中醫對慢性腎臟病辨證論治的研究

王丹丹于 亭

（1 黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036；2黑龍江省監獄管理局中心醫院，黑龍江 哈爾濱 150080）

中醫對慢性腎臟病辨證論治的研究

王丹丹1于 亭2

（1 黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036；2黑龍江省監獄管理局中心醫院，黑龍江 哈爾濱 150080）

慢性腎臟病（CKD）的患病率在全球范圍內呈逐年上升的趨勢，據國際腎臟病學會統計：CKD已經成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個威脅人類健康的重大疾病。因此延緩CKD患者腎功能惡化速度是腎臟病醫務工作者急需研究的問題。諸多醫務工作者在慢性腎臟病的辨證論治方面進行了深入的研究, 本文就近幾年來中醫對慢性腎臟病的治療概況綜述如下。

中醫；慢性腎臟??；辨證論治

1 病名的認識

中醫學的文獻中雖無“慢性腎臟病”這一病名的記載，但觀其病程發展和各階段臨床癥狀的特點，歸納總結后，認為該病的不同階段當分屬于中醫學中的 “腎風” 、“關格”、“腎勞” 、“溺毒”等范疇。

2 病因病機的認識

慢性腎臟病由諸多原發性、繼發性腎臟系統疾病發展而成。病程較長，病機相對復雜，證屬本虛標實，病變臟腑主要在脾、腎。中醫學者普遍認為正虛邪實貫穿著本病病程的始終。正虛主要指氣、血、陰、陽的不足，臟腑功能以脾虛、腎虛為主；邪實病機主要包括濕濁阻滯、瘀血內停和水毒內生。本為正虛，標為邪實，虛實寒熱之間呈現了一派復雜多變的證候表現。然而正虛、邪實以哪一方為主，以及虛側重何臟，實又以何臟占主導，各有分說。葉氏[1]認為慢性腎臟病以“本虛標實”為病機，且率先提出了頗具爭議的尿毒癥有可逆性的學說，認為病程中主要存在虛、濁、瘀、毒4個方面的病理產物，認為本病的病機關鍵是脾腎虛衰、濁毒潴留，這四個因素常互為因果且惡性循環。洪氏[2]認為慢性腎臟病以脾腎衰敗為本病的病理基礎，濁邪壅塞，郁化為熱毒后入血，可犯胃、傷肺、凌心、上腦，從而引起各種與尿毒癥相類似的臨床表現，體現了病情遷延，變證叢生的特點。王氏[3]認為正虛是本病的主要病機，且以腎臟為主，常累及到脾、肺等臟腑的生理功能。趙紹琴[4]則提出慢性腎臟病的本質應以邪實為主，即：“多熱多瘀”，指出并非多數醫家認為的以虛證為主。血肌酐、尿素氮等毒素物質升高系因體內邪毒無法及時排泄，也就是中醫學理論中提到的“大實有羸狀”。邪實深伏為本，各種虛象為標。總之，諸多醫家各抒己見，百家爭鳴。

3 辨證論治的認識

經過醫務工作者的臨床觀察、實踐研究和經驗總結，對“本虛標實”作為慢性腎臟病主要的病機特點基本達成共識，因此確定了扶正祛邪法是治療本病的基本原則。依據正虛和邪實兩個方面，制定出符合病情的具體治法和方藥。謝氏[5]將慢性腎臟病經辨證后分為四個證型即：氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛，應用補腎健脾活血方（蒼術、益母草、川牛膝、山藥、當歸、川芎、巴戟天、枸杞子等）加減治療，并觀察中醫各型的療效和各型病癥治療前后與腎功能相關的實驗室指標的變化及差異。結果顯示補腎健脾活血方加減經辨證給藥后對慢性腎臟病各型的臨床癥狀均有相對明顯的改善作用。屠立茵[6]把本病分為三期:病變初期經辨證屬脾腎氣陽虛者給予六君子湯合腎氣丸加減；經辨證屬氣血陰陽俱虛者給予歸脾湯加減。病變中期經辨證屬夾濕熱者則選用黃連溫膽湯；經辨證夾瘀血者則選用血府逐瘀湯加減；病變后期經辨證皆屬脾腎衰敗，瘀濁阻塞，邪實愈嚴重，愈加容易發生各種危象，治療此時期患者時應嚴格遵照急治標，緩治本的基本原則恰當用藥。車氏[7]將慢性腎臟病辨證后按臨床是否常見分為3個證型，其中脾腎陽虛、濕邪阻困型最為常見，陽氣不足、瘀血內阻型則相對少見，肝腎陰虛、濁陰上逆型，最為罕見。分別制定溫脾益腎、益氣化濁；益氣溫陽、活血化瘀；滋補肝腎、化濁開竅等治療原則。葉任高[8]認為辨證分型治療慢性腎臟病脾腎氣虛型，應以補益脾腎為主，方宜選用參苓白術散合右歸丸加減變化；氣陰兩虛型，應以益氣養陰為主，方宜選用大補元煎加減變化。聶莉芳[9]教授認為慢性腎衰竭的治療應將辨病、辨證與辨分期三者相結合。虛損期治療應以扶助正氣為第一要務。若證屬脾肺氣虛，治應以補益脾肺之氣為主，方宜選用補中益氣湯亦或選用參苓白術散加減。若證屬脾腎陽虛，治以溫補脾腎為主，方宜選用保元湯亦或選用真武湯加減。若證屬肝腎陰虛，治應以滋養肝腎為主，方宜選用杞菊地黃湯亦或選用歸芍地黃湯。關格期的治療應以祛邪為第一要務，適當佐以扶正，若證屬脾胃氣虛，寒濕中阻者，治當以健脾益氣兼溫中散寒為主，方宜選用香砂六君子湯加減；若證屬濕熱中阻者，治當以清化濕熱兼理脾和胃為主，方宜選用黃連溫膽湯加減。劉明[10]教授依據慢性腎臟病的病機特點，將其辨證分為脾腎兩虛，或兼濕熱內蘊型，或兼瘀血內阻型，或兼毒邪內陷型。選香砂六君子湯合六味地黃丸為主方。若兼濕熱內蘊者宜清熱利濕，忌用性屬苦寒的藥物，宜選用的藥物有：公英、香櫞、藿香、土茯苓、佩蘭等。由于慢性腎臟病常因體虛而發生局部器官感染，此時應加用清熱解毒之品如連翹、魚腥草、金銀花、地丁等。若兼瘀血內阻者宜選用益氣活血等方藥，應用大量黃芪，佐以適量丹參、當歸、赤芍、蒲黃、五靈脂、白茅根等。若兼毒邪內陷者，應同時給予扶正固本、泄濁解毒。在補腎健脾的同時加用大黃和分利濕濁、芳香解毒的方藥，如佩蘭、陳皮、藿香?？傊静∝熤⒛I，兼及它臟，本虛標實，作為病理產物濕、濁、瘀也可進一步損傷脾腎。

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