基于古代醫案對黃疸病證治規律研究的現狀分析

黃致鑫 丁 琦 孫建光

1.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011

基于古代醫案對黃疸病證治規律研究的現狀分析

黃致鑫1丁 琦1孫建光2*

1.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011

黃疸作為臨床常見病癥，自《黃帝內經》始便有詳盡論述，后代醫家在臨床實踐中不斷深化對黃疸的認識，留下大量關于黃疸證治的醫著、醫案。為進一步挖掘黃疸證治規律以指導臨床用藥，當代諸多醫家基于古代黃疸醫案并運用統計學軟件從不同角度進行了深入挖掘，取得大量研究成果。文章對其研究現狀進行綜合分析，以期得到規律性研究結論。

黃疸；古代醫案；證治規律；研究現狀

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一類病證[1]，現代醫學認為其是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征，主要發生于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、膽石癥等常見肝膽病的過程中，也見于溶血性黃疸等疾病。

早在《黃帝內經》中就已將黃疸列為獨立病名，并對其進行了詳細描述；張仲景在《金匱要略》中設專篇論述黃疽，并將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸；巢元方在《諸病源候論》提出“黃疸二十八候”；韓袛和在《傷寒微旨論》中立“陰黃證篇”，首次提出陰黃和陽黃病名；之后羅天益《衛生寶鑒》、成無已《傷寒明理論》、劉完素《黃帝素問宣明論方》、王好古《陰證略例》、張景岳《景岳全書》、唐容川《血證論》等在總結前人經驗的基礎上，不斷深化對黃疸的認識，進一步把黃疸的辨證論治系統化，逐漸形成了較為完善的理論體系，對指導臨床實踐有重大意義[2]。

雖然中醫在臨床中已經積累了大量的文獻資料和豐富的臨床診治經驗，但因時代局限性，導致對黃疸病因病機的認知及臨床辨治用藥仍然不甚全面。為對黃疸證治規律進行規范化研究，近現代許多醫家借鑒現代科技成果對古代黃疸醫案進行了反復研究，探尋到部分古代黃疸病的臨床證治規律，現就其研究特點進行分述如下。

1 根據時代特色研究黃疸證治規律

1.1 根據朝代分論黃疸證治規律 蘇予辰[3]對金元時期成無己、張元素、劉完素、李東垣、朱丹溪、王好古等關于黃疸的相關理論及臨床證治經驗進行探討，認為金元時期，黃疸為脾胃濕熱及本虛致病的認識深入人心，各醫家重視黃疸病濕重于熱的病機，但總體病機未偏離濕熱蘊阻中焦。治療上以清熱利濕，兼以固中、理氣為主。因此利水滲濕退黃藥、清熱藥、補益藥的配伍運用是此類治療的基本特色。巫蓓[4]通過整理明清時期與黃疸有關的醫案，進行了藥物類型頻次分析、高頻單藥使用分析、常用藥物性味歸經分析，從而得出明清醫家用藥分寒溫兩途，寒溫并用，治療以除濕、健脾益氣、清熱、補虛為大法，輔以發汗解表、活血化瘀、瀉下通腑、理氣疏肝等法；通過聚類分析得出明清醫家治療黃疸的基本方為茵陳蒿湯、茵陳五苓散、平胃散。體現明清醫家治療黃疸以除濕、健脾的整體用藥規律，再根據臨床癥狀加減應用解表、清熱、補虛、溫里等法。林路平等[5]對明清時期黃疸醫案進行多元統計分析，發現明清時期黃疸病用藥以利水滲濕藥、補益藥、清熱藥為主，輔以理氣、化濕、解表等藥，藥味以苦、甘為主，藥性則以寒性和溫性為主，且藥物多歸脾胃經；歸納出茵陳五苓散和梔子柏皮湯為主的核心藥物群。從而得出了明清時期黃疸的用藥方面具有祛濕為先、重視脾胃、寒溫并用、攻補兼施等鮮明特點的結論。李董男[6]以各朝代具有代表性的著作和醫家為線索，分宋金元、明清兩大時期進行分論，詳細論述了濕熱論與陰陽黃論在兩大時期學術地位的變化，及在其指導下黃疸臨證治療的區別，而對于黃疸證治規律的分析獨立分散于各派代表醫家，清晰論述了不同醫家、醫派對于黃疸治療的規律。

1.2 根據朝代統論黃疸證治規律 張紓難等[7]整理清代以前(含清代)醫籍中論治疸病的處方110首，涉及藥物111味，其出現頻率最高的5味藥物依次為：茵陳、白術、茯苓、大黃、陳皮。從藥物功能看，出現頻次由高到低依次為祛濕藥、健脾益氣藥、清熱藥、理氣藥、溫里藥、活血藥、養陰藥。由此可見，用藥以祛濕與健脾益氣為主，這與歷代醫家對脾虛濕阻為疸病發生的病機認識是一致的。寇志成等[8]對漢代至清代治療黃疸的57部醫籍、105首內服方、144味中藥進行統計學分析，發現臨床治療黃疸的核心單味藥頻次由高到低依次為茵陳、梔子、甘草、茯苓、白術、黃芩、大黃、陳皮等；主要以利水滲濕藥為主，并輔以清熱藥、補虛藥、解表藥、理氣藥、瀉下藥等，合理配伍起到最佳療效。文小平等[9]整理東漢至清代146種醫籍，治療黃疸方劑615張，對陽黃、陰黃分別進行高頻藥物的頻次統計，陽黃用藥中，祛濕藥最多，且陽黃的治療用藥在前3位的正是茵陳蒿湯的組成，可見清熱退黃、利小便、通大便為陽黃治療法則；治療陰黃的用藥分類集中性不強，溫中健脾化濕、補氣養血、活血化瘀退黃等藥物的運用分散，因其病因復雜，所以用藥種類較多。黃疸病的治療，總體配伍用藥主要包括祛濕、清熱、理氣、瀉下、解表、補虛6大類，在一定程度上能反映出黃疸治療組方遣藥的總體傾向，體現出該類方劑配伍的規律性。蕭明煥等[10]詳細梳理了自漢代以來至清末，各個時期黃疸理論基礎的衍變，詳細總結了不同時代醫家對于黃疸病因病機的認知以及臨證代表方藥的特點。從中發現，歷代醫家都重視濕邪在黃疸發生發展中的地位，而在祛濕方法上，各醫家強調利小便為要，茵陳五苓散為利濕退黃的重要方劑。韓潔茹等[11]對金元至清末載有治療黃疸病方藥的經典醫案及部分現代醫案進行了藥物頻數統計，對高頻次藥物聚類分析等。并根據藥物歸經頻次分析黃疸的病位在“脾”、“胃”、“肝”、“膽”的規律，根據藥物性味頻次分析黃疸“重濁黏膩”的病邪性質及“清泄”、“燥濕”治法規律，并根據統計學結果得出單味藥茵陳蒿在陽黃、陰黃、急黃不同證型中的常用配伍藥物。魏澤輝[12]從古代黃疸方藥量效關系入手，檢索到東漢末年至清末的353首治療黃疸的方劑，得到使用頻率前5位的方劑，依次是茵陳蒿湯、梔子大黃湯、葛根湯、梔子柏皮湯、茵陳四逆散，出現前十位的高頻藥物依次是茵陳、茯苓、甘草、梔子、白術、黃芩、大黃、澤瀉、陳皮、柴胡。并根據統計學軟件分析上述主要藥物在歷代治療黃疸劑量的變化，得出了臨床應用茵陳蒿湯時茵陳、大黃、梔子的劑量比以6∶2∶1為最佳。

2 根據醫著、醫家研究黃疸證治規律

歐黎黎等[13]從古代治療黃疸的醫籍入手，總結了《金匱要略》、《諸病源候論》、《臨證指南醫案》、《血證論》等對黃疸病因病機的認識，總結出濕熱相搏、瘀熱互結、寒濕在里三大主要病機。各家治療黃疸，以化濕邪為主，且必用茵陳；下法與活血祛瘀法是治療黃疸的重要方法，并要兼顧兼證。王春輝[14]研究了張仲景治療黃疸病的病因病機，詳細分析了仲景著作中常用的清熱利濕、解表利濕、清利濕熱化瘀、潤燥化瘀等治法，對仲景治黃疸的茵陳蒿湯、梔子大黃湯、茵陳五苓散、大黃硝石湯、桂枝加黃芪湯、麻黃連翹赤小豆湯、硝石礬石散進行了全面深入的分析。蔣開平[15]對《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中22條原文、7首方劑進行了深入挖掘分析，詳細闡釋了黃疸病濕熱發黃、寒濕發黃、火劫發黃、燥結發黃、女勞發黃、中虛發黃6類病機，發現黃疸之成因非濕熱一端，故仲景根據表、里、寒、熱、虛、實之不同，以清熱利濕為主，汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法兼備，詳盡論述了黃疸病的診治。周國亮[16]對古代治療黃疸方劑的源流進行了考論，總結了漢代《傷寒論》、《金匱要略》等至宋元《太平圣惠方》、《圣濟總錄》再至明清《普濟方》、《景岳全書》等數十部醫書，并對其中常見的163味中藥進行了深入挖掘分析。發現漢唐時期主要從濕熱實邪論治黃疸，確立了清熱利濕退黃法、通腑瀉下退黃法、涌吐逐邪退黃法、發汗解表退黃法；宋金元時期仍然以濕、熱、食滯等實邪論治黃疸，拓展了清熱解毒涼血退黃方、消食化滯退黃方，但同時從正虛(以脾胃虛弱為主)論治黃疸得到詳細闡述，又拓展了溫化寒濕退黃方、調補脾胃退黃方；明清時期對黃疸的認識已很全面，對黃疸的論述較詳細和具體，已經認識到瘟黃具有傳染性，又出現了宣肺利濕解毒退黃方、疏肝理氣退黃方、活血化瘀退黃方，使黃疸的辨證論治系統化。

3 根據病變臟腑研究黃疸證治規律

肖碧躍[17]從脾病發黃、肝病發黃、心病發黃、肺病發黃、腎病發黃5個角度論述了五臟發病致黃的生理病理基礎，及其相互影響的關聯性。臨床根據上述五臟的特性，分別從“濕”、“熱”、“瘀”、“毒”、“虛”等不同角度論治。并對治療黃疸常用的160味藥物歸五臟經頻率、針灸治療黃疸常用101個穴位歸經，進行了歸納統計及關聯性分析，得出了治療黃疸的藥物、穴位主要以作用于五臟為主，尤其是脾(胃)與肝(膽)的結論，表明黃疸的形成與五臟關系密切。王曉麗[18]以從脾論治黃疸為重點，并以《內經》、仲景及之后的隋唐、金元、明清時期醫家對黃疸從脾論治的理論觀點為線索，詳細解析治療黃疸常用中藥的性味、歸經、主治。從而得到脾濕瘀熱是黃疸病的典型證型，黃疸病的發生不僅是濕邪作崇，更重要的是濕熱郁于內，瘀于血分而發黃，故健脾利濕為治療黃疸的根本大法的結論。

古代醫案是中醫學術研究的重要組成部分，它既是歷代名醫臨床診療過程的生動寫照，又是中醫理法方藥綜合運用的翔實記錄，也是各醫家辨證論治經驗和知常達變心法的集中體現，不僅反映當時諸醫家的臨床經驗和學術特色，也為現今中醫的臨床研究、實驗研究、醫史文獻研究直接或間接地提供廣泛的原始素材、思路和方法[19]。千余年來先人留下了大量關于黃疸的文獻資料和豐富的治療經驗，這是一筆寶貴的財富。但因歷代醫家所處時代的局限性和個人認知的差異，導致觀點不一、各承家技，難以形成系統的理論體系來指導當代的臨床應用。且隨著對于黃疸病中醫理論的積累及西醫學思維與方法的介入，對于黃疸的認識與治療與前代產生了微妙的差異。當代醫家為挖掘散落其中的精華，對古代醫案中黃疸的證治規律進行了大量研究，已取得了一定的成果。但因卷軼浩繁、文義古奧，且研究者關注的朝代、醫家醫著、證治類型各有不同，未能形成系統化的研究。所以后續研究者應當協調不同研究角度，把控好創新性、科學性、準確性三大原則[20]，規范數據庫的建立，嚴格數據統計方法，全面挖掘古代中醫黃疸病的用藥特點及規律，為中醫黃疸病的研究提供重要的數據參考，并為臨床診療提供借鑒。

[1]楊運高．張仲景治療黃疸的思路探討[J].中醫藥學刊，2005，22(7):1136．

[2]姜德友,韓潔茹.黃疸病源流考[J].中華中醫藥學刊,2009(1):16-18.

[3]蘇予辰.金元時期中醫黃疸證治研究[D].廣州：廣州中醫藥大學,2016.

[4]巫蓓.明清黃疸病醫案用藥規律研究[D].長沙：湖南中醫藥大學,2014.

[5]林路平,佘世鋒,陳秋銘，等.基于醫案多元統計分析的明清時期黃疸病用藥規律研究[J].中華中醫藥學刊,2015,33(1):25-27.

[6]李董男.宋代以來中醫黃疸證治史研究[D].合肥：中國科學技術大學,2006.

[7]張紓難,韓春生,陳燕.歷代醫籍中治療疸病方藥分析兼論目前治療脂肪肝的某些誤區[J].中國中醫基礎醫學雜志,1998,4(11):10-12.

[8]寇志成,李廷保,羅強.古代名醫治療黃疸病用藥配伍規律的數據挖掘研究[J].中醫藥學報,2015,43(1):30-32.

[9]文小平,沈凱凱.黃疸病方劑數據庫的建立與分析[J].中醫雜志,2008,49(6):571-572.

[10]蕭煥明,羅國亮,池曉玲.古代不同時期黃疸證治規律探析[J].中醫雜志,2012,53(23):1998-2001.

[11]韓潔茹,柳成剛,常佳怡,等.基于古今醫案數據分析的黃疸病用藥規律研究[J].中醫藥信息,2013,30(2):65-67.

[12]魏澤輝.古代治療黃疸方藥量效關系研究[D].廣州：廣州中醫藥大學,2016.

[13]毆黎黎,吳海濤.管窺古典醫籍之黃疸[J].福建中醫藥,2014(4):57-58.

[14]王春輝.仲景黃疸病病因病機及證治規律初探[D].濟南：山東中醫藥大學,2009.

[15]蔣開平.《金匱要略》黃疸病論治臨床解析[J].中華中醫藥學刊,2013,31(2):385-387.

[16]周國亮.古代治療黃疸方劑源流及用藥規律研究[D].沈陽：遼寧中醫藥大學,2010.

[17]肖碧躍.黃疸病證治規律研究[D].長沙：湖南中醫藥大學,2009.

[18]王曉麗.黃疸病從脾論治的研究[D].沈陽：遼寧中醫藥大學,2016.

[19]于凌.古代醫案數據庫研究方法探討[J].江蘇中醫藥,2009,41(8):4-6.

[20]賀慧娥,何清湖.古代醫案整理方法初探[J].湖南中醫藥大學學報,2012,32(3):71-73.

Analysis of the Current Situation of Research on Ancient Cases Based on Syndrome and Treatment of Jaundice

HUANG Zhixin1DING Qi1SUN Jianguang2*

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China;2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,China

The most common clinical symptoms as jaundice, since the beginning of theHuangdiNeijingis discussed in detail, the later doctors continue to deepen the understanding of the basic experience in jaundice, leaving a large number of jaundice syndromes and treatment of medical and medical records. To further explore the rule of syndrome and treatment of jaundice in order to guide the clinical medication, many physicians of ancient medical records and contemporary jaundice by using statistical software analyze from different angles based on, have made a lot of achievements. In this paper, a comprehensive analysis of its research status, in order to get regular research results

Jaundice;Ancient Medical Records;Syndrome Differentiation Principle;Research Status

黃致鑫(1989-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫內科學。E-mail:1104752552@qq.com

孫建光(1970-)，男，漢族，教授，博士，研究方向為中醫肝膽病臨床與實驗研究。E-mail:18765800137@163.com

R256.41

A

1007-8517(2017)15-0010-03

2017-05-19 編輯：穆麗華)