活血化瘀療法治療出血性腦卒中的中西醫研究進展

彭 形 羅 超

（重慶市中醫院，重慶 400021）

·綜 述·

活血化瘀療法治療出血性腦卒中的中西醫研究進展

彭 形 羅 超△

（重慶市中醫院，重慶 400021）

活血化瘀療法一直都是缺血性腦卒中的常規治療措施，而在出血性腦卒中的治療中存在很大的爭議，其主要原因是對腦卒中的病理病機認識不足所致。出血性腦卒中屬于“離經之血”，而在中醫理論中，離經之血就是血瘀，可謂是血溢脈道，出血致瘀，瘀血會進一步阻滯血脈，因此活血化瘀療法在出血性腦卒中的應用也符合中醫理論。但是在西醫理論中，腦出血發病后血腫壓迫腦組織，導致腦水腫和顱內壓增高，進而引起血液流變學改變和腦微循環障礙。活血化瘀療法對于腦出血后血腫清除和微循環改善有顯著療效。因此，只需要把握住卒中的病機，合理應用活血化瘀療法也應成為出血性腦卒中的常規療法。

腦卒中 活血化瘀 腦出血 離經之血

活血化瘀是中醫學中著名的治療策略，其在西醫中的意思是疏通血管，使血液流通，排除瘀血。在腦出血后，血液聚積腦內形成血腫，壓迫周圍腦組織，其代謝產物不斷刺激損傷顱神經，致遠期預后不良。近年來，西醫治療措施不斷改進，最近血腫腔內注射尿激酶類藥物促進血腫溶解吸收成為研究熱點，但其具有易出血的缺點，且腔內注射為有創性操作，增加開顱并發癥風險。活血化瘀類藥物經傳統醫學數百年驗證，證實其藥物的安全有效性。在中風治療中，活血化瘀類藥物常用于缺血性中風的研究，在出血性中風的治療上雖早有報道，但至今仍存在一定爭議，本文將近年來活血化瘀在腦出血后各期的治療和中西醫研究做一綜述，為腦出血的活血化瘀治療提供可靠依據。

1 活血化瘀概述

活血化瘀療法在中醫治法治則中占有舉足輕重的地位，廣泛運用于各個系統疾病。清代著名的《血證論》中提出“既是離經之血，雖清血，鮮血亦是瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化生，故凡血證總以祛瘀為要”。所謂“離經之血”便是瘀血，其適應范圍包括了體內各個脈絡和各個系統［1］。那么，“疏其血氣，令其調達”便是活血化瘀療法的基礎理念。

現代活血化瘀療法的概念是使用能消散瘀血、通利血脈、促進血行的中藥，作用于血液運行不暢、瘀血阻滯血脈引起的各個系統疾病，如瘀血內阻之經閉、痛經、月經不調、產后瘀阻、癰腫瘡瘍、瘀血腫痛、關節痹痛、胸脅脘腹痛、跌打損傷、瘀血阻滯經脈所致的出血等證［2］。而腦卒中就屬于血行不暢之癥，補陽還五湯（生黃芪四兩，歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢）開創活血化瘀療法治療缺血性腦卒中的先河［3］。現在，活血化瘀療法在治療缺血性腦卒中過程中，出現了許多類型的活血化瘀中藥甚至成藥制劑，在臨床實際應用中取得顯著的治療效果。按藥物的作用特點不同，活血化瘀類中藥可分為祛瘀止痛藥，如三七、赤芍等；行氣活血祛瘀藥，如紅花、川芎、蒲黃等；養血活血藥，如丹參、當歸、赤芍等；破血散瘀藥，如水蛭、全蝎等［4］。

2 腦卒中概述

對于卒中的論述最早見于《內經》，是指以猝然昏倒、不省人事，伴語言不利、口角歪斜、半身不遂等為主要癥狀的一類疾病，是為“卒中”，因其與風之善行數變的特點相似，故類比稱其為“中風”［5］。《明醫雜著》中關于卒中的見解為“古人論中風偏枯，麻木諸證，以氣虛死血為源，是論其致病之根源”［6］。其基本病機有兩點：一是陰陽失調，肝陽化風，風痰上擾，氣血逆亂，直沖犯腦；二是血瘀阻滯或痰瘀阻滯，脈絡受阻，氣血失于流暢，筋脈失養。

卒中在現代醫學中分為缺血性卒中（腦梗死）和出血性卒中（腦出血）。缺血性卒中為血液黏滯阻塞脈管致病，出血性卒中為血溢脈道，出血致瘀。兩種類型均有“瘀”的因素存在，瘀之不去，脈絡不通，造成瘀血阻滯，導致再次出血，血溢脈外，血腫進一步擴大。因此瘀血不去，則出血不止，新血不生，進而致瘀，形成惡性循環。所以無論是腦梗死的腦脈瘀阻，還是腦出血的血溢腦脈之外，血瘀經脈始終是各型卒中的主要病機，活血化瘀的治療策略在腦卒中上應得到廣泛的應用［7-8］。

3 活血化瘀療法在腦卒中的應用

3.1 缺血性腦卒中的活血化瘀治療 現代醫學認為腦血管動脈粥樣硬化和血栓形成是發生腦卒中的主要病理生理改變。傳統中醫理論認為血栓形成是屬于“血氣不至，血行失度，血脈不通，血凝而不流”所致的血瘀證，故治療的主法為活血化瘀［5］。活血化瘀藥具有擴張外周血管、增加器官血流量、改善微循環、促進血液循環的作用。相比西醫抗血栓藥，活血化瘀中藥雖然抗血栓作用較為溫和平緩，但其具有多途徑、多靶點發揮作用且不良反應較少等優點。現代醫學研究認為活血化瘀類中藥均能改善血瘀患者血液的濃、黏、聚、凝狀態［9］。濃是指血液的血細胞比容、血漿蛋白、血脂等濃度增高等；黏是指血液黏稠；聚是指血細胞和血小板凝集性增高；凝是指血漿纖維蛋白原增加，凝血時間縮短。卒中患者由此引發血行不暢、血栓形成、血管栓塞，最終致患者卒中。因此，在卒中發病之前，血瘀患者使用活血化瘀中藥預防血栓形成、改善微循環成為卒中預防性一級治療措施，活血化瘀已成為當前中西醫預防和治療缺血性腦卒中的常規療法。

3.2 出血性腦卒中的活血化瘀治療 活血化瘀療法在出血性腦卒中的治療中仍然存在較大的爭議。近年來部分醫師嘗試采用活血化瘀法分期辨證治療出血性卒中，但在應用中未全面考慮腦出血病理生理改變及病機特點，未根據這些特點采取相應的治療措施改變，未準確把握活血化瘀類中藥的種類、配伍、用藥時機、用量、用法及適應證、禁忌證等，這限制了活血化瘀療法在腦出血中的運用。“離經之血則為瘀”，血瘀證的理論貫穿于卒中整個過程，瘀血阻滯也是出血性卒中的基本病機之一［10］。患者一旦有了血瘀不暢的基礎之后，在體內其他因素的誘導下，引起“身之陽氣變動”，陰陽錯亂失去平衡，使氣血逆亂，腦脈血液過盛，致氣迫血走，絡破血溢，引發出血性卒中臨床表現［11］。西醫研究中發現腦出血后的病理生理改變主要為：1）血腫、腦水腫的占位效應造成腦組織機械性損傷；2）腦血流自我調節系統激活，腦血管痙攣，加之微循環障礙，進而導致血腫周圍缺血半暗帶形成；3）腦出血后釋放的刺激性代謝產物加重腦組織的損傷［12］。有研究報道活血化瘀藥物可顯著減輕血腫周圍炎性反應及腦組織腫脹，改善微循環，減輕腦出血后遲發性腦水腫，改善卒中患者的神經功能狀況［13-14］。在活血化瘀療法對腦出血實驗動物的一項研究中，研究者選用益氣化瘀類中藥，如黃芪、當歸、赤芍、紅花、地龍、川芎等，證實活血化瘀療法可促進腦內血腫的吸收和消退［15］。中藥藥理學研究表明，活血化瘀類中藥治療腦出血主要從以下途徑發揮作用：1）改善微循環，促進血腫的吸收和消散；2）減輕血管痙攣，增強腦組織對缺氧的耐受性；3）減輕血腦屏障的損傷及腦水腫；4）清除氧自由基，對抗興奮性氨基酸的毒性作用；5）減少神經細胞調亡，促進血腫周圍的神經修復等［16-20］。因此運用活血化瘀療法治療腦出血不僅可以清除血管外的積血，縮小血腫，達到止血目的，還可有效清除瘀積血液降解產物，減輕腦出血后的并發癥。

傳統醫學認為，血與水同源，血水可互生，離經之血聚積于腦內，氣血瘀滯，“血不利則為水”，因此在腦中形成“蓄水證”。水和痰又是同類，水蓄于腦內，聚則為痰，痰水進而阻礙氣血運行，加重瘀滯，因此形成痰瘀互結證候。痰瘀即能化火生風，又可蘊結成毒，從而形成瘀、痰（水）、風、火（熱）、毒等病理因素共同存在。與西醫病理生理變化一樣。中醫學所說的這些病理因素也不是獨立的，亦呈立體的、網絡化的，如風痰火亢、風火上擾、風痰瘀阻、痰熱腑實、痰濕蒙神等互助互生，但其核心病機仍是由瘀致水，瘀水互結［21-22］。由此可見，中醫的腦卒中病機與西醫的腦出血病理高度契合，這為運用多靶點、多途徑的活血化瘀療法治療出血性卒中提供了堅實的理論基礎。

4 活血化瘀治療腦出血的不良反應及并發癥

有報道稱腦出血患者早期使用活血化瘀類中藥有導致再出血或者血腫擴大的風險［23-24］，但是大多數的學者認為多數活血化瘀類中藥并不會導致再出血或血腫擴大，反而能促進血腫吸收［25］。相關研究報道活血化瘀療法致再出血或血腫擴大是因為對腦出血病機把握不準確，早期使用活血化瘀中藥尤其是水蛭、虻蟲、川芎、麝香等破血散瘀藥，因不利于止血或可引起再出血［26-28］。

此外，有報道指出部分活血化瘀中藥可引起皮膚過敏樣表現，如皮膚瘙癢、皮疹、皮下出血，其他不良反應可有頭痛、頭昏、血壓升高、胃部不適、腹瀉等癥狀，因此在活血化瘀藥物治療過程中需嚴密觀察患者病情變化及全身整體表現［29-31］。

5 總結與展望

活血化瘀療法在出血性腦卒中的應用受到一定限制，其主要原因可能是由于對腦出血的病機及用藥種類、用量、時機等把握欠佳所致。彭偉獻等［32］指出，活血化瘀治療出血性腦卒中必須遵循其分期辨證用藥的原則，根據不同病理階段的不同證型選方遣藥，并靈活配合運用其他治法，不可一味地“活血”和“化瘀”。因此在未來腦出血的中西醫治療中，活血化瘀療法也應作為常規療法之一，把握腦卒中病理病機，合理應用活血化瘀中藥，在中藥配伍和方劑的使用中，逐漸總結切合病例的選方遣藥。

近年來，盡管血腫腔內注射尿激酶治療腦出血在部分醫院中已進入臨床試驗，但此治療方法的主要并發癥就是引起腦出血增加和再出血。與西醫藥物治療相比，活血化瘀療法具有更加安全有效的作用效果，因其化瘀效果溫和肯定，又因副作用小可長期服用，因此在腦出血患者，尤其是癱瘓患者的治療中應推廣使用，而且還能預防長期臥床引起的下肢靜脈血栓。這一展望的實施還需依賴更多臨床研究的證實。

［1］ 施國善，林曉峰.清代醫家血瘀理論研究［D］.哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2014.

［2］ 柳吉玲.活血化瘀藥抗血栓作用的研究進展［J］.中國當代醫藥，2013，20（35）：15-17.

［3］ 王玉龍，張煥，劉秋燕，等.活血化瘀藥治療中風的中醫藥研究進展［J］.中國中醫急癥，2015，24（8）：1414-1417.

［4］ 夏敏，陳曉虎.活血化瘀中藥抗血栓作用研究進展［J］.中醫藥導報，2012，18（4）：83-84.

［5］ 陳少婷.中醫中風淵源芻議［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2014.

［6］ 郜巒，王健.中風病病因病機的源流及發展［J］.中國中醫急癥，2009：1279-1281.

［7］ 程南方，譚峰.中風病血瘀病機及早期活血化瘀治療探討［J］.中國中醫急癥，2013，22（10）：1668-1669.

［8］ 吳江，賈建平.神經病學［J］.北京：人民衛生出版社，2013：150-155.

［9］ 王遠航，李微.活血化瘀中藥在動脈粥樣硬化形成中對血管內皮細胞功能的影響［J］.中國中醫急癥，2009，18（3）：431-432.

［10］劉英姿，過偉峰.中風病機學說淵源探究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7（6）：732-733.

［11］鄭春葉，李哲，雒曉東，等.劉茂才從“瘀血”辨治腦出血［J］.廣州中醫藥大學學報，2015，32（6）：1107-1110.

［12］Schlunk F，Greenberg SM.The pathophysiology of intracerebral hemorrhage formation and expansion［J］.Translational Stroke Research，2015，6（4）：256-267.

［13］盧云，李明非，張曉云.大劑量活血化瘀中藥治療腦出血后遲發性腦水腫療效觀察［J］.北京中醫藥，2015，34（7）：523-525.

［14］趙芳芳，徐敏，王平平，等.高血壓性腦出血的中西醫治療［J］.中國中醫急癥，2013，22（4）：600-601.

［15］黃小鋒，周德生.活血化瘀法治療腦出血急性期研究進展［J］.中國中醫急癥，2009，18（10）：1279-1281.

［16］程爽，施慧芬.活血化瘀法治療腦出血急性期研究進展［J］.河北中醫，2015，37（5）：782-785.

［17］李凈婭，張根明.高血壓腦出血急性期活血化瘀法治療方案的臨床觀察［D］.北京：北京中醫藥大學，2013.

［18］宋寧，張玉.活血化瘀中藥治療急性期腦出血研究進展［J］.西北國防醫學雜志，2012，33（1）：56-58.

［19］王永謙，施杞，王維平.血府逐瘀湯口服液治療高血壓性腦出血的臨床研究［J］.中國中醫急癥，2013，22（10）：1686-1687.

［20］戴高中，陳汝興，衛洪昌，等.大黃 蟲丸對大鼠腦出血模型海馬組織氨基酸含量的影響［J］.中國中西醫結合雜志，2006，26（6）：538-540.

［21］李婷婷.基于病機研究出血性中風急性期證候分布及演變規律［J］.南京：南京中醫藥大學，2013.

［22］劉緒銀.化瘀利水、醒腦通竅治腦出血——國醫大師張學文治療腦病經驗之七［A］.全國中西醫結合防治心腦血管疾病學術大會論文集［C］.2010.

［23］張文硯，馮學功.中風病急性期方證辨證規律研究［D］.北京：北京中醫藥大學，2014.

［24］溫玉峰，張愛華，師慶彬.紅花注射液治療腦出血致再出血臨床分析［J］.中國中醫急癥，2005，14（1）：19.

［25］許亞發.高血壓性腦出血早期血腫擴大相關因素及與活血化瘀中藥的關系［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2013.

［26］周仲瑛.涼血通瘀法治療出血/缺血兩類中風的淺識［J］.南京中醫藥大學學報，2011，27（2）：101-104.

［27］劉倩，高利.腦出血的中西醫結合研究進展［J］.中國中西醫結合急救雜志，2008，15（6）：381-384.

［28］王春燕，朱永通，劉小軍.軟通道血腫抽吸術聯合中藥分期治療高血壓腦出血的臨床研究［J］.中國醫藥導報，2013，10（5）：48-50.

［29］劉靜，劉芳，李培紅.活血化瘀中藥注射劑不良反應分析［J］.中國藥房，2011，22（7）：646-648.

［30］呂金夏，劉林夕，陳靜.活血化瘀中藥的不良反應分析［J］.大家健康：學術版，2015，9（7）：31-32.

［31］徐會娥，夏建華.活血化瘀中藥的不良反應發生情況分析［J］.世界最新醫學信息文摘，2016，16（7）：155.

［32］彭偉獻，陳遠園.從腦出血的病理變化過程探討活血化瘀法在出血性中風中的應用［J］.中華全科醫學，2015，13（5）：831-833.

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1004-745X（2017）05-0845-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.028

2016-12-05）

△通信作者（電子郵箱：luochao1966@163.com）