周亞濱教授治療心絞痛臨床經驗擷菁*

趙永法馬麗娜△皇甫海全指導 周亞濱

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040）

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周亞濱教授治療心絞痛臨床經驗擷菁*

趙永法1馬麗娜1△皇甫海全1指導 周亞濱2

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040）

周亞濱教授認為本病病機為心脈不通，本虛標實；病理因素以“痰瘀、寒凝、氣滯”為主，本虛主要為“氣虛、陽虛”；病位在心及血脈，涉及其余諸臟；提出了“滌痰祛瘀、散寒通滯、行氣通絡、益氣溫陽”等治法；先以化痰祛瘀、散寒通滯、行氣通絡以通利血脈，改善心臟供血，次以溫振心陽以培補“陽臟”之本虛。本文介紹了周教授對胸痹的認識，并附典型病案1則，總結周亞濱教授辨治穩定型心絞痛的臨床經驗。

心絞痛 痰瘀 寒凝 氣滯 經驗總結 周亞濱

周亞濱教授是國務院特殊津貼專家，黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院中醫內科學學科帶頭人，主任醫師，博士生導師，從事臨床工作30余年，熟諳醫理，融匯中西，擅長治療心血管疾病。吾有幸師從于周教授，現整理其治療穩定型心絞痛的經驗如下。

1 病因病機

關于心絞痛的病因，周師認為此病發生的內因責之于患者年老體衰、臟腑虛損、經絡失養、氣血失和、陰陽失調，誘因主要為飲食偏嗜或不節，七情無度，外寒內侵，勞逸過度等因素。內因為發病的基礎，誘因為發病的條件和加重因素。誘因中，飲食偏嗜或不節為首要致病因素，正如《內經》［1］記載“飲食自倍，腸胃乃傷”。今時之人多飲食偏嗜，傷及脾胃則聚濕、生痰、醞熱、生濁，濁邪痹阻胸陽，導致胸陽不振，氣滯血瘀，痰濁內生，心脈痹阻而致病。又因“心者，君主之官……主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通”［2］，故周師強調心絞痛要詳辨病因，盡早治療，防止“形乃大傷，養生則殃，其宗大危”之患［3］。

周師認為，本病病機復雜，可分為虛實兩端，終致心脈痹阻，其中痰瘀、氣滯、寒凝為實，阻滯心脈，心脈不暢；氣虛，陽衰為虛，鼓動無力，心脈失養。隨病情的發展及演變，虛實兩端可相互招致，虛實錯雜。本病病位在心及血脈，與肝脾肺腎諸臟密切相關。肝主疏泄，氣機條暢有利于促進血液運行，氣機不利則導致氣滯血瘀。脾主運化水濕，脾失健運則聚濕成痰，氣血乏源。肺氣不利，治節失司則心脈瘀滯。元陽虛衰，君火無所溫煦則心陽不振。

2 治則與方法

周師根據本病急性期以標實為主，緩解期以本虛為主的特點，提出了“化痰祛瘀通血脈，行氣導滯理氣機，辛溫散寒祛寒凝，益氣溫陽補其虛，預防為主，防治結合”的治療原則。急性期以祛邪為主，針對標實，運用活血、化痰、行氣、散寒等治法并且尤其注重活血通脈治法；緩解期以補虛為主，衡量心臟氣血陰陽之不足，分別采用益氣溫陽，滋陰養血治法，尤其注重溫壯心陽；同時兼顧他臟之不足，糾正臟腑之偏衰。周教授長期從事心絞痛的研究與治療，立法組方遣藥頗具特色。2.1 活血化瘀要詳辨病因 周師認為，導致胸痹心痛發生的諸多病因中，最終多導致瘀血阻滯心脈。如《素問》載“心痹者，脈不通”。周師認為，心脈瘀阻的形成是長期復雜的過程，屬單純血瘀者甚少，多合并氣滯、痰濁、寒凝以及氣虛等眾多病因合而為病形成氣滯血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脈、氣虛血瘀等兼夾證候。在臨證時則根據導致瘀血原因的不同，分別加用行氣、化痰、散寒通滯、益氣藥物。氣滯血瘀者活血化瘀與理氣行氣并用，善用氣血并行之藥，如血中氣藥川芎、氣中血藥香附、郁金、延胡索、枳殼、失笑散等，正所謂“氣為血之帥，血隨之而運行”。益氣藥物重用黃芪、生曬參、黨參等。《靈樞》謂“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通”。寒凝血瘀者當溫陽散寒行血，多用桂枝、薤白、赤石脂、細辛。對于血瘀較重者，心絞痛發作時疼痛明顯且頻繁發作者，加用水蛭、桃仁、紅花等。周師關于血瘀證兼夾證候的與現代研究觀點大體相同，不謀而合。現代研究［4］發現，心絞痛血瘀證的證型中以氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰濁血瘀、血虛血瘀最為常見，說明針對病因采取活血化瘀治法是冠心病心絞痛的治療中的關鍵。

2.2 化痰與祛瘀并重 痰濁是心脈痹阻的另一大原因，痰濁（高脂血癥、肥胖）與胸痹的發生有直接關系。嗜食肥甘，貪杯嗜飲，傷及脾胃，濕郁成痰，因痰濁性黏滯，留踞胸中，阻遏心陽，困阻脾胃，健運失司，并且痰濁與血瘀相互影響［5］，惡性循環，導致痰瘀互阻。臨證時桃紅、丹參、當歸等活血藥與瓜蔞、膽南星、竹茹、半夏、薤白、滌痰湯等豁痰散結藥同用，痰瘀并治，收效良好。同時，周師治療痰濁強調健運脾胃，多用蒼術、茯苓、菖蒲、薏苡仁，同時加用升麻、柴胡等升清氣藥，周師認為“脾胃健運則清氣得升、痰濁可去、胸陽得振、正氣可補，可收一舉多得之功”。

2.3 芳香溫通與補氣并用 誠如《血證論》［6］云“氣結則血凝，氣虛則血脫”，兩者均可導致瘀阻心脈。周師認為，患者憂思過度或郁怒傷感均導致氣機失于條暢。肝郁氣滯，或氣郁化火導致灼津成痰，氣滯與痰濁均可阻滯脈絡，或痰瘀阻滯，或氣滯血瘀，或痰氣交阻，三者合而為病。在治療上，周師認為“僅用柴胡，桔梗，陳皮之類如隔靴搔癢，杯水車薪，當運用芳香溫通行氣藥配合益氣行血之品，方能奏效”。臨證時，多用川椒、吳茱萸、干姜、細辛、木香、青木香、桂心等溫通走竄藥與大劑益氣藥如黃芪、黨參同用，取行氣不傷氣，補氣不壅滯之意。同時取“氣為血之帥，補氣以行血，益氣以行津”之意，針對氣滯、血瘀、痰濁三大病理基礎，祛邪以護正且祛邪不傷正。臨床上運用養心湯［7-10］加減治療多種心血管疾病，收效滿意。

2.4 培補正氣以減少復發 《玉機微義·心痛》［11］云“病久氣血虛損及素勞作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”。周師認為“胸痹之本虛并非獨有心之虛，乃五臟之虛，且重在腎虛，培本扶正以補腎為主”。因胸痹心痛多發于中老年人，正所謂“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……精少，腎臟衰”，此時人體腎氣漸少，說明胸痹心痛病的發生與腎氣衰少有密切聯系。年老腎衰，元陽不振，陽臟失去溫煦之源則無力行血推動；中土不運，氣血生化乏源，則五臟失養，心脈失養，不榮則痛。臨證治療時，吾師多用益母草、當歸、雞血藤、牛膝等補血活血藥及八珍湯、補陽還五湯、當歸補血湯以求氣血并補。溫壯腎陽多用補骨脂、淫羊藿、仙茅、杜仲、桑寄生，滋腎陰多用何首烏、女貞子、旱蓮草、左歸丸之類。

2.5 注重生活方式干預 周師強調，心絞痛的治療要“預防為主，防治結合”。而“防”的關鍵在于合理的生活方式。關于合理的生活方式的重要性及必要性 《素問》［1］早有記載“法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年”。冠心病的發生與生活方式不合理有密切聯系，在冠心病的多種易發因素中，高脂血癥與冠心病的發生關系最為密切［12］，其中高膽固醇血癥與冠心病的發病率及死亡率呈正相關關系。

3 常用藥物及方劑概述

3.1 常用藥物 1）活血藥。根據周師多年臨床經驗及用藥習慣，大體將活血類藥物細分為養血調血藥、活血化瘀藥和破血逐瘀藥3大類。其中養血調血類藥物，周師善用丹參、當歸、牡丹皮、熟地黃、赤芍藥、雞血藤、生地黃、益母草、牛膝、阿膠等；活血化瘀藥有川芎、紅花、蒲黃、桃仁、五靈脂、郁金、三七、穿山甲、蘇木、大黃、劉寄奴、姜黃、澤蘭、牛膝、鬼箭羽、王不留行、凌宵花；破血逐瘀藥有水蛭、乳香、沒藥、土鱉蟲、三棱、莪術、血竭、桃仁、干漆等。2）理氣藥。理氣藥大體分為補氣健脾藥、益氣行血藥、疏肝理氣藥、破氣散結藥4大類。其中補氣健脾藥多補而不滯，忌用峻補壅脾礙胃藥，包括西洋參、白術、蒼術、山藥、茯神、茯苓、白扁豆、甘草、飴糖、黨參等。益氣行血藥有黃芪、黨參、人參、生曬參等，此類藥物多重用且與行氣活血藥同用，此不贅述。疏肝理氣藥包括柴胡、陳皮、青皮、芍藥、枳殼、薄荷、川芎、香附、川楝子、佛手、薤白等，上述藥物多具有疏肝解郁、調暢氣機功效，周師多應用此類藥物治療肝氣不舒導致的氣滯血瘀證患者，或者與益氣藥同用防止壅滯脾胃。3）化痰藥。此處所述乃“無形之痰”，多見于高脂血癥、肥胖、嗜酒、喜食油膩患者。對于此類患者，周師認為“節制飲食治其本，清化痰濁治其標”。不僅要應用化痰藥物以祛除體內濁邪，還需告知患者平素飲食宜忌以控制痰濁的來源。常用化痰藥物有：陳皮、半夏、南星、瓜蔞、浙貝母、天竺黃、竹瀝、竹茹、桑白皮等，周師多與健脾助運藥合用，正所謂“脾為生痰之源”［13］。

3.2 常用方劑總結 1）養心湯加減。養心湯出自《證治準繩》［14］，組成：黃芪、人參、茯神、茯苓、當歸、遠志、炙甘草、川芎、柏子仁、半夏曲、五味子。本方一方面氣血陰陽并補，補中有行，補而不滯；另一方面調和氣血與寧心安神并施，具有益氣養血、養心安神的作用。臨床可用于治療胸痹氣陰兩虛證、氣血兩虛證、心悸氣陰兩虛證、心脾兩虛證、心臟神經官能癥屬于虛證的患者。2）柴胡類方。周師善于運用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯湯加減治療心絞痛、心律失常、失眠、抑郁癥、心臟神經官能癥等，尤其當患者可見“多愁善感，喜悲傷，欲哭泣，自覺氣短，乏力，噯氣，易發怒，月經不調”等癥狀時應用，療效顯著。3）黃連溫膽湯。周師應用此方加減治療心膽氣虛、膽郁痰擾所導致的心悸、怔忡，癥見心悸、煩躁，抑郁、夜寐不安，膽怯、易驚、口苦，脈弦等癥狀者。

周師善于辨證施治，主張治病要“辨證審因，詳辨病機，經方為綱，時方為用”，臨證時，周師并不拘泥于上述藥物與方劑，多融匯中西，治法多樣，例如湯藥治療配合穴位貼敷、耳穴壓籽等特色療法，每收佳效。

4 驗案舉隅

患某，男性，62歲，2016年10月6日初診。左側胸前區疼痛、憋悶，活動后氣短，不勝勞累，被迫停止負重、抬舉等動作，精神不佳，睡眠差，雙手持物無力，納差，食后腹脹明顯，大便偏干，小便如常，舌紫暗，苔膩，脈細澀。辨證為心脾氣虛，痰濁內停。治療當益心氣，補脾氣，化痰濁。處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，木香10 g，陽春砂10 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g，厚樸10 g，丹參15 g，桃仁10 g，郁金10 g，酒大黃5 g，炙甘草10 g，7劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。二診：服7劑后，胸悶痛緩解，飲食改善，腹脹緩解，仍活動后乏力，睡眠改善不明顯。舌暗，苔白，脈細弦。略調整處方：上方加生曬參20 g，制遠志15 g，酸棗仁10 g，夜交藤10 g，10劑，水煎服。三診：心前區疼痛、憋悶感已愈，服藥期間無心絞痛發作，乏力好轉，可進行日常活動。調整處方，改作水丸，長期口服。處方：黃芪20 g，西洋參15 g，茯苓10 g，蒼術10 g，瓜蔞15 g，厚樸10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，丹參15 g，三七粉8 g，柏子仁10 g。

按：本患者3次調整處方，通過本案處方遣藥變化可學習周師辨治胸痹心痛病的治療思路及方法。患者首診時表現為虛實夾雜之象，本虛標實以本虛為主，疾病初起，邪實尚未嚴重，當扶正與祛邪兼顧，以扶正為主，防止邪實形成蔓延之勢。方中重用黃芪益心氣，香砂六君子湯合半夏、瓜蔞運脾氣、消痰濁、扶正氣。丹參、桃仁、郁金、酒大黃活血化瘀預防痰瘀交阻之弊，同時大黃可通導大便。瓜蔞、厚樸行氣除脹滿。二診時患者邪實已去，但益氣扶正力量偏弱，故加用生曬參，同時加用養心安神藥物以改善睡眠。三診時，患者疾病告愈，當遵循緩則治其本、培補腎為要之則，治法以益氣健脾、溫腎助陽為主。

5 心得體會

周亞濱教授臨床經驗豐富，辨證論治精準，遣方用藥靈活，主要體現在以下幾點。1）通補結合，攻補兼施。胸痹治療當通利血脈，以通為補，通利方法又根據病因病機的不同分為化瘀通脈、宣痹通陽、芳香溫通、化痰通絡等。補法又分為益氣、補血、滋陰、溫陽，各有側重。久虛難補，邪實難去，臨證時，兩種治療方法結合或略有偏重或交替應用，收效顯著。2）五臟并補，重點在腎。吾師認為，胸痹病位在心，涉及五臟，重點在腎。此觀點與《景岳全書》［15］中“命門為元氣之根，五臟陰陽均賴以資助，五臟之傷窮必及腎”的記載類似。遣方用藥應五臟同補，知常達變，切忌急于求成，顧此失彼，延誤最佳治療時機。3）注重預防。強調未病先防，正所謂“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”［16］，周師診病結束后均囑患者“調情志，節飲食，勿過勞，慎起居”，以期“法于陰陽，和于術數”，達陰平陽秘。

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1004-745X（2017）05-0804-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.015

2017-01-13）

國家自然科學基金項目（81573935）

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