藥理學及臨床藥學知識

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫學院

藥理學及臨床藥學知識

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫學院

文章對基層醫療衛生人員必須掌握的藥理學及臨床藥學知識進行介紹。

藥理學；臨床藥學；知識；“三基”訓練

藥理學是研究藥物與機體相互作用及其規律和作用機制的一門學科。藥理學的任務是闡明藥物作用機制，改善藥物質量，提高藥物療效。臨床藥學是以臨床患者為研究和服務對象的應用科學，其任務是將藥理學基本理論轉化為臨床用藥技術，即將藥理效應轉化為實際療效，是研究藥物防病治療的合理性與有效性的藥學學科，其內容主要包括指導臨床合理用藥，保證臨床安全用藥，以及藥物的儲存、保管等。此外，臨床藥學還包括醫學信息與咨詢服務、藥物實用監測等內容。

醫院藥劑工作是醫療工作的重要組成部分，是提高醫療質量、保證患者用藥安全的重要環節。醫師、護士和醫院的藥劑工作人員均應掌握一定的藥理學和臨床藥學基本知識以及藥物管理知識，以保證患者用藥安全、有效、合理，防止濫用和浪費。醫院藥劑部門不僅應負責藥品采購、供應保管、處方調配、制劑制備及消耗統計等工作，還應嚴格遵守《藥品管理法》，建立健全質量檢驗制度，堅決廢棄質量不合格的藥品。

近20年來，我國醫院的藥劑工作得到了很大的發展，藥劑管理開始由經驗管理逐步轉向科學管理，質量管理正朝著標準化、規范化方面完善。

1 藥物半衰期定義

藥物半衰期指血漿藥物濃度下降一半所需要的時間，用t1/2表示。不少藥物根據血漿半衰期確定給藥次數，如磺胺甲惡唑和磺胺異惡唑的血漿半衰期分別為10～12 h和5～7 h，故前者給藥2次/d，后者給藥4次/d。

2 生物利用度定義

藥物的生物利用度是指藥物經過肝臟首關消除過程后進人體循環內藥物的百分率，用F表示。F=進入體循環藥物總量/給藥量×100%

根據該定義可知，口服難吸收的藥物及首過消除強的藥物生物利用度均低。例如不同廠家生產的地高辛的生物利用度有差異，這是由于制備過程中藥物顆粒大小不同，吸收率也就有所差異。

3 藥物不良反應的表現形式

3.1 副反應是指藥物固有的、在治療劑量下出現與治療無關的作用，多為可以恢復的功能性變化。如阿托品解除胃腸平滑肌痙攣時，其抑制腺體分泌作用可表現口干的副反應。副反應常可設法糾正或消除。例如用氫氯噻嗪利尿時，由于具有排鉀作用，長期用藥可致低鉀血癥的副反應，同時服用氯化鉀即可糾正之。

3.2 毒性反應是指用藥劑量過大或藥物在體內蓄積過多時發生的危害性反應。毒性反應可立即發生，也可長期蓄積后逐漸產生。前者稱為急性毒性，后者稱為慢性毒性。此外，還有些藥物具有致畸胎、致癌、致突變等特殊形式的藥物毒性。

3.3 后遺效應是指停藥后，血漿藥物濃度降至閾濃度以下時所殘存的藥理效應。后遺效應可能非常短暫，如服用巴比妥類催眠藥后次晨仍可出現嗜睡、乏力等宿醉現象；后遺效應也可能比較持久，如鏈霉素停藥后造成的神經性耳聾便是永久性的后遺效應。

3.4 停藥反應是指突然停藥后原有疾病加劇的反應。

3.5 變態反應亦稱過敏反應，癥狀有皮疹、發熱、造血系統抑制、肝腎功能損害、休克等。

3.6 特異質反應為先天遺傳異常所致的反應，有的患者對某些藥物反應特別敏感，如缺乏G-6-PD的患者極容易發生溶血、發紺。

4 藥物反應的個體差異

個體間對藥物的反應存在差異，該反應差異表現在量和質兩方面。量的差異包括高敏性和耐受性，前者指低于常用量就能發揮通常的效應甚至中毒，后者指高于常用量才能發揮通常的效應。因而，對于量反應差異的患者，要考慮采用“劑量個體化”。過敏反應則是對藥物反應質的差異。

5 習慣性和成癮性的定義及易導致成癮性的藥物

5.1 習慣性指反復應用某藥或某些嗜好一旦停止后會感到不適。例如停止吸煙、飲酒，并不會出現嚴重的病理狀態。

5.2 成癮性由于長期、反復使用某些藥物后，患者對應用這類藥物產生一種舒適感(欣快癥)，機體對這類藥物產生了生理性的或精神性的依賴和需求，因而有繼續要求使用的欲望。一旦停藥，可出現一系列的病理狀態(戒斷癥狀)，如疲倦、乏力、惡心、嘔吐、流涎、出汗、失眠、震顫、激動等，患者可由于難以忍受這些戒斷癥狀而不能自控，甚至不擇手段地以圖獲取相應藥物，乃至發生意志消沉、人格喪失及異常行為等。

能夠引起成癮性的藥物主要有麻醉性鎮痛藥類，如嗎啡、美沙酮和可待因等；催眠藥類，如巴比妥類及水合氯醛等。此外還有苯丙胺、可卡因及印度大麻等。成癮性最強及對人體危害性最大的藥物是麻醉性鎮痛藥，如鴉片、嗎啡和海洛因等。

6 試述藥物的劑量、閾劑量、治療量、極量、中毒量、致死量及治療指數的含義

6.1 劑量一般成人應用藥物能產生治療作用的一次平均用量。

6.2 閾劑量應用藥物能引起藥理效應的最小劑量。

6.3 治療量指藥物的常用量，是臨床常用的有效劑量范圍。一般為介于最小有效量和極量之間的量。

6.4 極量指治療量的最大限度，即安全用藥的極限，超過極量就有可能發生中毒。

6.5 中毒量超過極量，產生中毒癥狀的劑量。

6.6 致死量超過中毒量，導致死亡的劑量。

7 巴比妥類鎮靜催眠藥的特點

其效應隨劑量的增加而改變，小劑量鎮靜，中劑量催眠、抗驚厥，大劑量產生麻醉，中毒劑量可麻痹呼吸中樞而致死。

巴比妥類根據其起效快慢和維持長短可分為4類。①長效類：巴比妥、苯巴比妥。②中效類：戊巴比妥、異戊巴比妥。③短效類：司可巴比妥。④超短效類：硫噴妥鈉。

巴比妥類藥物可誘導肝藥酶，當與糖皮質激素、雌激素、多西環素、強心苷類及苯妥英鈉合用時，使這些藥物肝代謝增加，作用減弱。

長期用巴比妥類藥物可產生耐受性和依賴性。耐受性是因為有“自身誘導”作用，使肝藥酶活性增加，代謝自身加速，血藥濃度降低所致。依賴性是因為巴比妥類藥物久用可產生習慣性與成癮性，突然停藥可出現不適或戒斷癥狀。

8 各型癲癇的合理用藥

抗癲癇藥的合理選藥應根據癲癇發作類型決定。①大發作或部分性發作：首選苯妥英鈉或卡馬西平。如不能控制，可加用苯巴比妥。②失神性小發作：首選乙琥胺，亦可選用氯硝西泮或丙戊酸鈉。③精神運動性發作：可選用卡馬西平、苯妥英鈉和丙戊酸鈉。④治療癲癇持續狀態：首選地西泮、勞拉西泮或戊巴比妥鈉靜脈注射。

9 抗膽堿藥和擬多巴胺類藥治療帕金森病的機制

帕金森病主要是由于黑質中多巴胺能神經元變性，多巴胺合成減少，從而對紋狀體的抑制解除，使紋狀體產生大量乙酰膽堿，導致肌張力增高和靜止性震顫等一系列癥狀。擬多巴胺類藥左旋多巴(L-doPa)能進入腦組織中經多巴脫羧酶作用轉變為多巴胺，故可抑制紋狀體產生大量乙酰膽堿，使癥狀消失。中樞性抗膽堿藥(如苯海索、東莨菪堿)能阻斷中樞蒼白球的膽堿受體，減弱黑質-紋狀體通路中乙酰膽堿的作用，故亦能治療帕金森病。

10 嗎啡能治療心源性哮喘而不能治療支氣管哮喘的原因

心源性哮喘時，注射嗎啡可解除患者的氣促與窒息感，并可促進肺水腫液的吸收。其機制為：①舒張外周血管，降低外周血管阻力，從而降低心臟的前后負荷。嗎啡亦降低肺動靜脈壓，有利于肺水腫的消除。②嗎啡的中樞鎮靜作用可消除患者的恐懼、瀕危感與憂郁情緒。③可降低呼吸中樞對肺部傳入刺激與二氧化碳的敏感性，因而減弱了反射性的呼吸興奮作用。

支氣管哮喘的患者則禁用嗎啡，這是由于嗎啡可抑制呼吸中樞與咳嗽反射，并促組胺釋放，使支氣管收縮而加重哮喘與呼吸衰竭。

11 臨床上常用哌替啶而少用嗎啡的原因

哌替啶是人工合成的鎮痛藥，鎮痛作用相當于嗎啡的1/10～1/8。哌替啶與嗎啡均屬于成癮性鎮痛藥，但哌替啶成癮性較嗎啡小，戒斷癥狀較嗎啡輕，且一般不出現嗎啡所引起的腹脹、便秘和尿潴留等不良反應。所以，本品已成為臨床上常用的嗎啡代用品。

除了農民自身傳統的思想認識之外，政策宣傳的程度也能改變農戶的參保意識。在鄉鎮的保險公司由于基礎建設而疏于宣傳，農戶對于保險的了解僅限于表面。所以在農戶本身不了解某一險種而購買保險，在發生災害后，因心理預期的索賠金額和實際給付的金額有差距，會對保險產生錯誤的認知和誤解。

12 試述阿司匹林的基本作用

12.1 解熱作用其作用部位在丘腦下部的體溫調節中樞，通過抑制前列腺素（PGs）合成而發揮解熱作用，用藥后能使發熱患者體溫下降至正常，而對正常體溫無影響。

12.2 鎮痛作用其鎮痛作用部位主要在外周，能減弱炎癥時所產生的活性物質PGs對末梢化學感受器的刺激，也與抗知覺作用有關，故對各種慢性鈍痛如頭痛、牙痛、神經痛、肌痛、關節痛及痛經等有良好的鎮痛效果。

12.3 抗炎、抗風濕作用阿司匹林對風濕性及類風濕關節炎有肯定療效，但無病因治療作用。

12.4 抗血栓形成阿司匹林有抗血小板聚集及抗血栓形成作用。大劑量阿司匹林可以抑制凝血酶原的形成，引起出血傾向，故一般用小量。小量長期使用亦有導致出血傾向之虞。

13 試述阿托品的基本藥理作用和臨床用途

阿托品為M膽堿受體阻滯劑，具有廣泛的藥理作用和用途。①解除平滑肌痙攣，緩解內臟絞痛。②眼科應用：阿托品能阻斷虹膜括約肌和睫狀肌上的M受體，導致擴瞳和調節麻痹，可用于擴瞳和治療虹膜睫狀體炎及驗光配鏡。③抑制腺體分泌：常用于全身麻醉前給藥，以減少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道和吸入性肺炎的發生。亦可用于嚴重盜汗和流涎癥。④增快心率，加速房室傳導：阿托品能阻斷迷走神經對心臟的抑制，故臨床常用阿托品治療緩慢型心律失常如竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。⑤解除小血管痙攣，改善微循環：阿托品的這種作用與抗M膽堿受體作用無關。大劑量阿托品用于治療感染中毒性休克。⑥解救有機磷酸酯類中毒的首選藥。

14 過敏性休克應首選腎上腺素的原因

腎上腺素具有直接興奮α和β腎上腺素受體作用。興奮心臟的β1受體，使心肌收縮力加強，心率加快，傳導加速，心排血量增加；興奮血管α受體，使血管收縮，外周阻力增高，血壓升高；亦使支氣管黏膜血管收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫，減少支氣管分泌；興奮β2受體能使支氣管平滑肌松弛，并能抑制肥大細胞釋放過敏性物質如組胺和慢反應物質等。腎上腺素的上述作用，恰好能解除過敏性休克、低血壓、支氣管痙攣的癥狀，故是過敏性休克的首選藥物。

15 常用的β受體阻滯劑

β受體阻滯劑很多，臨床有幾十種，較常用的有如下幾類。

15.1 非選擇性β受體阻滯劑即β1、β2受體阻滯

劑。代表性藥物有普萘洛爾、噻嗎洛爾、吲哚洛爾及納多洛爾等。

15.2 選擇性β1受體阻滯劑代表性藥物有阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾及醋丁洛爾等。

15.3α、β受體阻滯劑拉貝洛爾(柳胺芐心定)。

16 β受體阻滯劑所治療心血管系統疾病的范圍

16.1 心律失常β受體阻滯劑能使心肌的自律性降低，傳導減慢，故能降低心肌自律性和消除折返，對多種原因所致的過速型心律失常有效，如竇性心動過速、陣發性室上性或室性心動過速、洋地黃中毒及麻醉藥引起的心律失常等。

16.2 心絞痛β受體阻滯劑使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量減少，從而降低心肌耗氧以抗心絞痛。與硝酸甘油合用可互相取長補短，降低耗氧量，提高療效。

16.3 高血壓β受體阻滯劑的降壓作用是阻斷不同部位的β受體的綜合結果。阻斷心臟的β1受體，使心收縮力減弱，心率減慢和心排血量減少；阻斷腎臟內的β受體，可減少腎素分泌，降低血管緊張素Ⅱ濃度，亦使血壓下降；阻斷腎上腺素能神經突觸前膜的β1受體，減少神經末梢去甲腎上腺素的釋放；阻斷中樞的β1受體，使興奮性神經元的活動減弱，從而抑制外周交感神經的功能。該類藥物降壓作用中等。

16.4 充血性心力衰竭β受體阻滯劑通過上調β受體密度、抑制腎素分泌、抗交感神經作用及降低心肌耗氧量而治療心力衰竭。

16.5 其他甲亢及甲亢危象，偏頭痛，肝硬化的上消化道出血等。

17 快速型心律失常治療藥物的選擇

應根據快速型心律失常的類別，病情的緊迫性，以及患者的心功能狀態等選用藥物。

17.1 竇性心動過速首選β受體阻滯劑(如普萘洛爾等)，也可選用維拉帕米。

17.2 心房顫動或撲動首選強心苷，轉律用奎尼丁，預防復發可加用或單用胺碘酮。控制心室頻率用強心苷，亦可加用維拉帕米或普萘洛爾。

17.3 房性期前收縮首選普萘洛爾、維拉帕米、胺碘酮，次選奎尼丁、普魯卡因胺。

17.4 陣發性室上性心動過速可用維拉帕米、普萘洛爾、胺碘酮、奎尼丁、腺苷、普魯卡因胺。

17.5 室性期前收縮首選普魯卡因胺、美西律、胺碘酮。急性心肌梗死時宜用利多卡因、艾司洛爾。強心苷中毒者用苯妥英鈉、妥卡尼。

17.6 陣發性室性心動過速選用利多卡因、普魯卡因胺、美西律。

17.7 心室纖顫選用利多卡因、普魯卡因胺(可心腔內注射)。

18 試述強心苷的主要臨床用途

強心苷主要用于治療心功能不全和某些心律失常。

18.1 慢性心功能不全多種疾患如高血壓、心瓣膜病、心肌缺血、先天性心臟病、各種心肌炎、嚴重貧血等均可引起慢性心功能不全。強心苷能有效地改善動脈系統缺血和靜脈系統淤血癥狀，以及慢性心功能不全的各種復雜癥狀，但強心苷對各種原因引起的心功能不全的療效有所差異。

18.2 某些心律失常

18.2.1 心房顫動 強心苷為首選藥。它有減慢房室結區和房室束傳導的作用，使來自心房過多的沖動不能傳導到心室，使心室頻率降低。

18.2.2 心房撲動 強心苷是治療心房撲動最常用的藥物。它能縮短心房不應期，因而引起更多折返，使心房撲動轉為心房顫動，繼而通過減慢傳導降低心室率。

18.2.3 陣發性室上性心動過速 強心苷通過反射性興奮迷走作用而達到療效。

19 試述硝酸酯類及亞硝酸酯類藥物防治心絞痛的主要作用機制

19.1 降低心肌耗氧量硝酸酯和亞硝酸酯類藥物，對阻力血管和容量血管都有擴張作用。用藥后的綜合結果是減輕了心臟的前、后負荷，心肌耗氧量明顯降低，有利于消除心絞痛。

19.2 使冠脈血流量重新分配①硝酸酯和亞硝酸酯類能增加心內膜下供血。心絞痛發作時左室舒張末壓增加，故心內膜下區域缺血最為嚴重。硝酸甘油等能降低左室舒張末壓，又能舒張較大的心外膜血管，就使血液易從心外膜區域向心內膜下缺血區流動。②該類藥物能明顯舒張較大的心外膜血管及側支血管，而對阻力血管的舒張作用微弱。當冠狀動脈痙攣或狹窄時，缺血區的阻力血管卻因缺氧而處于舒張狀態。這樣，在硝酸甘油等作用下，非缺血區阻力比缺血區為大，這就迫使血流從輸送血管經側支血管而流向缺血區，改善缺血區的血流供應。

20 試述卡托普利的降壓機制

①抑制整體循環血管緊張素轉化酶，減少血管緊張素Ⅱ的形成，減弱其血管收縮作用。②抑制局部血管緊張素轉化酶，降低血管壁中的血管緊張素Ⅱ或作用于中樞神經系統而降壓。③血管緊張素轉化酶(即激肽酶Ⅱ)抑制后，緩激肽分解減少，加強其血管舒張作用。

21 抗高血壓藥根據作用部位不同的分類

21.1 作用于中樞神經系統藥如可樂定、甲基多巴。

21.2 神經節阻斷藥如卡拉明。

21.3 影響腎上腺素能神經遞質藥如利血平、胍乙啶。

21.4 腎上腺素受體阻斷藥①α受體阻斷藥如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。②β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、比索洛爾。

21.5 周圍血管擴張藥如肼屈嗪、地巴唑、米諾地爾、硝普鈉。

21.6 腎素—血管緊張素系統抑制藥如卡托普利(巰甲丙脯酸)、依拉普利、貝那普利。

21.7 血管緊張素Ⅱ受體(AT)拮抗藥如氯沙坦、纈沙坦。

21.8 利尿降壓藥雙氫克尿噻、托拉塞米。

21.9 Ca2+阻斷藥如維拉帕米(異搏定)、硝苯地平、尼群地平、尼卡地平。

(摘自：湖南科學技術出版社《醫學臨床“三基”訓練·一級醫院全科醫學分冊》)

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10.3969/j.issn.1672-7185.2017.02.011

2017-01-04)