頜骨骨髓炎

頜骨骨髓炎

李吉東 隋健夫 劉兵

(中國人民解放軍202醫(yī)院，沈陽 110003)

文章介紹頜骨骨髓炎的相關(guān)診療。

骨髓炎；頜骨；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

1 定義

由細(xì)菌感染及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生炎癥的病變，稱為頜骨骨髓炎。其含義不僅局限于骨髓腔內(nèi)的炎癥，還包括骨膜，骨密質(zhì)和骨髓及骨髓腔內(nèi)的血管，神經(jīng)等整個骨組織成分發(fā)生的炎癥過程。其可分為化膿性骨髓炎及特異性頜骨骨髓炎，此外，還有物理或化學(xué)因素引起的頜骨骨壞死而繼發(fā)感染的骨髓炎。臨床上以牙源性感染引起的化膿性骨髓炎最為多見，而由結(jié)核或梅毒等引起的特異性骨髓炎較少。近年來，隨著放射治療的廣泛應(yīng)用，致使放射性頜骨壞死伴發(fā)的骨髓炎有增多的趨勢。

2 病因

化膿性骨髓炎的病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，以及肺炎雙球菌，大腸桿菌及變形桿菌等。感染途徑主要有牙源性，損傷性及血源性。牙源性占頜骨骨髓炎的90%，一般由急性根尖周炎、牙周炎、智齒冠周炎等擴(kuò)散引起。因外傷所致的開放性頜骨粉碎性骨折或火器傷伴異物殘留均有利于細(xì)菌侵入頜骨內(nèi)，引起損傷性骨髓炎。血源性多見于兒童，系由頜面部或全身其他部位化膿性病變或菌血癥擴(kuò)散至頜骨發(fā)生的骨髓炎。

3 臨床表現(xiàn)

頜骨骨髓炎的臨床發(fā)展過程可分為急性期和慢性期兩個階段。急性期的特點(diǎn)是發(fā)病急劇，全身癥狀明顯。局部病源牙先感疼痛，迅速延及鄰牙，導(dǎo)致整個患側(cè)疼痛并放散至顳部。面部相應(yīng)部位腫脹，牙齦及前庭溝紅腫，患區(qū)多個牙齒松動。可伴有牙伸長感，常有膿液自牙周溢出。因咀嚼肌受侵、常出現(xiàn)不同程度的張口受限。下牙槽神經(jīng)受累時，可有患側(cè)下唇麻木。上頜骨骨髓炎多見于新生兒、嬰兒，感染來源常為血源性。其局部表現(xiàn)為眶下部明顯紅腫，并常延至眼周致眼瞼腫脹。后期可在內(nèi)眥、鼻腔及口腔穿破溢膿。急性期若未能徹底治療，可轉(zhuǎn)為慢性。常見的原因是單純采用藥物保守治療，膿液自行穿破，引流不暢。慢性期期間，急性癥狀消退，全身癥狀已不明顯，疼痛顯著減輕。局部纖維組織增生、腫脹、發(fā)硬。瘺管經(jīng)常溢膿，甚至排出小塊死骨。病變區(qū)多個牙松動，齦袋溢膿。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或引流不暢時，可急性發(fā)作。

4 診斷

根據(jù)病史、病因及臨床表現(xiàn)，并通過X線檢查等，一般不難診斷，急性期的主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯，除病源牙出現(xiàn)叩痛、松動、牙槽溢膿，患側(cè)下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據(jù)。當(dāng)上頜骨骨髓炎波及上頜竇，可有上頜竇炎的癥狀，有時從患者鼻腔內(nèi)溢膿。慢性期的主要診斷依據(jù)是瘺道形成和溢膿，死骨形成后由瘺道排出小片死骨，用探針可觸知骨面粗糙。X線檢查通常在急性期看不到骨質(zhì)破壞，一般在發(fā)病后2～4周進(jìn)入慢性期，頜骨已有明顯破壞后才具有診斷價值。慢性期的X線診斷在上頜骨應(yīng)注意與上頜竇癌，在下頜骨應(yīng)與中心性癌相鑒別，骨質(zhì)增生型的邊緣性骨髓炎應(yīng)與骨肉瘤及骨化性纖維瘤等相鑒別，必要時應(yīng)做活體組織檢查。

5 治療

急性期應(yīng)采取積極有效的治療，以控制感染的發(fā)展，其治療原則與一般急性炎癥相同，應(yīng)首先注意全身支持及藥物治療，處置上以局部切開引流或拔除松動牙為主。彌散型患者表現(xiàn)衰竭、全身中毒嚴(yán)重、貧血者，除一般支持療法外。還應(yīng)小量多次輸血．增強(qiáng)其全身抵抗力。慢性期必須行死骨刮除術(shù)才能痊愈，同時應(yīng)拔除病灶牙。

6 新生兒頜骨骨髓炎

新生兒頜骨骨髓炎多見于新生兒及＜3歲的幼兒，感多來為血源性、但亦可引牙齦損傷或哺乳引起，淚囊炎或鼻淚管炎有時也可伴發(fā)上頜骨骨髓炎。臨床癥狀包括高熱畏寒，體溫可＞40℃，患兒不欲飲食，煩躁哭鬧，夜臥不安，嚴(yán)重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥。查體時可見患側(cè)鼻腔黏膜腫脹，有黏膿性或膿性分泌物，間或有血性分泌物，患兒一側(cè)面頰部、硬腭或牙槽處紅腫，伴有眼瞼腫脹、結(jié)膜水腫，或有眼球突出、移位、眼肌麻痹等。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及局部檢查可做出診斷，而X線檢查幫助不大，治療上早期診斷和早期治療極為重要。其金黃色葡萄球菌感染多見，應(yīng)首選青霉素類和頭孢菌素類抗生素。局部可用熱敷、理療，保持鼻腔和口腔清潔，同時維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充大量多種維生素和加強(qiáng)營養(yǎng)。瘺管經(jīng)久不愈應(yīng)考慮有死骨形成，X線檢查有助于診斷。明確有死骨形成者應(yīng)行手術(shù)摘除死骨。

7 放射性頜骨壞死(骨髓炎)

頭頸部惡性腫瘤應(yīng)用放射治療已日趨普及，由放射線引起的放射性骨壞死及其繼發(fā)的放射性骨髓炎也有增多的趨勢，在放療中很少引起骨壞死，該病發(fā)病率較低。但經(jīng)過輻射之后的骨質(zhì)再生能力低下，易受感染，若出現(xiàn)牙源性感染、拔牙手術(shù)或遭遇頜骨創(chuàng)傷，就可能誘發(fā)放射性骨髓炎，臨床表現(xiàn)主要為疼痛、紅腫、溢膿、創(chuàng)口不愈、死骨暴露。當(dāng)發(fā)病初期時病變部位呈持續(xù)性針刺樣劇痛，由于放療引起黏膜或皮膚破潰，致牙槽突或頜骨骨面外露，其呈灰白或黑褐色，繼發(fā)感染后在露出骨面部位長期溢膿，經(jīng)久不愈。病變發(fā)生于下頜支時，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。很多患者病情遷延不愈，影響進(jìn)食、言語，治療困難。急性感染期應(yīng)，通過藥敏試驗明確敏感藥物后用抗菌藥物控制感染。若疼痛劇烈時可給予鎮(zhèn)痛劑。局部通過低濃度過氧化氫溶液沖洗控制感染。當(dāng)保守效果不佳時，可考慮采用手術(shù)治療。因死骨不易分離，需在正常健康骨質(zhì)范圍內(nèi)實(shí)行死骨切除術(shù)。同時積極加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時輸血治療。還可采用高壓氧治療。

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1672-7185(2017)02-0012-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.02.007

2016-04-11)