陳伯鈞教授治療冠心病經驗探析

陳冬杰郭永寧張為章蔡海榮趙子聰趙 帥原 鐵△指導 陳伯鈞

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000；3.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510006）

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陳伯鈞教授治療冠心病經驗探析

陳冬杰1郭永寧1張為章1蔡海榮2趙子聰1趙 帥3原 鐵3△指導 陳伯鈞3

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000；3.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510006）

文章介紹陳伯鈞教授治療冠心病的經驗。陳教授崇尚“治病必求于本”和“標本兼治”，以中醫基礎理論為指導，結合多年臨床實踐和實驗，提出氣陰虧虛、痰瘀痹阻是冠心病的基本病機，立“益氣養陰、豁痰化瘀”為冠心病的基本法則，包含益氣滋陰、豁痰化瘀，注重病證結合，衷中參西，施于臨床，療效顯著。

冠心病 名醫經驗 陳伯鈞

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）簡稱冠心病，又名缺血性心臟病，是由于冠狀動脈功能性或器質性病變導致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，最主要的原因是動脈粥樣硬化［1］。臨床表現主要是胸悶或胸痛，伴有頭暈、呼吸短促、多汗、惡心、脈搏細微及暈厥等癥狀，嚴重者可因急性心肌梗死或急性心力衰竭而死亡。中醫認為本病歸屬于 “胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范疇［2］，早在《黃帝內經》中就有記載“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背胛間痛。”導師陳伯鈞教授是廣東省中醫院大學城分院急診科主任，博士研究生導師，從事中西醫結合心血管病學的臨床、教學以及科研相關工作數十載，尤其對冠心病的治療及科研有較深的學術造詣，臨床效果顯著。筆者跟師杏林擷英，獲益匪淺，現將陳教授治療冠心病的經驗介紹如下，以饗同道。

1 病機為本虛標實、虛實夾雜

在中醫學中，冠心病病理性質以痰、瘀、虛為主。依據中醫“天人相應”的地域觀念，通過對大量文獻資料的整理結合多年長期的臨床實踐和實驗的基礎上，陳教授提出嶺南地區冠心病的主要病機是“氣陰兩虛、痰瘀痹阻”，屬于本虛標實、虛實夾雜之證。其病位在心，涉及肺、肝、脾、腎臟。

1.1 虛以氣虛、陰虛為主 陳教授認為冠心病的虛以氣虛和陰虛為主，是冠心病發病的內在前提和根本基礎，貫穿冠心病發生發展的整個過程。其因有二，首先，在臨床實踐中，陳教授發現冠心病的發病年齡多在中老年，諸虛中以氣陰虧虛為主。年逾半百，臟腑虛損，生理機能減退，正氣漸虧，正如《內經》所云“年逾四旬，陰氣自半也”。陳教授認為氣陰虧虛發為胸痹的病機是氣虛無力行血，血行不暢，久則血脈瘀滯，不通則痛，發為胸悶胸痛等癥，陰傷濡潤失司，無力濡養心脈，心失所主，則作心慌心悸胸悶等癥。其次，陳教授發現冠心病患者常合并高血壓、糖尿病、血脂異常等心血管病危險。肝腎陰虛是高血壓病的病理基礎，正如《素問·至真要大論篇》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”。糖尿病的主要病機是陰虛燥熱。血脂異常的主要病機亦是氣陰虧虛，痰濕阻滯。陳教授指出上述心血管病危險因素的共同病機存在氣陰兩虛，同時也影響冠心病病機的形成。陳教授認為虛乃本病的根源，提出“虛乃胸痹之源”的理念，切合古代醫家對本病的認識，如《證治準繩·雜病》曰“心虛則邪干之，故手心主包絡受其邪而痛也”。《癥因脈治·心痹》曰“心痹之因……心氣受傷”。《素問·臟氣法時論篇》云“腎病者……虛則胸中痛”。《金匱要略·胸痹短氣篇》曰“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，現其極虛也”。

1.2 實以痰濁、血瘀為主 在多年臨證實踐過程中，陳教授發現冠心病患者多為虛實夾雜，因而提出“痰瘀互結，病重之因”的觀點，指出痰濁、血瘀既是氣陰虧虛的病理產物，也是本病的病理基礎，因虛致實，從而循環往復導致疾病的發生和發展。陳教授認為因虛致實、因實使虛益甚的病機是氣虛則溫煦推動無力，不能行血，血行不暢，胸陽痹阻，瘀血阻絡，不通則痛；氣虛無力輸布津液，津液不得輸布聚濕成痰；陰津虧損，虛火內生，灼傷血脈，營陰涸澀，灼血為瘀，故作胸悶胸痛等癥。血不載氣，血行不暢可加重氣虛和陰津虧虛，形成惡性循環。痰瘀膠結，阻滯血脈，病程日久，郁而化火，火毒內生，耗氣傷陰，火毒易生變，可致斑塊不穩定［3］。如唐容川曾言 “血屬陰，其行也，氣運之而行也”。又如《讀醫隨筆》云“陰虛必血滯”。

綜上，陳教授認為氣陰虧虛是冠心病發病的根本前提和內在基礎，貫穿疾病發生發展的整個過程。瘀血、痰濁是重要的病理產物，是疾病的中心病理環節。氣陰不足，可致血瘀、痰濁內生，阻滯血脈，痰瘀可加重氣陰虧虛，形成惡性循環，致病程纏綿。

2 治則治法

針對冠心病的病機是“氣陰虧虛，痰瘀痹阻”的特點，陳教授根據“實則瀉之”“虛則補之”的治療原則，確立了益氣養陰、豁痰化瘀的治療大法。

2.1 益氣養陰，治病求本 既然氣陰不足、正氣虧虛是冠心病的內在基礎，根據“急則治其標，緩則之氣本”的治療原則，陳教授提出益氣養陰是冠心病的基本治療原則。陳教授認為，益氣養陰，一可調節人體陰陽平衡，促進疾病自愈；二可推動血液運行，活血化瘀通脈；三可健運脾氣，運化水濕痰濁，祛濕化痰；四可祛除熱毒；五可扶正祛邪。陳老師補氣藥常用人參、黃芪、黨參、五指毛桃等，養陰藥常用沙參、麥冬、五味子、玉竹、黃精、生地黃、太子參、熟地黃等。若氣虛較重或夾陽虛時，可加少量溫陽藥如肉桂、干姜、桂枝等，鼓動陽氣，增強補氣藥的功效，即為“陽化氣”。若“中氣”明顯不足，可加茯苓、白術、柴胡等，益氣升提。若夾血虛，可加白芍、當歸、夜交藤。

2.2 豁痰化瘀，標本兼治 血瘀、痰濁是冠心病重要的病理環節，也是重要的病理產物，故陳教授提出活血化瘀、祛濕化痰是冠心病的治療常規，這一點切合古代、現代中醫對本病的認識。早在《內經》中就提出了活血化瘀治法，至清代王清任《醫林改錯》五逐瘀湯的出現，將活血化瘀進一步推廣。近三十年，現代中醫對冠心病病因病機的認識逐漸趨于統一，認為本病病機屬“本虛標實，標實中血瘀貫穿發病過程始終”，由此帶來了以“活血化瘀”為主的冠心病治療方法學的改變［4］。因此活血化瘀是治療冠心病研究最為深入的治法。陳教授活血化瘀藥常用川芎、延胡索、丹參、三七、紅花、桃仁等，若病程日久，瘀血入絡則加地龍、僵蠶等蟲類藥搜剔經絡之邪。祛濕化痰藥常用法半夏、橘紅、石菖蒲、蜜遠志、竹茹、瓜蔞等。若兼夾氣滯著，加枳殼、枳實、香附、木香等行氣藥，行氣活血。若兼夾熱毒，則加梔子、黃連、黃柏、黃芩、知母等清熱藥，瀉火解毒。因睡眠質量不佳可影響病情，故寐差者，加酸棗仁、柏子仁、合歡花、遠志、夜交藤等。

2.3 中西醫結合，臨證用藥 臨床上，冠心病常常合并多種并發癥，如心律失常、高血壓等。因此，在臨床實踐上，陳教授強調病證結合，常常運用中西醫結合的方法，掌握現代醫學的病理特征和現代中藥藥理學的研究成果，又結合中醫辨證特點，全面綜合分析分析，病證有機結合，針對不同的并發癥給予辨病用藥。臨床實踐上，若合并快速性心律失常者，加甘松、苦參和黃連。若合并緩慢性心律失常，則加麻黃、細辛等。若合并高血壓者，則加天麻、鉤藤、決明子等。若合并血脂異常者，則加山楂等。若合并糖尿病者，則加葛根、山藥等。現代藥理研究證實，甘松［5］、苦參［6］、黃連［7］具有抗快速性心律失常的作用；麻黃［8-10］、細辛［8-10］具有抗緩慢性心律失常的作用；天麻［11］、鉤藤［12］、決明子［13］可以控制血壓；山楂［14］可以降低血脂；葛根［15］、山藥［16-17］可以控制血糖。

3 小 結

冠心病已經成為影響我國居民健康最主要的心血管疾病，隨著藥物治療、介入治療及心外科手術等治療水平和技術的提高，現代醫學在冠心病領域方面取得了可喜的成績。但是中醫藥在治療冠心病方面仍具有獨特的優勢，具有良好的臨床療效和不可替代的地位。陳教授認為冠心病屬于本虛標實之證，本虛是氣陰虧虛，標實是痰濁、血瘀。氣陰不足是冠心病發病的根本前提和內在基礎，貫穿疾病發生發展的整個過程，痰濁、血瘀是氣陰虧虛的重要病理產物，是中心病理環節，二者相互影響，形成惡性循環，病程纏綿。因此，在制定治療大法時以“益氣養陰、豁痰化瘀”為主，強調益氣的重要性。同時，臨床上應辨病和辨證相結合，中西醫結合，才能取得良好的療效。

4 典型病案

患某，男性，75歲。2015年5月13日因“反復胸悶5年，加重1周”于廣東省中醫院就診。5年前，患者于1次勞累后出現胸痛不適，伴大汗淋漓，休息未見明顯緩解。遂至當地醫院就診，查心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶、心臟彩超等，診斷為急性心肌梗死，送介入室行冠狀動脈造影術見：左冠狀動脈前降支近中段斑塊形成，開口處85%狹窄，并植入支架1枚。術后長期服用阿司匹林/波立維、阿托伐他汀、美托洛爾、纈沙坦等。患者術后至今偶胸悶不適，勞累后明顯，經休息可緩解，本次就診患者自覺胸悶較前稍加重，偶伴心悸，臨床可見胸悶伴左胸前區刺痛不適，時伴心悸，神疲乏力，不耐勞累，寐差，口干，腰酸背痛。脈沉細，舌淡胖，色暗，舌下青筋顯露，苔白膩，脈沉澀。查體：血壓146/86 mmHg，心率100次/min，律齊，心音低頓，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，雙下肢Ⅱ度水腫。心電圖示：竇性心律，V2-V5Q波形成。中醫診斷：胸痹（氣陰虧虛，痰瘀痹阻）；西醫診斷：冠心病PCI術后，心功能Ⅲ型（NYHA分級），高血壓病1級（極高危）。治以：益氣滋陰，活血通脈，豁痰宣痹。處方：炙黃芪30 g，黃精30 g，甘松10 g，瓜蔞皮15 g，當歸10 g，山茱萸肉15 g，枸杞子15 g，石菖蒲15 g，淮山藥30 g，紅花10 g，桃仁15 g，川芎15 g，丹參15 g，法半夏15 g，橘紅10 g，澤瀉15 g，茯苓15 g。患者服藥7劑后，心慌、胸悶、諸癥均有所減輕，仍神疲乏力，脈舌同前，加黨參30 g，熟棗仁30 g，增山茱萸肉為20 g。連續3診守方續治，諸癥續減。

按語：冠心病屬于中醫學“胸痹”的范疇，中醫辨證為氣陰虧虛，痰瘀痹阻，氣陰兩虛，不能濡養心神，故見心悸、寐差；不能濡養四肢，故見神疲乏力。勞則耗氣，故不耐勞累，陰虛不能潤咽，故口干，氣虛不能行血，血行瘀滯，不通則痛，故胸前區刺痛和腰背酸痛，舌淡胖為氣虛之象，舌暗、舌下青筋顯露、脈沉澀為瘀血之象，苔白膩為痰濁之征。本病的辨證要點在于心前區刺痛、神疲乏力、口干、舌淡胖，舌暗，舌下青筋顯露，苔白膩，脈沉澀。治以益氣滋陰，活血通脈，豁痰宣痹為法。方中以炙黃芪、淮山藥健脾益氣；不用生黃芪，因炙黃芪補益之力更甚；黃精、山萸肉、枸杞子滋陰補腎，紅花、當歸、桃仁、丹參、川芎活血化瘀，且當歸兼補血，補血活血，一藥兩用；法半夏、橘紅、石菖蒲祛痰化濕。但是此患者查體見雙下肢Ⅱ度浮腫、心功能Ⅲ級，因此，也可診斷為心衰病，心衰病病機以氣虛為主，痰濁、血瘀、水濕為標，病證結合，故本方加澤瀉、茯苓利水滲濕，予邪以出路，又可防滋陰補腎藥過于滋膩礙胃。患者心率快，達到100次/min，加甘松（現代藥理研究此藥具有減慢心率的作用，可以治療快速性心律失常）。諸藥配合，共達益氣健脾、活血化瘀、祛痰化濕、利水滲濕之功，切中冠心病和心衰病的病機，故而療效顯著。

（陳冬杰、張為章為廣州中醫藥大學2015級碩士研究生。郭永寧、趙子聰為廣州中醫藥大學2016級碩士研究生。）

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R249.8

A

1004-745X（2017）05-0817-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.020

2016-09-08）

△通信作者（電子郵箱：13760713788@126.com）