“胃氣”理論對五臟衰的指導作用*

吳凡偉 周仙仕 葉 燁

（1.廣東省深圳市寶安中醫院集團，廣東 深圳518105；2.廣東省中醫院，廣東 廣州510120）

“胃氣”理論對五臟衰的指導作用*

吳凡偉1△周仙仕2葉 燁2

（1.廣東省深圳市寶安中醫院集團，廣東 深圳518105；2.廣東省中醫院，廣東 廣州510120）

本文論述“胃氣”理論對五臟衰（肺衰、心衰、肝衰、腎衰、脾衰）的指導作用，提出五臟衰竭與“胃氣”強弱密切相關，“胃氣”強弱決定五臟衰患者的預后，因此我們在臨床診治五臟衰患者尤其要重視培補“胃氣”，顧護“胃氣”。

“胃氣”理論 五臟衰 多臟器功能不全綜合征 指導作用

心衰、肝衰、脾衰、肺衰、腎衰等五臟功能衰竭是多臟器功能不全綜合征（MODS）的前期表現，盡管醫療理論與技術的不斷進步，MODS的死亡率仍高達50%，且隨著衰竭器官數量的增加而不斷增高[1]。因此截斷和干預單個臟器功能衰竭的發生顯得尤為重要。“胃氣”理論（狹義指脾胃功能）在危重癥應用廣泛，“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”“胃氣強，則五臟俱盛；胃氣弱，則五臟俱衰”“有胃氣則生，無胃氣則死”。但“胃氣”對五臟衰的作用機制具體如何，“胃氣”又如何指導五臟衰的診治，目前尚未見相關的論述。本文就此簡述如下。

1 從“胃氣”論治肺衰

“肺衰”屬于現代醫學“呼吸衰竭”的范疇，以呼吸費力或困難，甚至喘息不止為主要表現的一組病癥，“病人肺絕三日死，何以知之？口張但氣出而不還”（《脈經》）。“肺衰”臨床病情多兇險，需及時施治。本病屬本虛標實之證，本虛即五臟虛損，標實則為痰濁、水飲、血瘀、毒邪[2]。現代研究認為[3]，呼吸肌疲勞、營養不良、免疫力低下、痰是呼吸衰竭發病過程的4個關鍵病理因素，而顧護“胃氣”針對這4個病理因素具有極重要的作用。1）呼吸肌疲勞。呼吸衰竭患者大多需要機械通氣支持，加之營養攝入不足，容易形成呼吸肌疲勞。而“脾主身之肌肉”“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，健脾益肺沖劑、四君子湯針對呼吸衰竭的呼吸肌疲勞均有較好療效[4-5]。2）營養不良：呼吸衰竭患者處于高代謝狀態，分解代謝往往大于合成代謝，而患者往往需要被動腸內或腸外營養支持，而這些營養支持往往容易導致患者出現納呆、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸功能障礙，造成一定營養不良。3）免疫低下。呼衰患者往往伴隨著免疫低下，而免疫力低下容易造成反復呼吸道感染，呼吸道感染又會加重患者免疫力低下。中醫學認為，免疫力低下與肺氣虧虛密切相關，肺為嬌臟，極易外感，而脾為肺之母，培土可以生金。脾旺則肺氣亦足，故脾胃與免疫關系密切。4）痰。呼衰患者往往伴有一定的感染及氣道阻塞，這容易產生痰液生成，而患者由于氣泵功能衰竭，呼吸機疲勞，排痰能力減弱甚至消失，因此痰濁的排出對呼衰的治療及預后具有極其重要的意義[6]。而中醫學認為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，“脾主運化”則脾胃健運則痰飲無所生，臨證時若適當配合溫伍化痰、燥痰及祛痰藥物，標本同治，則祛痰效果更佳。由于肺衰與脾胃（“胃氣”）關系極為密切，故名醫洪廣祥教授提出 “見肺之病，當先實脾”，頗具有指導意義[4]。

2 從“胃氣”論治心衰

心衰是臨床常見急危重癥，以心泵功能減退，射血能力減弱損，心室充盈為主要發病特征的一組病癥，以心悸、氣促、顏面及肢體浮腫、兩肺濕啰音等為主要臨床表現的一種疾病。現代中醫認為本病病機為心之陽氣虧損為本，水飲內停、痰濁不化、血脈瘀滯為標的本虛標實之證，事實上無論心之陰陽氣血虧損，還是水飲、痰濁、瘀血的停聚都與胃氣的強弱密切相關[7]。1）心氣血陰陽虧虛。心與脾胃的關系密切，一方面兩者五行相生，脾屬土，心屬火，火能生土，故心為脾之母臟，當脾受損時，容易發生“子盜母氣”從而波及于心；另一方面二者經脈相連，如 “脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈，注心中”（《靈樞·經脈篇》，故脾經病變容易傳變引起心經病變；此外兩者在生理機能上也互相聯系，心主血而脾主生血，心主行血而脾主統血，故二者在血液的生成與運行方面協同互用，脾胃為后天之本，氣血生化之源。故脾胃之虛損，極易引心氣血陰陽虧虛。2）水飲。水飲與心衰關系密切，從心衰的早期“胸痹”“氣塞”“短氣”的微飲表現，到“咳逆倚息”“不得平臥”的飲盛時期，及至后期的肢體浮腫、小便短少的后期飲極階段，無不與飲邪作祟有關[8]。而脾在水液運化中起樞機作用，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行”（《素問·經脈別論》），脾運得健則水津正常輸布，暢達全身；若脾運失健則津聚為水，水飲叢生。3）痰濁與瘀血。除了水飲之外，痰飲和瘀血也是心衰的重要病理因素，且兩者往往同時并見，兼雜為病。血瘀致痰，痰聚礙血，痰瘀互阻，難分難舍，痹阻心脈，則胸痹時作[9]。故古人云“心痹痛者， 亦有頑痰死血”（《素問·痹論》），“脾為生痰之源”，脾胃健旺則痰濁得化。瘀血產生與宗氣虧虛，行血乏力密切相關，而脾胃之氣為宗氣之源，“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”（《靈樞·邪客》），故“胃氣”與心衰關系密切。因此國醫大師鄧鐵濤提出的“痰多兼瘀”“瘀多兼痰”的心脾相關理論頗有現實意義[10]。

3 從“胃氣”論治肝衰

肝衰屬于現代醫學“肝功能衰竭”的范疇，以腹脹、黃疸、腹水、凝血紊亂、肝性腦病等為主要臨床表現的一組病癥。乙型病毒性肝炎是肝功能衰竭的最常見的病因之一，現代醫學認為乙肝導致的肝衰竭依次經歷了免疫損傷、缺血缺氧性損傷、內毒素血癥的三重致命打擊[11]。事實上中醫藥治療措施尤其是保“胃氣”治療措施在這3個重要環節均有一定的干預作用。1）免疫損傷。研究發現，肝衰早期往往以炎癥因子、炎性介質大量釋放等免疫亢進為主要表現，后期則呈現抗炎反應明顯增強的免疫抑制現象，提示應早期抑制免疫、后期增強免疫的治療原則[11]。事實上調理胃腸的中藥如黃芩、甘草往往既能增強過低的免疫反應，又能抑制過亢的免疫反應，從而發揮雙向的調節免疫作用，也可根據疾病階段選用相應的免疫調節（增強或減弱）的藥味[12]。2）缺血缺氧損傷。肝衰時體內過亢的炎癥反應，導致機體的微循環障礙，或表現為肝臟灌注不足，如肝細胞壞死，轉氨酶急劇升高，或表現肝功能紊亂及凝血異常，以機體多部位出血或出血傾向等，此時調理胃氣仍具有重要作用。肝缺血灌注階段，可在應用丹參、川芎、延胡索等活血祛瘀之味的基礎上伍用黨參、陳皮等健脾理氣之味，以使氣足血旺，氣行則血行；在機體出血傾向階段，則宜在應用蒲黃、三七、阿膠等止血化瘀等基礎上伍用白術、黨參、山藥等固脾攝血之味，以復脾之統血功能。3）內毒素血癥。肝臟為內毒素清除的主要解毒器官，腸源性膿毒癥是肝衰的又一重要發病機制，而通腑藥物、灌腸治療及針刺足三里等調理胃腸手段往往能取得一定治療效果[11]。4）黃疸。黃疸是肝衰最常見表現之一，也是本病最難解決的難題之一。但無論陽黃或陰黃，總以“濕”邪作祟。“黃家所得，從濕得之”，而濕本質卻因于脾胃不和，故聚水成濕，故健脾和胃法是治療黃疸的重要大法[13]。5）預后。有研究發現，胃氣情況與患者的預后存亡密切相關，采用胃氣評估模型能較準確地預測患者的預后，提示我們對肝衰患者尤其要注重“保胃氣”，故醫圣張仲景提出的“見肝之病，當先實脾”理論，至今仍不乏現實指導意義[14]。

4 從“胃氣”論治腎衰

腎衰屬于現代醫學“腎功能衰竭”的范疇，是指發生在各種慢性腎臟疾病后期以體內代謝產物的潴留，水/電解質、酸堿平衡紊亂以及某些內分泌功能失調為主要臨床表現的臨床綜合征。中醫學認為，腎衰發生的基本病機為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內蘊三焦，病理性質屬于正虛邪實，寒熱錯雜[15]。腎為先天之本，脾為后天之本，先后天互滋互助，同時脾主運化水液，腎為主水之臟，兩者共同調節全身的水液代謝，故脾腎關系關系，而腎衰患者往往存在胃腸動力、胃腸激素、營養不良、腸源性內毒素打擊等消化系統病變，因此調理脾胃在慢性腎衰的治療中具有重要意義。事實上許多中醫腎臟病名家也多從脾胃論治腎衰，并且療效不俗[16-17]。如全國名老中醫黃春林教授創立了“健脾五法”（補氣健脾、益胃健脾、行氣健脾、清熱健脾、開胃健脾），為我們應用健脾法調治慢性腎臟病提供了重要思路[18]。腎臟名家劉旭生教授等在繼承黃老“健脾五法”學術的基礎上，又進一步將其發展為“調脾七法”（益氣升陽、益胃養陰、行氣化濕、清熱利濕、溫陽化濁、開胃消食、通腑降濁），并獨創劉氏補脾益腎[19-20]。翟惟凱診治腎衰則尤注重化濕泄濁、顧護胃氣的運用，并將顧護胃氣、調理脾胃貫徹于治療始終，他認為本病早、中期常以補氣為先，兼以養血、化濕，晚期則注重和胃降逆、升清降濁、保養胃氣[21]。國醫大師張琪教授診治本病亦重視調脾，但側重于脾腎雙補，并提出了益氣血、補脾腎；脾腎雙補；補脾腎、瀉濕濁、解毒活血的三大調脾固腎原則，不可不參[22]。由此不難看出，名家雖診治本病的理法方藥各異，但其顧護胃氣，調理脾胃，重視后天之本的原則其實是一致的，故診治腎衰時亦須重視胃氣。

5 從“胃氣”論治脾衰

中醫脾的生理功能類似于西醫的胃腸功能，故脾衰與現代醫學的胃腸功能的衰竭類似。為了促進對胃腸功能衰竭的早期辨識與治療，學者采取“胃腸功能障礙”這一名詞來替代“胃腸功能衰竭”。胃腸功能障礙從五行劃分屬脾胃本臟，故顧護胃氣顯得尤為重要。現代醫學認為，本病的發生可能與腸道屏障（機械屏障、生態屏障、免疫屏障）破壞、細菌與內毒素移位、胃腸激素改變、谷氨酰胺代謝紊亂、細胞凋亡等機制有關[23]。中醫藥手段，尤其是“保胃氣”策略針對這些病理機制均有一定治療干預作用。1）大承氣湯。大承氣湯能改善胃腸動力，促進胃腸蠕動及排便；降低內毒素及炎癥因子水平，發揮抗炎作用；還能縮短膿毒癥合并腸麻痹患者的胃腸功能恢復時間，調節免疫機能，降低MODS的發生率及致死率等[24-25]。2）大黃。大黃具有致瀉及促進胃腸運動作用，改善胃腸黏膜的血流灌注，降低血管通透性，緩解腸道缺血，保護胃腸黏膜屏障，減輕腸源性內毒血癥，維護腸道菌群平衡[26]。3）針刺療法。針刺療法可通過激活膽堿能抗炎通路發揮抗炎作用[27]；可改善膿毒癥患者腸鳴音、降低腹腔壓力及改善腸功能障礙[28]；還能提高血管活性腸肽含量，抑制膿毒癥大鼠胸腺細胞凋亡，還能通過免疫遞質作用于神經-內分泌-免疫調節網絡發揮作用[29]。4）其他。現代醫學證據表明，穴位貼敷、中藥灌腸、耳穴壓豆及健脾益氣、通腑瀉濁、活血化瘀等中醫內治法也對調節腸道功能，改善胃腸功能障礙具有一定療效[30]。因此韓云教授提出的將中藥湯劑內服、針刺足三里、承氣湯類灌腸等多種治療方法匯總的“中醫藥集束化調腸方案”作為針對膿毒癥合并腸功能障礙的治療策略頗有深意[31]。

6 進展及展望

關于胃氣理論在危重病的應用目前已有一些相關的現代研究[32-34]，如李廣東提出重危癥調護胃氣具體有飲食調理、濡養胃氣，生大黃蕩滌、保護胃氣，活血化瘀、裨益胃氣三法[32]；毛帥則認為胃氣是五臟之本、胃氣衰是危重癥的病機關鍵、指出顧護胃氣治療危重病的重要法則，提出具體的建中扶正、益氣生津、急下存陰、營養調理等調理胃氣的方法，并指出胃氣理論可指導并用來判斷危重病的預后轉歸[33]；胡人匡研究“保胃氣”理論在危重癥營養支持、返流與誤吸、控制膿毒血癥感染、腹腔間隙綜合征、重癥患者肝功能損傷等方面的應用[34]。可見“胃氣”理論在危重癥應用廣泛，但目前多局限于某一臟器或某一系統，或是研究“保胃氣”的具體策略，缺乏“胃氣”理論在五臟衰的系統研究。而本文首次系統整理和論述了“胃氣”思想在五臟衰的應用，并系統闡述了五臟衰重視“胃氣”中西醫理論與實踐依據，這也是本文的創新之處，但“胃氣”的現代醫學含義的界定，“保胃氣”策略如何完善并統一，如何應用“保胃氣”思想截斷和預防五臟衰的發展與轉歸等等，這都是目前尚未研究透徹的方面，也是今后研究的方向。

綜上所述，肺衰、心衰、肝衰、腎衰、脾衰等五臟衰竭與“胃氣”強弱密切相關，故古今中醫名家都極其重視顧護危重癥患者的“胃氣”。正如名醫葉天士在《臨證指南醫案·不食》指出“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢雖重而尚可挽救；不能食者，勢雖輕而必致延劇”。其重視“胃氣”若此，故我們后世醫家更要應重視培補“胃氣”，顧護“胃氣”，及時出擊，力爭救疾厄于頃刻之間，挽性命于垂敗之前，以達到逆轉五臟衰敗，復其正常功用的目的。

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R256.3

A

1004-745X（2016）10-1785-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.031

廣東省科技廳項目（2015A020210093）；深圳市中醫特色專科脾胃病科（深衛計中醫[2015]49）；吳凡偉杏林團隊研究項目資助（BSY[2015]66）

△通信作者（電子郵箱：gdyeye@126.com）

2017-04-12）