腹腔鏡膽囊大部切除術的臨床應用體會（附468例報告）

郭欣，呂小慧，陳蘆斌

（1.解放軍第451醫院 全軍腹腔鏡中心，陜西 西安 710054；2.第四軍醫大學附屬西京醫院婦產科，陜西 西安 710032）

腹腔鏡膽囊大部切除術的臨床應用體會（附468例報告）

郭欣1，呂小慧2，陳蘆斌1

（1.解放軍第451醫院 全軍腹腔鏡中心，陜西 西安 710054；2.第四軍醫大學附屬西京醫院婦產科，陜西 西安 710032）

目的 探討腹腔鏡膽囊大部切除術的適應證及臨床應用體會。方法 回顧性分析2012年1月-2015年12月解放軍第451醫院因無法行腹腔鏡膽囊切除術而改為膽囊大部切除術的臨床病例資料468例。結果 術后無死亡病例發生。7例行腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹膽囊大部切除術，5例Mirizzi綜合征（I型3例，II型2例）和456例（各種原因導致的三角區粘連）行腹腔鏡膽囊大部切除術。術后無嚴重并發癥出現，16例出現膽瘺，2例十二指腸瘺，適當引流后均痊愈。362例隨訪時間（21.0±4.9）個月，消化不良18例，右上腹或上腹部不適11例。結論 對于膽囊三角區粘連嚴重的膽結石患者，腹腔鏡下膽囊大部切除術是安全可行的，可避免對膽道的損傷，術中和術后重點觀察患者膽瘺情況。

腹腔鏡膽囊大部切除術；膽瘺；粘連

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集解放軍第451醫院2012年1月-2015年12月行腹腔鏡膽囊大部切除術患者的臨床病例資料，共計468例，占同期7.82%（468/5 983）。其中，男214例，女254例，年齡19～76歲，中位年齡46歲。由常規腹腔鏡膽囊切除術轉為膽囊大部切除術原因包括：膽囊炎性水腫或膽囊三角區致密粘連呈纖維化改變361例，膽囊體與膽囊床致密粘連90例，膽囊穿孔致網膜胼胝樣包裹無法解剖分離12例，Mirizzi綜合征5例。所有患者術前均診斷為膽囊良性疾病，其中膽囊結石伴急性膽囊炎256例，膽囊結石伴慢性膽囊炎92例，膽囊息肉120例。所有患者的診斷均包括腹部B超、心電圖、胸片和實驗室檢查。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）選擇性用于術前B超提示膽管擴張患者。

1.2 方法

患者平臥位，常規氣管內插管全身麻醉，手術野碘伏消毒、鋪巾。常規三孔法準備，于臍上2.0 cm處做一長約1.0 cm橫切口，穿刺建立氣腹。置入腹腔鏡，觀察膽囊與周圍組織的關系。于右鎖骨中線與肋緣交界處做一長約0.5 cm切口，穿刺置入Trocar。于劍突下2.0 cm偏右做一1.0 cm橫切口，置入Trocar。468例患者均試行常規膽囊切除術，無法完成后轉為膽囊大部切除術。電鉤切開膽囊底部一小孔，吸引器吸凈膽泥和膽汁，膽囊沿臟面劈開至壺腹部上緣，切除膽囊壺腹以上的全部膽囊組織，若膽囊與膽囊床粘連緊密，可將膽囊后壁殘留于膽囊床上，取凈結石，以電凝棒完整燒灼殘余膽囊后壁黏膜組織，以吸引器向膽囊管內注入生理鹽水，判斷有無滲出或漏出，以凝膠海綿完整填充膽囊管及部分膽囊壺腹部，不留死腔。膽囊窩處放置一根引流管，小網膜孔處放置一根引流管。余常規固定引流管并縫合傷口。

1.3 隨訪

所有患者術后常規進行體檢，包括腹部B超、肝功能等，必要時復查MRCP和胃鏡檢查。

2 結果

468例腹腔鏡膽囊大部切除術中，7例中轉開腹行膽囊大部切除術，中轉率為1.5%（7/468），余患者均順利完成腹腔鏡膽囊大部切除術。461例成功者手術時間為（67.2±12.3）min，術中出血量為（45.6±10.5）ml，術后首次下床活動時間為（10.2±4.6）h，術后恢復進食時間為（24.5±5.1）h，腹腔引流量為（55.2±12.5） ml，引流管留置時間為（8.5±6.4）d，住院時間為（4.4±1.6）d。所有患者術后無嚴重并發癥發生，16例患者出現膽瘺，表現為持續的黃綠色引流液較多，延長引流時間后（12.2±5.6）d痊愈，2例出現十二指腸瘺，同樣延長引流時間后逐漸痊愈。

362例患者獲得隨訪，隨訪時間（21.0±4.9）個月，隨訪率77.4%（362/468）。自訴消化不良患者18例，表現為糊狀便，每日大便次數≥2次；右上腹或上腹部不適11例。

3 討論

既往的臨床共識認為結石性膽囊炎急性期、慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證[5-7]。當膽囊處于急性炎癥期時，膽囊壁嚴重充血、水腫，膽囊壁厚度至少超過5 mm，此時切除膽囊較為困難，常常出現較多的出血和膽道損傷的可能；慢性膽囊炎常伴有膽囊萎縮，膽囊三角區多數存在廣泛的粘連和纖維化，稱為“冰凍性粘連”，此時，膽囊管、肝總管和膽總管（三管）的解剖結構多數無法辨認，若強行分離，極有可能造成膽管橫斷等損傷[8-10]。故筆者認為若術者在腹腔鏡條件下無法準確辨認三管結構，則應考慮膽囊大部切除術，避免過多的出血和膽道損傷。術中礦置膽囊三角區的好處如下：縮短了手術流程，避免了對已經變異的解剖結構進行分離，極大地降低了膽道損傷的風險，術中出血較少，手術視野清晰。筆者認為從事膽道外科的醫生在處理三管結構時，都是以一種如履薄冰的心態完成手術的。因此，術中礦置無法辨認的三角區而改為行膽囊大部切除術是安全可靠的。

對于膽囊大部切除術，筆者的常規做法是于膽囊底部切開膽囊，吸凈膽汁，取凈結石，再逐漸切除至膽囊壺腹部。對于部分三角區無法辨認或Mirizzi綜合征患者，此方法無法完成，筆者的另一做法是直接切開膽囊壺腹，吸凈膽汁，取凈結石，此時通常可以辨認出膽囊管的開口，用凝膠海綿填充膽囊管口即可，若開口過大也可以適當給予縫合，避免參與膽囊出現。若上述方法均不能完成，則果斷轉為開腹手術，避免出現膽道損傷。對于膽囊殘端的處理可采用縫合法或封閉法，腹腔鏡下對于縫合技術的要求較高，亦會增加手術時間。筆者所在的全軍腹腔鏡中心目前多采用封閉法，即在確實燒灼膽囊殘余黏膜后，以凝膠海綿完整填充參與膽囊腔，避免形成膽瘺和殘余膽囊。

現有的研究發現，膽囊大部切除后，確實燒灼膽囊黏膜可以起到與膽囊完整切除同樣的效果[11-12]。筆者認為膽囊大部切除后膽囊殘端應常規放置引流，并適當延長引流時間，待至少持續5 d無引流液引出后，可考慮拔除引流管[2，13-14]。對于早期膽囊癌患者，膽囊大部切除術會可能會影響術后的病理診斷[15]。因此，筆者認為對于膽囊切除的患者，尤其是術前膽囊區有粘連的患者，應在術前檢查明確有無膽囊癌的可能，若術后發現膽囊癌，則單純的膽囊大部切除術并不能使患者受益，應進行二次手術完成相應肝段的切除[16]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊大部切除術是一種安全、可靠的治療方法，對于那些膽囊三角區無法辨認的患者，不僅可以縮短手術時間，也降低了開腹率和膽道損傷的可能。

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Clinical experience of laparoscopic subtotal cholecystectomy (468 cases)

Xin Guo, Xiao-hui Lü, Lu-bin Chen
(1.Endoscopic Center of PLA, Chinese PLA 451st Hospital, Xi’an, Shaanxi 710054, China; 2.Department of Gynaecology and Obstetrics, the Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi 710032, China)

Objective To investigate the indication and clinical experience of laparoscopic subtotal cholecystectomy. Methods We performed a retrospective analysis on the clinical data of 468 patients who underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy from January 2012 to December 2015. Results There were no deaths. 7 cases that underwent laparoscopic cholecystectomy were converted to open surgery with laparoscopic subtotal cholecystectomy. 5 cases that were diagnosed with Mirizzi syndrome (3 cases with type I and 2 with type II) and 456 cases underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy. No severe complication was detected after surgery. 16 cases with biliary leakage and 2 with duodenum leakage. The patients got recovered after a short time of drainage. 362 cases were followed up and the median follow-up time was (21.0 ± 4.9) months. 18 ones were with dyspepsia and 11 ones with upper or right upper discomfort. Conclusion Laparoscopic subtotal cholecystectomy was a safe choice and avoided injury of biliary duct for patients with severe adhesion of calot’s triangle. The biliary leakage should be mainly observed during and after surgery.

laparoscopic subtotal cholecystectomy; biliary leakage; adhesion

R657.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.020

1007-1989（2017）10-0095-03

目前公認的治療膽囊良性疾病的金標準是腹腔鏡膽囊切除術。然而，在臨床實踐中會發現，并非所有的膽囊良性疾病均可以在腹腔鏡下完整切除膽囊[1]。由于多種原因導致的膽囊區域嚴重粘連會大大限制膽囊的完整切除率，同時也會顯著提高膽管損傷的概率[2-4]。因此，腹腔鏡下的膽囊大部切除術成為可能，并具有一定的效果。本研究報道468例于解放軍第451醫院行腹腔鏡膽囊大部切除術的臨床病例資料，探討腹腔鏡膽囊大部切除術的適應證并總結臨床體會。

2016-11-06

陳蘆斌，E-mail：aa175893204@126.com

（彭薇 編輯）