升清降濁法治療胸痹心痛的理論探析*

王瑩威 奚玉鑫 劉璐菲 張 瑤 魏明慧

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱150001）

升清降濁法治療胸痹心痛的理論探析*

王瑩威1△奚玉鑫2劉璐菲2張 瑤2魏明慧3

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱150001）

胸痹的病理產物為寒凝、氣滯、痰飲、瘀血，調理脾胃使清陽升、濁陰降達到全身臟腑氣機和順，充養后天陽氣，運化水濕，痰飲得化，瘀血得消，從而使標本兼顧，對胸痹心痛的緩解以及胸痹患者的預后起到積極的作用。

升清降濁法 胸痹心痛 基礎理論

胸痹是指以胸部悶痛，喘息不得臥，甚則胸痛徹背為主要表現的一種疾病，輕者感覺胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心[1]。仲景將其病機概括為“陽微陰弦”。而升清降濁法本為調理脾胃清陽不升、濁陰不降的方法，用于治療脾虛氣陷，清濁不分所致的食少納呆，脘腹脹滿，臟器下垂，大便稀溏。然中醫有異病同治之理，由于脾胃的所處位置的樞紐作用，與心的臟腑經絡及病理生理聯系，使得此法對胸痹的治療具有重要的意義。胸痹的病機現多以陽微陰弦為基礎，發展到痰濁、瘀血、虛、毒等[2]，王永剛等則從“虛、郁、瘀、痰、毒”諸方面認識胸痹的病機，而中藥的治療也多為活血化瘀法、散寒化瘀、溫陽活血或兼理氣化痰之法以及益氣活血解毒法等[3-5]。然而近年來隨著對中焦脾胃作用認識的加深，一些醫家通過調理中焦脾胃治療胸痹心痛取得良好療效[6-8]，而早在明清時期的《馮氏錦囊秘錄》中就有記載：“因于怵惕思慮，傷神涸血，于是清陽不升，濁陰不降，以致食飲風冷熱悸蟲痊之九種，乘虛侵凌也”，認識到清陽不升、濁陰不降亦是胸痹心痛的重要病機[9]。

1 清濁病機

《素問·陰陽應象大論篇》中有云“故清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五藏；清陽實四支，濁陰歸六府”。引文闡述了“清陽”“濁陰”不僅是自然產物也是人體正常的生理物質，有著正常的升降現象，又有“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹。此陰陽反作，病之逆從也”。若“清陽”不升、“濁陰”不降則脾胃運化失常；而脾升清胃降濁，脾胃為后天之本，氣血化生之源，居中央灌四旁，即如《素問·經脈別論》所云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，“脾為胃行其津液”也是脾主升清的生理表現，脾的升清功能正常才能將人體中的營養精微物質輸布全身，化生氣血滋養全身各個臟腑組織，所謂“脾以升為健”即是此意。有升必有降，升清和降濁是陰陽相互對立的兩個方面，脾胃相互表里，脾主升清，胃主和降，胃氣不降則會導致脾胃升降失調，不僅胃的功能受損，脾的升清也會受累，從而導致氣機阻滯，先天陽氣得不到后天充養，水谷精微不能布散，人體不能得以滋養，聚濕成痰，濁陰上犯，久而成瘀，心脈痹阻發為胸痹。“升清”和“降濁”主要依賴氣機升降，心主血脈，《金匱要略·胸痹心痛短氣病》云“胸痹，心中痞氣，氣結在胸……枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。氣滯是胸痹發生的重要病理產物[10]；氣為血帥，血液的運行離不開氣的推動作用，氣機阻滯，升降失常，則水谷之氣上行與呼吸之氣形成宗氣受到阻礙。《素問·平人氣象論》曰“胃之大絡名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也”，說明脾能化氣上冠心脈，以助心化生血液[11]，同時又能推動血液運行，中焦為人體氣機的樞紐，能使清陽之氣上升滋養心肺，使濁陰下達肝腎，若清濁升降失常則心脈不得清陽之氣、濁氣不能下行，心脈不能通利導致心脈閉阻。

此外，《靈樞·經脈》中有云“足太陰之脈，起于中焦……其支者，復從胃，別上膈，注心中”。從經絡方面說明了脾胃和心的關系密切。心五行屬火，脾屬土，脾和心為母子關系，母病及子，子病及母，這種病理上的相互傳變亦說明心、脾兩臟的密切關系。脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾氣散精，上輸于肺，灌注心脈，營養全身，還能充養先天腎之精氣，正如《醫宗必讀·脾胃后天本論》中所論述“脾何以為后天之本？蓋嬰兒既生，一日不食則饑，七日不食則腸胃涸絕而死……胃氣一敗，百藥難施……谷入于胃，灑陳于六腑而氣生，和調于五臟而血生，而火資之為生者也。故曰：后天之本在脾”。《脾胃論·脾胃盛衰論》曰“百病皆由脾胃衰而生也”。脾不升清，胃不降濁，脾胃功能失調，后天氣血乏源，脾不能充養腎精，必定導致腎的陽氣不足，從而影響一身之陽氣，胸中陽氣定會不足；精微物質不能布散而停居中焦，產生濕濁，濕聚成痰，亦能阻礙胸中陽氣，如此胸陽不振，加之升降氣機逆亂，濁陰之邪上干于心，久而氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結，形成氣滯、痰飲、血瘀病理產物痹阻于脈道，則會出現心悸、胸悶痛等癥狀，發為胸痹之病。同時腎陽不能得脾的后天充養，陽虛生內寒，導致下焦的陰寒內盛，再有胸陽不振，本虛標實，亦合仲景對胸痹病機提出的“陽微陰弦”的理論。

2 升清降濁法的應用

清陽不升、濁陰不降宜用升清降濁之法，此法能使清陽之氣上升滋養心肺，使濁陰下達肝腎，不僅能梳理脾胃氣機，使脾胃升降功能恢復正常，而且能使心之氣血化而有源，血液運行有力，一身陽氣得到后天的充養，從而恢復生理機能，運水濕，化痰濁，消瘀血，脈道通利則胸痹之癥自除。

升清降濁的方劑有很多，如升降散、半夏瀉心湯、升陷湯等。升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，取僵蠶、蟬蛻至輕之性可升清陽之氣，姜黃、大黃通行泄濁同時兼有活血化瘀之效。諸藥合用，可使清陽升、濁陰降，通里達表，如此心脈利、氣血行則胸痹之證自除。升降散尤宜實證者，若合血府逐瘀湯之類則有事半功倍之效。半夏瀉心湯可復脾胃升降，調和陰陽，辛苦并進，能順升降，補瀉兼施，扶正祛邪，對于胸痹兼有痞滿癥狀的患者有良好療效。升餡湯中用生黃芪補益中氣，合柴胡、升麻升舉陽氣，知母可制黃芪之溫熱之性，桔梗可載藥上行。張錫純在《醫學衷中參西錄》中提到：中氣虛極加人參，中氣大陷可加升麻用量；但若在升陷湯的基礎上加用澤瀉、白術之類瀉濁、白術等健脾之藥，則使陽氣升提、濁邪由下排出，振奮陽氣，泄濁陰之邪，從而達到升清降濁的目的，使胸中陽氣復，胸中陽氣不受濁邪之擾，脈道通利，血運有力，宜于虛證較重者。此外，根據患者的病情不同，酌情加減。偏虛者，清陽不升，應多用健脾升陽之品，濁邪較重應根據濁邪性質的不同分別施治。若瘀血較重可加當歸、川芎、桃仁、紅花之類，偏于氣滯可加用香附、枳殼、陳皮等，痰濁重可予瓜蔞、竹茹、法半夏、膽南星等，寒凝可加細辛、烏頭、高良姜之類，虛者亦可根據氣陰、陰虛、陽虛的不同程度分別使用生脈散、生地黃、炙甘草、柏子仁、玄參、五味子、人參、黃芪、白術、附子、肉桂等加減。

3 現代藥理研究

現代藥理的研究對中藥作用機理的明確有重要的貢獻，為臨床應用相關中藥提供了可靠依據。不僅柴胡、升麻之類可升清陽，黃芪、人參等補益健脾之藥通過補益中氣亦能生發體內清陽之氣，李東垣在 《脾胃論》中提出了 “心之脾胃病”“肺之脾胃病”“肝之脾胃病”“腎之脾胃病”之說，同時重視運用補益健脾藥物升提陽氣[12]。研究證實，健脾藥改善脂質代謝，保護動脈血管內膜，對防止動脈粥樣硬化有積極作用[13]，黃芪可改善心功能、保護心肌[14]；升陽藥如升麻能抗血小板聚集、降壓、降心率[15]，降濁的中藥如澤瀉有改善脂代謝、改善心肌缺血狀態的作用[16]。

4 結 語

胸痹的病位在心，本虛標實，其病理產物為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀，脾胃之中焦與心從生理、病理上的關系都非常密切，運用升清降濁法治療胸痹心痛病可調理脾胃后天之本，振奮胸中陽氣，調理全身氣機，恢復中焦脾胃的樞紐功能，運化水濕，痰濁、血瘀自能消除。無論從傳統醫學還是現代醫學的角度，升清降濁法來治療胸痹心痛都是可行的，此法對胸痹不僅能夠起到治療作用，而且能調整胸痹患者的整體身體機能，對其預后也有著重要的積極作用。

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：135.

[2]盧紅蓉，杜松.冠心病病因病機理論研究概述[J].環球中醫藥，2015，8（2）：186-189.

[3]王永剛，齊婧，鐘偉，等.冠心病中醫病因病機的認識與探索[J].中醫雜志，2015，65（17）：1449-1452.

[4]李娟，姚淮芳.冠心病心絞痛中醫藥治療進展[J].中醫藥臨床雜志，2015，27（12）：1777-1779.

[5]丁書文，李曉.試論益氣活血解毒是治療冠心病的基本大法[J].中華中醫藥雜志，2012，27（12）：3141-3144.

[6]羅慶盛，杜武勛.氣機升降法在治療胸痹中的運用[J].江西中醫藥，2012，62（10）：9-10.

[7]張貴格.從中焦脾胃論治胸痹心痛的經驗[J].中醫臨床研究，2015，7（27）：58-59.

[8]李寧.從脾胃論治冠心病心絞痛72例[J].甘肅中醫學院學報，2004，21（4）：32-33.

[9]林博，張明雪.胸痹病因病機歷史沿革[J].實用中醫內科雜志，2013，27（14）：7-8.

[10]楊銳，張恒.從“氣機升降”論治冠心病[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（2）：223.

[11]黃斌.關于“脈宗氣”之商榷[J].河南中醫，1986，11（6）：4.

[12]徐海榮，段永強，梁玉杰，等.李東垣從脾胃論治五臟病遣方用藥規律及其臨床意義[J].中醫雜志，2015，65（12）：1011-1014.

[13]陳曉紅，蔡定芳，沈自尹，等.健脾益氣對神經內分泌免疫網絡影響的實驗研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，1996，2（5）：29-32.

[14]陳可冀，付長庚.黃芪在心血管疾病中的臨床應用[J].中國循證心血管醫學雜志，2014，7（5）：509-511.

[15]周亮，楊峻山.186升麻族植物中的三萜皂苷及其藥理作用[J].國外醫藥：植物藥分冊，2005，26（4）：149-156.

[16]陳興娟，尹萌萌，魏建梁，等.澤瀉在心血管疾病治療中的應用[J].長春中醫藥大學學報，2014，30（4）：620-622.

The Basic Theory of Shengqing Jiangzhuo Treatment on Chest Stuffiness and Pains

WANG Yingwei，XI Yuxin.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin 1500402，China.

Pathological products of thoracic obstruction are cold condensate，Qi stagnation，phlegm and fluid retention and blood stasis.Lucid Yang increases，and turbid Yin reduces by regulating spleen and stomach to make Qimove smoothly，nurture acquired Yangqi，transport water wet，remove phlegm and fluid retention，and eliminate blood stasis.Taking care of both tip and root，it has a positive effect on the relief of chest pain and the prognosis of thoracic patients.

Shengqing Jiangzhuo treatment；Chest stuffiness and pains；Basic theory

R256.22

A

1004-745X（2017）10-1742-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.016

黑龍江省自然科學基金資助項目（H201460）；黑龍江中醫藥大學研究生創新科研項目

△通信作者（電子郵箱：1210298962@qq.com）

2017-06-23）