《沈氏醫案》血證學術思想探析

洪 靖

(安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038)

《沈氏醫案》血證學術思想探析

洪 靖

(安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038)

沈璠；《沈氏醫案》；血證；學術思想

沈璠(1658-1738)，又名沈魯珍，清代早期著名醫家，上海南匯人。沈氏精通醫術，勤于醫理，態度謙和，平易近人，深受當時醫術界人士的敬重。著有《沈氏醫案》，共收錄內科、婦科及五官科醫案220余則，援引經義及東垣、丹溪諸說，析證詳明。筆者認真研讀《沈氏醫案》中的血證醫案，總結和分析沈氏的學術特色，不僅能夠豐富中醫理論，而且對指導中醫血證臨床具有積極的作用。現將沈氏診治血證的學術特色淺析如下。

明證審因，必先歲氣

沈氏宗《內經》之法，對五運六氣學說融會貫通并應用其理。在解釋血證發生機制時，常結合五運六氣理論來判斷疾病證候，審查病因。這種通過與人、自然環境、天時相參的方法，符合中醫“三因制宜”的原則，值得后世醫家在診斷疾病中借鑒發揮。

如沈氏診治一老年患者[1]，“數年前曾患血證，服寒涼之藥，得以相安。去年血證復發，他醫誤進熱藥，以致火來乘金而咳嗽，目前脈息弦細帶數”。本案患者數年前曾患血證，服寒涼藥而愈，可知此血證由于火熱迫血妄行，舊癥復發，庸醫不以前醫診斷為借鑒，反處以熱藥，導致疾病愈盛。沈氏結合運氣學說解釋本病病機，認為該患者“腎水不足，不能榮養肝木，木火升騰，血隨火沸而出。今歲少陽相火司天，內外之火相煽動，致頻咳而咽喉嗽痛”。患者年過四十，元陰虛衰，虛火上炎，而且正逢寅、申之年，為少陽相火主時，外火引動內火，進而導致咳血。沈氏用滋陰降火、寂靜調攝之品，藥用生地黃、麥冬、地骨皮、牡丹皮、川貝母、薏苡仁、牛膝、知母、鮮百合、黃柏、瓜蔞霜，加白茅根煎。方中生地黃、麥冬、川貝母清熱涼血，滋養陰液；牡丹皮、黃柏、瓜蔞霜清熱除蒸，祛瘀生新；知母、鮮百合仿仲景知母百合湯補虛清熱，養陰潤燥；白茅根涼血止血，清熱利尿，使熱從小便而解。

脈證合參，豁痰瀉火

沈氏生活在清代初期，當時醫家尊崇張景岳“溫補培元”的治法。在內科雜病的診治過程中，不經辨證，不經四診，濫施溫補，害人無數，沈氏認為“寒熱溫涼，隨病而施，中病而止，豈可多事溫補，痛戒寒涼乎”。因此，在治療血證過程中發現，其病因多是由于熱、痰互結所致，因而在四診診斷上尤重脈診，在治療上重視使用豁痰瀉火之藥。

如沈氏診治一路氏患者[1]，“向有咳嗽之病，遇風寒即發。今交夏令火旺之候，胃火痰火為外邪觸動，上干肺家而咳嗽愈作。脈息左手帶弦，右手滑大帶數”。本案患者素體瘦弱，遇風寒即發咳嗽。左手脈弦，可知肝火妄動，右手脈滑大而數，此乃胃中之痰火交結。夏令火旺時節，陽氣升騰，內外合邪，木火灼傷肺絡，導致咳嗽。庸醫不知其理，“以何首烏、熟地黃、枸杞子等溫補之藥，閉其肺竅，加之肥膩不忌，咳嗽日久。咳久，火炎于上，擾其胃中之血而吐血。內火不清，銷爍肌肉。凝滯之藥入胃，糾結成痰，不知饑飽，飲食不進，已經兩月，精神困憊。”何首烏、熟地黃、枸杞子等溫補滋膩之品，一方面導致肺竅壅塞，肺不能宣肅，咳嗽不止；另一方面過食滋膩藥物，脾胃不能運化，影響氣機代謝，釀而化痰，日久郁而化熱，痰熱互擾，胃絡受傷，血溢脈外，而致吐血、不知饑餓、飲食不進等諸癥。沈氏結合脈證，使用豁痰瀉火之品，藥用半夏、陳皮、蘇子、杏仁、瓜蔞、桔梗、黃芩、枳殼、桑皮、石膏、甘草、生姜。方中半夏、陳皮、瓜蔞仿二陳湯之意燥濕化痰，理氣和中；蘇子、杏仁，一升一降，肺氣得以宣發肅降；桔梗為舟楫之藥，載諸藥上行而不下沉，升提肺氣，止咳化痰；黃芩、石膏清熱燥濕，瀉火解毒；枳殼理氣行痰，消積；甘草、生姜顧護脾胃之氣。

滋水涵木，清金降氣

沈氏認為血證的病位多在肝、腎、肺。肝腎同源，腎水不足，久病及肝，肝失疏泄，郁而化火，肝火上炎，木火刑金，肺失宣肅，氣機壅遏于胸中，進而導致氣機逆亂，血不循經，流出脈外。因此，沈氏在治療中注重“以滋陰降火、清金保肺治其本，降氣清熱治其標”。

如沈氏診治一張氏患者[1]，“天稟素弱，腎水不足，夏令兼暑熱之邪，至秋發瘧，瘧愈而暑邪未清，補劑與葷腥太早，致余邪未清，流注于背脊肌節之間作痛，擾其胃中之血下流。至夏令，內伏之火炎炎而熾，加之酒熱助火，胃中之血隨火而升。火熱灼傷肺經，痰中帶血。脈息左手弦數，右手洪大”。本案患者素體虛弱，腎水不足，水不能涵木，肝火上炎犯胃，又過食肥甘厚膩，脾胃積滯日久而化濕熱。火熱爍肺，痰中見血。熱迫血妄行，但肺氣不利，布于胸膈，氣升不舒，故離經之血偏滲大腸，導致便血。血流脈外，瘀血日久，可致背脊肌節作痛，正如唐容川所言，瘀血“流注四肢，則為腫痛”。沈氏在治療過程中，一方面滋水涵木，以治其本；另一方面降氣清火，潛降升騰之氣。其認為“降氣清火，降則血降，治血必先理氣，氣降則血自歸經”。藥用生地黃、蘇子、郁金、丹參、枳殼、山梔、棗仁、瓜蔞仁、白芍、川黃連、牛膝，加荷葉汁、白茅根。并囑咐患者戒惱怒，忌一切肥膩辛辣醇酒厚味為主。方中生地黃、山梔清熱涼血，養陰生津；郁金、丹參、枳殼活血行氣消瘀；蘇子、瓜蔞仁、川黃連清金泄熱，理氣寬胸；白芍養血柔肝，平抑肝陽；牛膝補肝腎，強筋骨，活血祛瘀，并能引火(血)下行；再加入荷葉汁、白茅根，共奏滋陰降火、涼血止血之功。

理氣消瘀，清熱和胃

各種血證之后，血無歸附，離經之血，停而為瘀。瘀血內阻，可導致再次出血。沈氏在治療血證過程中極其重視理消瘀、清熱和胃，防止患者二次出血，對現代臨床治療血證具有啟發作用。

如沈氏治療一江氏患者[1]，“幼時有夢遺之癥，此肝火妄動，擾其精房而來。醫者俱以補腎澀精之藥澀之，其火不得下降，反以桂、附助其火，其火愈熾而上升，血隨火沸而衄血。今值純陽之月，內火與外火交相煽動，而胃中之血大吐不止，胸膈不寬，喉中作癢，此吐后不歸經之血留滯膈間，肝火郁而不舒；脈息左手弦數，右手洪大有力，此胃中余瘀未盡，肝火不靜。”本案患者由于相火妄動，擾亂精房，導致夢遺，庸醫從固腎收澀而治，導致閉門留寇，火勢反張，血隨火(氣)上從鼻而出成衄血。正值夏月純陽之月，內外火相合，灼傷脾胃，吐血不止。血流脈外不得至經，肝不能藏血，故胸膈滿悶，喉中作癢。沈氏從理氣消瘀、清熱和胃立法，藥用桃仁、當歸尾、香附、山梔、牛膝、丹參、白芍、青皮、滑石、黃芩、白茅根，先服酒蒸大黃三錢。方中桃仁、當歸尾、丹參、白芍、牛膝清熱養血，祛瘀生新；香附、青皮疏肝解郁，理氣寬中；滑石、黃芩清熱燥濕，涼血解毒；白茅根涼血止血，利尿通淋。沈氏讓患者先服酒蒸大黃，大黃“既是氣藥，又是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥”。

結語

縱觀《沈氏醫案》，沈氏治療血證時，明證審因，遵循《內經》五運六氣學說，必先歲氣，毋伐天和。在治療血證過程中，重視四診合參的運用，尤其注重脈診，根據脈證，常配伍豁痰瀉火之品。并立滋水涵木、清金降氣與理氣消瘀、清熱和胃兩大特色治法，臨證療效卓彰。沈氏融會貫通李東垣、朱丹溪諸家理法，臨證善用經方，如常用《金匱要略》知母百合湯治療虛火上炎導致的出血。《沈氏醫案》多為夾敘夾議，從中可見沈氏精煉的辨證思路和處方用藥療經驗。故筆者從《沈氏醫案》系統研究沈氏血證診療，希冀指導中醫血證臨床實踐，弘揚祖國傳統醫學。

[1]沈璠. 沈氏醫案(中國古醫籍整理叢書醫案醫話醫論33)[M].北京:中國中醫藥出版社,2016：3，33，10，15.

2017-07-25)