從中醫藥治療登革熱談中醫臨床科研的思想與方法

陳騰飛 劉清泉

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京100000；2.中醫感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京100000）

從中醫藥治療登革熱談中醫臨床科研的思想與方法

陳騰飛1，2劉清泉2△

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京100000；2.中醫感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京100000）

中醫參與登革熱治療研究取得了一定成果，但這些研究成果在中醫界內尚難達成共識，向西醫界及國際醫學界推廣存在一定困難。筆者認為有必要對中醫的臨床科研思路和方法進行一些思考，以探討出更好的科研設計思路。本文以登革熱研究所存在的問題為例，通過4個方面，論述筆者對中醫臨床科研的認識。

中醫 科研思路 登革熱 傳染病

中醫參與登革熱治療至少有30年歷史了，治療中取得了一定經驗，但在中醫界內尚未達成共識，更難以向外推廣。比如關于登革熱的中醫病名就有“疫疹”“暑熱疫”“濕熱疫”“暑濕夾癘”“伏暑”等多種名稱；對于病機演變有的醫家認為符合衛氣營血傳變，有的認為不符合衛氣營血，有的認為符合三焦傳變等；治則治法則更是多種多樣[1]。中醫對于本病也積極進行科研，就科研現狀來看，中醫的臨床觀察還是針對氣血兩燔期的治療[2-3]，而對于衛分和衛氣同病時怎樣阻斷病情進展沒有更多研究，這是有悖于中醫未病先防，既病防變理念的。而且在現代科研環境下，中醫也開始更多地關注微觀指標[4-6]，對于這些微觀指標的研究又不夠系統，最終不能進行中醫學闡釋。由此導致中醫學的科研成果無法服務于中醫臨床。因此，非常有必要對中醫的臨床科研思路進行探討。

1 什么是中醫臨床研究

中醫臨床研究，應是在中醫理論的指導下，研究那些中醫學關注的問題，使研究所得的結果能直接指導中醫臨床，從而提高中醫治療本病的臨床效果，并最終促進中醫理論的發展和完善。

以登革熱為例來說，登革熱屬于中醫外感熱病范疇，對于外感病的辨治，中醫非常關注一些癥狀，比如汗出情況、是否惡寒、是否肢體酸痛、是否口干口渴、舌苔是否厚膩、是否有過誤汗（即中醫視角下不恰當的發汗）、皮疹的有無及皮疹的色澤形態等[7]。在傳統中醫里，這些癥狀的有無直接關系到中醫病名的診斷，并進而影響中醫的治則治法和選方用藥。為了形成對某病的中醫學認識，發現此病的中醫病機演變規律，進而提高中醫辨治的療效，就需要對這些具體的臨床癥狀進行研究。張仲景的《傷寒論》，吳又可的《瘟疫論》，余師愚的《疫疹一得》以及20世紀60年代我國河北及北京對于流行性乙型腦炎的觀察總結都屬于中醫臨床研究范疇，而流腦的研究已經是在固定病種的基礎上用了更加現代化的研究方法[8]。

2 為什么要進行中醫臨床研究

中醫典籍浩如煙海，很多臨床遇到的疾病或多或少總能從古籍中找到一些記載。以登革熱為例，根據其傳染性、發熱、皮疹等特點，余師愚《疫疹一得》具有很大的參考價值。是否有了《疫疹一得》便不再需要對登革熱進行中醫的臨床研究了呢？不是的。原因有以下3點：首先，《疫疹一得》所論述疾病絕非登革熱，由書中所記載癥狀即可判斷，這就決定了本書對于登革熱治療只有間接的參考價值，而無直接的指導意義；其次，古代限于病原學的認識，不能對一些相似疾病進行準確鑒別，所以古代的臨床研究往往是對一類病的混同研究；再次，現在有了實驗室和影像學檢查，解剖學、生理學、病理學和藥理學也有了飛速發展，有很多新的認識和治療用藥是臨床醫生所不能避免的，這些需要補充納入中醫學體系。

這3點不只是適用于登革熱和《疫疹一得》，而是適用于所有的現代才能確診的病和古代即有的經典參考著作。社會的發展使人類對中醫學的發展有了更高的要求，各種疾病的中醫指南制訂不能僅停留在古代文獻、中醫理論推演和中醫學家的臨床經驗上。時代的需求決定了中醫臨床研究的必要性，而且要求研究方法也要與時俱進，比如采用循證醫學方法研究，使中醫指南的制訂得到有力的證據支持。

3 中醫學是否能使用循證醫學方法研究

首先，循證醫學是現代臨床醫療診治決策的一種科學方法學，凡是符合以下幾個方面的即屬于循證醫學，即在一定醫療環境中，醫生對于具體的患者，在問病史、查體、輔助檢查等基礎上，應用自己具有的理論知識和臨床技能，分析并找出患者主要臨床問題，以此問題去檢索評價當前最新的研究成果，取得最佳證據并結合患者的實際情況作出科學適用的診治決策，在患者配合下進行實踐，在實踐過程中或結束后分析與評價效果[9]。

中醫學的各個領域都在嘗試采用循證醫學方法進行研究，一些領域已經取得了可喜的成績，中醫學可以采用循證醫學方法研究已經沒有疑義。此處重點探討怎樣進行可以直接指導中醫臨床的循證醫學研究。

以登革熱的皮疹為例，西醫病理學認為是內皮細胞的破壞導致出血性皮疹，肝臟和腎臟的損害也是同樣病理過程[10]。而且登革熱只是眾多發熱出疹性疾病中的一種，每種疾病出現皮疹的病理機制不盡相同。而皮下出血斑和皮疹在中醫溫病學里，卻有獨特的診斷價值和指導治療的意義，如溫病中見斑疹標志病邪已深入營血，根據斑疹色澤可以判斷熱毒輕重，根據斑疹的形態松浮與緊束可以判斷疾病的預后等，斑疹的治療原則是斑宜清化，疹宜透發[11]。中醫溫病學對皮疹的論述是對其共性而言，并沒有論述不同病中的皮疹是否有不同的中醫學意義。那么，中醫學對皮疹的籠統認識，是否能適用于登革熱呢？

若要解答這個問題，就可以采用循證醫學方法進行研究。登革熱的皮疹有色淡的，有鮮紅的，撫之多不礙手，壓之皆不退色，有發病一二日即出者，也有熱退后出疹的，也有始終不出皮疹者，皮疹可見于上肢也可見于下肢。這些差異按中醫溫病對皮疹的論述，皆代表不同的中醫臨床意義，這些差異在登革熱中是否真的會對中醫治療有指導意義，就可以設計系統的臨床觀察。以是否出現皮疹為例，就可以比較皮疹組與非皮疹組的舌色、心肌和肝臟的損傷程度，如果設計更詳細的臨床觀察，可以把皮疹第幾天出現、皮疹的部位、皮疹的色澤、皮溫的高低等因素皆加入。如果這些都有差異，那么登革熱中皮疹的色澤、形態、部位便有其臨床意義。筆者在基于“正氣”理論對普通登革熱患者的臨床研究中發現，低齡正氣充沛患者皮疹出現率高，體溫峰值更高，發病第6日、第7日、第8日的血小板水平較高齡組高[12]。僅以皮疹為例，假如在對皮疹的系統研究中發現出現皮疹者臟器損害更輕，那么初步說明對于皮疹的中醫治療應該以透發為主，如果發現出現皮疹者臟器損害更重，那么初步說明對于皮疹的治療應該以清解為主，這樣便達到了指導中醫臨床的目的。

這樣的臨床觀察，其證據級別雖屬于四級[9]，但比起專家意見和中醫古代文獻的證據更有力。在完成高級別的循證醫學研究困難時，可以先從簡單易行而結果又有臨床實用性的低級別循證醫學研究入手。

4 對中醫證候分布研究的探討

證候分布研究是中醫對臨床疾病研究的主流方向，筆者在臨床觀察登革熱患者和閱讀登革熱相關文獻時，對于登革熱的中醫證候研究發現了一些不足之處，在此簡要探討。

登革熱暴發期間，承擔收治登革熱患者的醫院皆承受著巨大的工作量，這就導致了病歷書寫中模板病歷的使用，模板病歷的使用很大程度便捷了醫務人員的工作，其缺陷是注重患者的共性癥狀而忽略個性癥狀，注重主要癥狀而忽略次要癥狀，注重癥狀的有無而忽略癥狀的輕重程度，注重患者入院時的癥狀而忽略治療中的癥狀變化。對于登革熱的證候分布研究，又以回顧性研究為主。回顧性研究有其滯后性，不能在登革熱暴發時及時地指導臨床；回顧性研究中不重視不同發病天數之間的證候演變回顧[13-14]，這將導致證候分布研究失去實際意義；除外滯后性和缺乏證候演變性，建立在籠統病歷資料上的回顧將導致結果的嚴重偏差。

筆者認為，登革熱的證候分布研究應進行前瞻性研究。按中醫四診所需資料設計病例報告表，每項癥狀設置程度選項，在登革熱患者就診時會有很長的候診時間，此時可以將病例報告表分發給患者填寫主觀癥狀，患者就診過程中由醫務人員填寫舌脈及其他查體體征，記錄體溫時應寫明何時服用何種何劑量解熱藥物。這樣既能保證數據的真實性，又可以節省醫生問診時間，此法可嘗試在中醫臨床研究中推廣。

5 結 語

筆者在臨床觀察登革熱患者過程中，有諸多疑問需要解答，諸多問題的解答都可以設法變成中醫臨床觀察研究。這些問題諸如中醫怎樣看待熱退病進、中藥退熱后是否對病程也有影響、服用解熱西藥后是否出現中醫學所說的“誤汗”后的證候轉變、PLT的下降速度和恢復速度與正氣水平是否相關、PLT的下降程度與正氣水平是否相關、尿便潛血的陽性與熱入營血證是否有相關性、惡心嘔吐癥狀與舌苔厚薄的相關性、滑脈與膩苔的相關性、脈率與體溫的相關性等。這些設想的研究中有的是有其實際意義的，如尿便潛血陽性如果與熱入營血有相關性，那么登革熱中也可以把尿便潛血作為熱入營血的一個指征；有的是沒有直接的臨床指導意義的，比如脈率與體溫的相關性。但筆者認為科學研究正如史學家顧頡剛先生[15]所言“做學問，只當問其真與不真，不當問其有用無用”。也許認為是無用的問題，在研究過程中反而有了重大收獲。應認識到，醫學的發展沒有捷徑可言，只有對每一個具體的病種進行細致研究才能對本病形成全面的認識，進而提高本病的臨床療效。以中醫的《傷寒論》和《溫熱論》為代表的對一類疾病的僅求其共性的籠統認識，是不能完全滿足復雜的臨床需求的。

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R512.8

A

1004-745X（2017）10-1755-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.021

△通信作者（電子郵箱：liuqingquan2003@126.com）

2017-02-02）