王勇教授治療創傷性深靜脈血栓的學術經驗*

簡功輝李冬春黃永松陳俊龍指導 王 勇

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙410005）

中圖分類號：R249.8 文獻標志碼：A 文章編號：1004-745X（2017）05-0809-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.017

【摘要】 總結王勇教授治療創傷性深靜脈血栓的學術思想及臨證經驗。王勇教授認為急性創傷性深靜脈血栓形成基本病機為氣虛血瘀，故治療重在益氣活血化瘀，除痹通絡，兼以利濕消腫，全程以“瘀”為中心，后期不忘顧護脾胃。消栓飲全方共奏益氣活血，利濕消腫之功，臨床療效顯著。

【關鍵詞】 深靜脈血栓 消栓飲 臨床經驗 王勇

·薪火傳承·

王勇教授治療創傷性深靜脈血栓的學術經驗*

簡功輝1李冬春2△黃永松2陳俊龍1指導 王 勇2

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙410005）

中圖分類號：R249.8 文獻標志碼：A 文章編號：1004-745X（2017）05-0809-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.017

【摘要】 總結王勇教授治療創傷性深靜脈血栓的學術思想及臨證經驗。王勇教授認為急性創傷性深靜脈血栓形成基本病機為氣虛血瘀，故治療重在益氣活血化瘀，除痹通絡，兼以利濕消腫，全程以“瘀”為中心，后期不忘顧護脾胃。消栓飲全方共奏益氣活血，利濕消腫之功，臨床療效顯著。

【關鍵詞】 深靜脈血栓 消栓飲 臨床經驗 王勇

王勇，主任醫師，教授，碩士生導師，衛生部第3批名老中醫繼承人。主持及參與多項國家級、省級科研課題。致力于骨傷科疾病、人工關節置換及術后并發癥的防治30余年，擅長運用中醫藥防治與調護各類骨傷科疾病及其并發癥，尤其對于創傷性深靜脈血栓（TDVT）的防治，認為氣虛血瘀為TDVT的病機根本，并形成了以益氣活血化瘀為治則的核心學術思想，在此基礎上，根據益氣活血化瘀法總結而成的經驗方消栓飲不僅在臨床實踐中常能取得良好療效，同時緊跟循證醫學的腳步。大量科研實驗證明消栓飲改善血液流變學、抗凝、促纖溶的作用與治療TDVT緊密相連。筆者在跟師學習過程中，獲益良多，現將王老師治療TDVT的學術思想及臨床經驗做初步總結。

深靜脈血栓形成（DVT）是多因素造成的血液回流障礙而導致的慢性深靜脈功能不全疾病，在后天性致病因素中，以骨折、手術等創傷性因素為主［1］，因而稱作TDVT，尤其多見于以老年髖、膝關節置換為代表的骨科大手術后。臨床發生時常出現患肢腫脹、疼痛，甚至青紫，一旦出現肺栓塞，致死率高。雖然在規范性防治措施的指導下深靜脈血栓的發生及肺栓塞致死率較以往稍有下降，但因其危害性大，病程遷延難愈，故其臨床防治仍是一個亟待解決的問題。DVT已經成為骨科大手術術后嚴重影響患者生活質量甚至發生死亡的重要并發癥之一。目前抗凝治療仍是骨科術后防治深靜脈血栓的首選方案，雖然抗凝藥物更新換代，其療效及安全性有了進一步提升，但其加大臨床出血的風險性仍然不能忽視，因此防治深靜脈血栓如何在收益與風險上達到最大的平衡，仍然需要盡早達到臨床上共識。與此同時，中醫藥正以其防治深靜脈血栓具有療效確切、副作用小的優勢逐漸受到關注［2］。

1 病因病機

下肢深靜脈血栓屬于中醫學的“脈痹”“腫脹”“血瘀證”“瘀血流注”等范疇。國家中醫藥管理局1994年頒布的 《中醫病證診斷療效標準》將該病明確命名為“股腫”，認為其病機特點以血瘀為主，正如《素問·陰陽應象大論篇》“血實宜決之”、《血證論》“凡血證，總以祛瘀為要”、《黃帝內經》“疏其血氣，令其條達”、孫思邀的《備急千金藥方》有“氣血疲滯則痛，脈道阻塞則腫”等等。總結歷代醫家對股腫認識，其發病原因不外乎3條：1）跌撲、外傷，導致骨斷筋傷，血溢脈外，散而為瘀，痹阻脈絡；2）妊娠、分娩、久行、久臥；血虧氣弱，推動無力，血液滯留脈中，瘀阻脈絡；3）飲食不節，體內蘊生濕熱，與血氣相博，瘀熱痹阻。當代中醫學者對深靜脈血栓的病機分析總結為“虛”“瘀”“濕”“熱”［3］。對其治療仍以辨證論治為本，但目前尚無統一的辨證依據可循，不同的醫家其辨證分型施治不同。陳光等將本病分為4個證型，即濕熱下注證、寒濕瘀阻證、脾虛濕阻證及氣虛血瘀證［4］。李建鵬等將本病分為3型，即濕熱下注證、血瘀濕重證及脾腎陽虛證［5］。同時有學者根據DVT的發生、發展動態變化過程，分期辨證論治，如秦有［6］等總結出下肢DVT的中醫證型及演變規律為：在治療過程中，治療早期多見為實證，以氣滯血瘀型、脈絡濕熱型、脈絡濕瘀型為主；治療后期則多見為虛證，以氣虛血瘀型、脾虛濕阻型為主，且各證型分布均勻。但總的來說，其離不開血瘀，大量的臨床實踐及部分動物實驗研究也已經證明了活血法治療深靜脈血栓的主導性。

2 王勇教授對TDVT的認識

王勇教授認為歷代醫家對深靜脈血栓病機認識雖各有差異，但其病機根本均離不開“瘀”，并認為瘀字貫穿病程始終，故萬變不離“化瘀”之本，但“化瘀”必須追本溯源，“因虛致瘀”“因血致瘀”“因濕致瘀”等，其本不同，治法各異。目前的文獻研究及臨床報道中對TDVT形成的病機鮮有系統性總結，大體上治法仍一味追求活血化瘀之法，但王教授根據TDVT病因的獨特性，提出外傷、手術后患者“多虛、多瘀”的特點，總結其發病機理必離不開“虛”“瘀”二字，故單純化瘀難以取得滿意療效。王教授臨床重視氣血理論，診病查體常先辨氣血虛實。氣為血之帥，元氣盛，其統攝推動有力，血脈循行滑利。若氣虛鼓動乏力，血液必艱澀滯留，停于脈中沉積化瘀，正所謂“審氣血之榮枯，辨經絡之通滯”，瘀血形成總歸于氣虛推動乏力。本病因外傷骨折、手術過程傷精耗氣，正氣虧虛，氣血兩傷，氣虛血液推動乏力，瘀血聚于脈內，流注下肢，痹阻脈絡，氣血運行不暢，不通則痛；氣虛不能攝血，營血不行脈內，散于脈外，復加暴力骨斷筋傷，脈絡受損，血溢脈外，發為腫脹。應王清任《醫林改錯》之言“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停而留瘀”，故“氣虛”當屬血瘀之本。此外，王教授認為瘀血日久必加重氣虛之本，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣的化生以營血為物質基礎，供給營養載氣疏布，然創傷、手術血溢脈外，血虧氣散，瘀血不去，新血不生，氣無載體不能布達周身，滯留脈中阻礙氣機，加重血脈瘀阻；瘀久不去，新血不足，氣之化生乏源虛損更甚，正如唐宗海所言“血之運，氣運之，即癖血之行，亦氣之行”，瘀去則新生，氣旺血自行。脾胃為后天之本，化生水谷以強元氣之本；術前術后憂思，久慮傷脾，術后飲食不慎，納食不香，加之久臥耗氣，皆使脾氣受損，水谷精微攝納不足，氣之化生乏源，更致元氣虧耗，無力為之裹束，統攝失職，血失氣束，溢于脈外，留而成瘀。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾氣受損，健運失司，津液代謝失調，積聚局部易發為腫脹。因而王勇教授認為TDVT形成病機上以“氣虛血瘀”為發病根本，同時在發病過程中又易耗傷脾胃，衍生濕邪，既為病理產物，又為致病因素，疾病全程“因虛致瘀”，以虛為本，“瘀、濕”為標，虛實夾雜合而為病。

3 論治特色

王教授認為目前臨床治療TDVT大都單純采用活血法，其效甚微。患者其本已虛，雖血瘀在表，必兼顧益氣補虛之法，單用消法勢必加重機體損耗，元氣虧損，推動乏力，氣機不暢，血絡瘀阻更甚。張景岳治療血虛瘀滯者提出“血有虛而滯者，宜補之活之”。針對TDVT“氣虛血瘀”的特殊病機，王教授通過其臨床總結形成了以“益氣活血化瘀”為治則核心的學術思想，消補兼施，扶正補虛，使元氣旺盛，營血充盈，血行瘀自祛，并能鼓舞活血藥力，化瘀不傷正；瘀血存內，必循活血化瘀之宗，使瘀血祛，新血生，正氣復，達補而不滯，消而不散之功；同時全程不忘健運脾胃，利濕消腫，后期固本培元，脾氣旺盛，正氣得復，運化有調，津液布散有道，血液循行通暢，消散瘀血，正所謂“周身之氣，通而不滯，活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。

3.1 消栓飲組方意義及藥理研究 消栓飲是導師王勇教授通過多年來的臨床總結得出防治TDVT的經驗方，取其名具有益氣活血、消栓通脈之效，臨床效果顯著。消栓飲全方共13味藥，組方為黃芪50 g，白芍30 g，桂枝6 g，歸尾10 g，川牛膝15 g，丹參30 g，大腹皮15 g，陳皮10 g，枳殼10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，甘草6 g。消栓飲中重用黃芪為君藥，甘溫益氣，以通血脈，健脾固表生肌，氣盛血自行，祛瘀不傷正；桂枝溫經通脈，除血痹，與黃芪配伍，益氣溫陽，營衛氣血和利，脈絡充盛，自無瘀阻也。白芍入營理血通順血脈，與桂枝合用，增強和營通脈之功，兩藥為臣；輔以丹參活血散瘀，入血分，祛瘀生新，調經順脈。歸尾為補血活血之品，有祛瘀不傷血之妙；牛膝微苦性平，宣散降逆，下血通脈，并引諸藥下行；大腹皮味辛行散，能寬中除滿，行氣導滯，下氣利水；陳皮理氣和胃，醒脾化濕；枳殼行氣除脹，茯苓健脾利濕，與桂枝同用，又有溫陽化氣散水氣之功，豬苓、澤瀉利水滲濕，增強消腫作用；甘草調和諸藥。全方合用使補而不滯，行而不傷，共奏益氣活血，化瘀通絡，利濕消腫之功。

現代藥理研究表明，黃芪具有改善血液高凝狀態、抗血栓、促進血管內膜修復的作用外，還可以增強組織對于缺血缺氧狀態的耐受能力［7］。白芍所含芍藥苷有較好的解痙作用，能擴張血管，并有增加營養性血流量的作用［8］。桂枝含揮發油，能舒張平滑肌［9］。丹參含有丹參酮，能擴張外周血管，改善微循環；并有抗凝，促進纖溶，抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用［10］。當歸尾含有揮發油及水溶性成分阿魏酸等，有抗血小板聚集和抗血栓作用，改善外周循環［11］。枳殼能增加血流量，有抑制血栓形成的作用。大腹皮含檳榔堿，能促進纖維蛋白溶解［12］。豬苓、澤瀉有很強的利尿作用，能促進組織代謝物的排泄［13-14］。除此之外，前期的大量動物及臨床試驗［15-17］中，消栓飲已被證明具有改善血液流變學、抗凝、促纖溶及改善血液高凝等作用，與深靜脈血栓形成的現代醫學病機及治療理念關系密切。

3.2 隨癥加減 若創傷、手術后深靜脈血栓形成急性期，患者肢體局部脈絡瘀阻引起腫脹、劇痛難以忍受，伴有舌暗有點刺，脈弦澀，考慮血瘀痹阻較重，可考慮適當加強活血散瘀之功，比如延胡索、三棱、莪術，亦或蟲類藥物，但需顧護胃氣，以免活血之力太過引起胃腸道不適。部分患者可伴有夜間低熱，血為陰分，瘀久化熱，故夜間低熱，治療上可加用玄參、生地黃、秦艽、地骨皮等清熱之品。當患肢疼痛緩解，腫脹漸消，伴舌淡或淡胖，苔薄白，脈沉細，當在氣虛血瘀基礎上考慮伴有脾虛濕困之證，可考慮在消栓飲基礎上適當減去活血之品，加大健脾祛濕之力，例如黨參、白術、薏苡仁、木瓜、絲瓜絡等，如病程長，遷延難愈，當警惕水濕聚而為痰，可取昆布、海藻化痰軟堅散結之功。

4 典型病例

患某，女性，64歲，2016年5月27日初診。5 d前因股骨頸骨折行左側人工全髖關節置換術，術后常規抗凝治療并臥床休息。1 d前突發左下肢廣泛性腫脹，疼痛，進行性加重，皮色光亮，倦怠乏力，少氣懶言，無畏寒發熱，精神欠佳，術后一直飲食較差，寐欠安，二便調，余一般情況可。舌淡暗紅，有瘀斑，苔稍黃膩，脈沉細澀。專科檢查：左下肢廣泛性腫脹，皮色光亮，皮溫稍高，淺靜脈擴張，左大腿廣泛壓痛，腓腸肌無壓痛，脛前輕度凹陷性水腫，Homans sign（-），左大腿較右側腫脹約3 cm，左側足背動脈及脛后動脈搏動與右側相同，肢端血運感覺正常。輔助檢查：雙下肢血管彩超提示左側股靜脈血栓形成。D-二聚體：12.28 μg/L。中醫診斷：股腫，氣虛血瘀證。西醫診斷：急性左下肢深靜脈血栓形成。治法：益氣活血，化瘀止痛，佐以利水消腫，方選消栓飲加減：黃芪50 g，白芍30 g，桂枝10 g，歸尾12 g，川牛膝15 g，丹參30 g，大腹皮15 g，陳皮10 g，枳殼10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，延胡索15 g，三棱10 g，莪術10 g，玄參10 g，甘草6 g。14劑，煎服，每日1劑，早晚分服，酌情配合低分子肝素鈉抗凝治療。半月后，患肢腫痛減輕，皮色稍亮，皮溫正常，舌淡暗，苔薄白，脈沉細，予消栓飲加減：黃芪50 g，白芍30 g，桂枝6 g，歸尾10 g，川牛膝15 g，丹參30 g，大腹皮15 g，陳皮10 g，枳殼10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，黨參12 g，白術12 g，木瓜10 g，甘草6 g。服10劑后，患肢腫脹基本消退，疼痛不顯，患肢較健側腫脹小于0.5 cm，下肢血管彩超提示：左側股靜脈血栓再通（80%），血流充盈信號尚可，充盈速度稍弱。出院后按原方繼服7劑鞏固療效，定期復診。

按語：患者因手術致氣血雙損，精虧神疲，復因術后納食欠佳，水谷精微乏源無以化生成氣，久臥傷氣，綜合出現術后氣虛較甚，正氣虧損，氣虛推動乏力，血液痹阻脈絡，氣滯血瘀，氣滯發為痛，血瘀發為腫；氣行則水行，氣弱則津液運行失常，流注下肢，聚而為腫，故病機特點為氣虛血瘀，脈絡痹阻，故治療運用消栓飲益氣活血化瘀，祛濕消腫，除痹通脈，又因患者脈絡痹阻較重，疼痛難忍，故加用三棱、莪術破血逐淤，以增活血止痛之功。服藥14劑，患者癥狀減輕，因久病傷及脾氣，血瘀隨緩，但脾氣虧虛失于健運，津液輸散失職，故在原方基礎上刪去三棱、莪術破血藥，加用黨參、白術補益脾氣，木瓜祛濕除痹通絡，正所謂正氣存內，邪不可干，正氣充盈，祛邪外出。全方諸藥合用，扶正祛邪，標本兼顧，共奏益氣活血、利濕消腫、消栓通脈之功，正所謂“氣盛血自行，瘀散腫自消”。

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2016-12-03）

湖南省自然科學基金（S2015J504I1399）

△通信作者（電子郵箱：zhangzy3904@163.com）