫斷面調查:是在某一人群中應用普查或抽樣調查的方法搜集特定時間疾病或健康狀況的描述性資料[1]。所用的指標主要是患病率。橫斷面調查可以對住院患者進行醫院感染現患率調查，了解本院醫院感染狀況及影響因素，發現某些侵襲性操作、易感因素、抗生素的濫用等。對醫院感染病原菌耐藥性進行橫斷面研究，則可顯示好多病原菌對多種抗生素有較高的耐藥率，提示醫院感染病原菌耐藥性的形成與濫用抗生素有直接關系,內蒙古國際蒙醫醫院自2012年建院以來，積極參加全國醫院感染監控管理培訓基地、全國醫院感染監測網組織的“醫院感染橫斷面調查”，從2013年至2016年已經連續4年，期間認真總結了各年度的監測報告，為新建醫院的基線信息提供了有力的數據保障。

1.2 監測:是長期、連續、系統地收集公共衛生事件及其影響因素的資料，經過分析將信息及時反饋，以便采取干預措施并評價其效果。監測內容覆蓋面很廣，醫院感染監測是其中一個小分支，它是利用流行病學方法，系統地、主動地、連續地對醫院感染的發生、種類、分布及影響因素進行觀察和檢查，并對監測的各種資料進行系統分析，以便制定有針對性的防治措施，達到預防醫院感染暴發，控制醫院感染流行的目的。是醫院感染研究的基本方法，是預防、控制醫院感染的基礎。醫院感染監測分為全面綜合監測和目標性監測。

1.2.1 全面綜合監測[4]:是對醫院所有病人和工作人員的醫院感染及其相關因素進行綜合監測，以了解醫院感染的發生情況，以及各科室的感染發生率、部位發病率、各種危險因素、病原體及其耐藥情況、抗生素使用情況、消毒滅菌效果和醫護人員的不良習慣等，從而有針對性地進行宣傳教育、培訓和指導，或給予有效的控制，并為制定計劃和措施提供依據。各個國家均在監測工作的開始階段采用此方法。可以得到醫院感染各科室的基線狀況等全面情況，及早發現醫院感染聚集性發生或暴發，能收集和分析大量的資料，內蒙古國際蒙醫院作為新建醫院，從基礎做起已經連續開展綜合性監測近4年，隨著對本底資料的不斷積累，將逐步停止該項工作。

1.2.2 目標性監測[4]:是在全面綜合性監測的基礎上，對醫院的感染情況和存在問題有了基本了解之后，為了將有限的人力和物力用在最需要解決的問題上而采取的某種特定監測。醫院應在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。任玲[5]、張燕萍[6]等人通過目標性監測與全面綜合性監測的方法對神經外科術后患者的醫院感染發病率進行監測，分析目標性監測和全面綜合性監測的優劣及意義，結果顯示全面綜合性監測的結果不能確切地反映醫院感染實際水平，目標性監測方法能早期發現醫院感染，能提高醫院感染的發現率,為臨床確診和治療提供依據，為醫院感染監測提供可靠的方法。醫院感染監測除了應用于醫院感染病例的個案調查，還可以應用于環境衛生學監測、環境消毒滅菌效果監測、抗菌藥物監測、細菌耐藥性監測等方面。內蒙古國際蒙醫醫院目前已經開展了“ICU醫院感染的目標性監測”及“手術切口醫院感染的目標性監測”，隨著工作的不斷深入，相信將會開展更多、更有針對性的目標性監測項目。

1.3 生態學研究是在群體水平上研究某種暴露因素與疾病之間的關系，以群體為觀察和分析單位，通過描述不同人群中某種暴露因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露與疾病的關系。疾病的測量指標可以是發病率、死亡率等，例如，Bénet T[7]等人使用生態學研究描述住院患者菌血癥的發病率。Gbaguidi-Haore H[8]等人使用生態學研究研究隔離措施對鮑氏不動桿菌感染患者的影響，證實了隔離可以有效的減少鮑氏不動桿菌的傳播，降低了鮑氏不動桿菌引起的醫院感染的發病率。

2 分析性研究

是在選擇的人群中對所假設的病因或暴露因素進一步研究，探索疾病發生的條件和規律，驗證病因假設。比描述性研究更深入的一類病因學研究方法，它包括病例對照研究和隊列研究。

2.1 病例對照研究：是分析研究中最基本的研究類型之一，屬于回顧性的調查研究方法。其基本原理是以確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集研究對象既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比率，經統計學檢驗，借助病因推斷原理，分析暴露因素與疾病之間的聯系。

2.1.1 常用于對疾病致病因素或危險因素的調查。通過病例組和對照組危險因素暴露水平的調查，估計各研究危險因素暴露所致的患病風險。如Payman Salamati[9]等人對巴拉米兒童醫院新生兒院內感染的分析，確定該院新生兒醫院感染敗血癥的主要危險因素和病原菌，并針對此危險因素采取措施控制相應細菌的醫院感染。此外，病例對照研究還可用于探討影響疾病預后的因素，用于藥物作用的研究。

2.2 隊列研究：將人群是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同亞組，追蹤其各自的結局，比較不同亞組之間結局頻率的差異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果關聯及關聯大小的一種觀察性研究。屬于前瞻性研究，基線調查后通過若干年的隨訪觀察，比較暴露組和非暴露組的發病率或死亡率，計算相對危險度。研究者對暴露因素不能控制，并且一次只能研究一個因素，要選擇好可疑危險因素。隊列研究的偏倚比病例對照研究小，可起到驗證病因假設的作用，是群體研究中常用的方法。

2.2.1 檢驗病因假設：晁靈善[10]等人采用前瞻性隊列研究ICU機械通氣時間大于48小時且呼吸道抽吸物培養檢出鮑曼不動桿菌的患者。結果顯示鮑氏不動桿菌是主要引起呼吸機相關性下呼吸道感染的病原菌，并且多數患者為混合性感染，混合感染菌之間存在著共生關系。除了以上所述，隊列研究還可以評價預防效果例如：Charles-Edouard Luyt[11]做的臨床肺部感染評分值與機械通氣相關肺炎的識別和管理研究。隊列研究亦可做成本效益分析，研究醫院感染的自然史，新藥對醫院感染的影響等。

2.3 實驗性研究方法：以病人或正常人為研究對象，研究者將研究對象隨機分為試驗組和對照組，將所研究的干預措施給予試驗組人群后，隨訪觀察一段時間并比較兩組人群的結局，如發病率、死亡率、治愈率等，對比分析試驗組與對照組之間效應上的差別，判斷措施的效果。它屬于前瞻性研究，必須直接跟蹤研究對象，必須施加一種或多種干預措施，如I. C. Gyssens[12]預防術后感染的研究。在醫院感染中通常使用臨床試驗和現場試驗的研究方法。

醫院感染暴發涉及多種流行病方法和多學科方法的綜合應用，而流行病學方法在院內感染實踐應用中基本都遵循以下順序：首先是應用了描述流行病學研究，收集所有病人的發病時間、地點、個人特征及可疑危險因子的暴露情況，調查了解感染發生的環境條件。根據收集的資料，描述該醫院感染發生的頻率在時間、地點、病人特征等方面的分布和動態變化。根據分布特點，尋找醫院感染暴發原因的可疑線索，提出初步假設。其次對描述性研究所發現的病因線索進行分析、驗證，即開展分析流行病學研究。常用的方法有病例對照研究與隊列研究。最后是針對經分析研究初步證實的危險因素采取控制措施，看是否能達到控制發病率的預期結果，即通過實驗流行病學對暴發的病因和危險因素做進一步的證明。只有充分掌握各種方法，并靈活運用，醫院感染的發病率才會得到大幅度的降低。內蒙古國際蒙醫醫院還是一所比較年輕的醫院，但隨著工作的不斷深入，以及人員素質的不斷提高，流行病學相關的各種方法將逐步突顯出其在醫院感染管理工作中的重要性，相信國際蒙醫院在不斷的提高軟實力后，也能將流行病學方法應用到醫院臨床、管理等各個方面。

[1]李立明，葉冬青，詹思延，等．流行病學[M]．北京：人民衛生出版社，2010．

[2] 中華人民共和國衛生部．醫院感染診斷標準(試行)[J]．現代實用醫學，2003，15(7)：460-465．

[3] 陳清，吳嫻波，云雪霞，等．醫院感染的流行病學進展[J]．新醫學，2006，37(7)：430-433．

[4] 任南，文細毛，龔瑞娥，等．實用醫院感染監測方法與技術[M]．長沙：湖南科學技術出版社，2007．

[5] 任玲，周宏，鄭雯，等．醫院感染目標性監測與全面綜合性監測方法的對比研究[J]．中華醫院感染學雜志，2006，16(9)：995-997．

[6] 張燕萍，丁曉萍．神經內科醫院感染兩種監測方法及干預措施的效果評價[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(19)：3104-3106．

[7] Bénet T，Vanhems P．Correlation of nosocomial bloodstream infection incidences：an ecological study [J]．J Hosp Infect，2009，73(3)：217-220．

[8]Gbaguidi-Haore H，Legast S，Thouverez M，et al．Ecological study of the effectiveness of isolation precautions in the management of hospitalized patients colonized or infected with Acinetobacter baumanni[J]．Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29(12)：1118-23．

[9]Payman Salamati,Ali Akbar Rahbarimanesh,Masood Yunesian,Mohsen Naseri.??Neonatal nosocomial infections in Bahrami Children Hospital[J]. The Indian Journal of Pediatrics . 2006 (3)

[10]晁靈善． 機械通氣患者下呼吸道鮑曼不動桿菌定植與感染診斷方法的探索與 XDR 鮑曼不動桿菌的體外聯合藥敏試驗 [D]． 石家 莊：河北醫科大學，2012．

[11]Charles-Edouard Luyt,Jean Chastre,Jean-Yves Fagon.??Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia[J]. Intensive Care Medicine . 2004 (5)．

[12]I. C. Gyssens,Preventing postoperative infections[J].Drugs, 1999, 57(2): 175-185.

2016年8月15日收稿

R291.2

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1006-6810(2017)03-0072-03