補中益氣湯用于嶺南宜忌之辨

郭 潔 盧傳堅,2* 劉 奇.廣東省中醫院嶺南補土學術流派研究室，廣東 廣州 5020；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科、廣東省中醫證候臨床研究重點實驗室、廣東省中醫標準化技術工程中心,廣東 廣州 5020

?

理論研究

補中益氣湯用于嶺南宜忌之辨

郭 潔1盧傳堅1,2*劉 奇1
1.廣東省中醫院嶺南補土學術流派研究室，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科、廣東省中醫證候臨床研究重點實驗室、廣東省中醫標準化技術工程中心,廣東 廣州 510120

補中益氣湯是中醫學史一首著名的補土方劑，乃“升陽益氣”的代表方。但對于該方是否適用于“陰火易于升”的南方地域，歷史上曾經有過爭論。筆者由嶺南“炎方土薄”的地域特點出發，結合多位名醫的觀點論述，對補中益氣湯是否適用于嶺南進行剖析，并提出該方應用于嶺南時的化裁思路。

補中益氣湯；嶺南；補土流派

“三因制宜”乃指因時、因地、因人制宜，中醫在使用方藥時需考慮氣候、地域特點及病人自身三方面因素的影響，其中地域因素是許多特色方藥形成的前提[1]。補中益氣湯是補土流派最為著名的方劑之一，首載于《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》：“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補中益氣湯”。后世對于該方的應用頗為廣泛，相關文獻著作頗豐。然自朱丹溪“相火易動”及“滋陰降火”的理論提出后，部分醫家受此影響，認為補中益氣湯不宜用于氣候炎熱的南方，如《丹溪心法·丹溪翁傳》中云：“謂李之論飲食勞倦，內傷脾胃，則胃脘之陽不能以升舉，并及心肺之氣，陷入中焦，而用補中益氣之劑治之，此亦前人之所無也。然天不足于西北，地不滿于東南。天，陽也；地，陰也。西北之人，陽氣易于降；東南之人，陰火易于升。茍不知此，而徒守其法，則氣之降者固可愈，而于其升者亦從而用之，吾恐反增其病矣”[2]。清代朱時進在《一見能醫·醫藥辨》中亦提到，今人有“東垣之法，可用于北；丹溪之法，可行于南”的看法[3]。南方一般指秦嶺-淮河以南的地域，按《傷寒兼證析義·方宜》中所說，正南方的代表性區域正是“廣粵一帶”，即“四季放花，冬無霜雪”的嶺南。嶺南素來被稱為“炎方”，氣易升而難降，正合于《丹溪翁傳》中所說的“陰火易于升”之地，即寓“相火不降”之意，故后世出現了“治南當用丹溪不用東垣”之說。而虞摶在《醫學正傳·醫學或問》中對此則持相反觀點：“或曰：東垣生于北方，天傾西北，陽氣下陷，此法固宜，恐東南方土不宜也。曰：地不滿東南，土氣下陷，故脾胃之氣不升。脾胃之氣不升，則上脘不通，谷氣不行，而內傷之病作矣。是以此法，尤利于東南方也，學者不可不知此意”[4]。兩者說法都看似有理有據，然而醫理不辯不明，故筆者試由嶺南地域特點入手，分析補中益氣湯用于南方尤其是嶺南地區的宜忌。

1 地理環境

《嶺南衛生方·大梁李待詔瘴瘧論》中云：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”。嶺南地區四季炎熱而瘴氣充斥，常處于一種陽氣上壅而外泄、陰濕之氣彌漫不散的環境中。居民長期生活于此，則“人居其間，氣多上壅，膚多汗出，腠理不密，蓋陽不返本而然……人居其間，類多中濕，肢體重倦，又多腳氣之疾，蓋陰常偏勝而然”，故嶺南人常因陽氣外泄而里陽不足，濕氣傷人而陰邪偏盛[5]。針對南方地域和體質特點，《素問·五常政大論》中提出了：“東南之氣，收而溫之”的治法原則。《類經·運氣類》中解析道：“東南氣溫氣熱，人多食涼而內寒生，故宜治以溫熱，又必強其內守，欲令陽氣不泄，而固其中也”[6]。所謂“溫而收之”，即指溫補里陽并堅固本氣，嶺南作為典型的南方地域，正適用于這一治法。

同時，南方地域水土卑下又陽盛外泄，居民稟賦不如西北之人強健，故西北每多傷寒之患，而東南尤其是嶺南每多內傷之病。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中提出“陽精所降其人夭”是脾胃內傷病產生的重要原因之一，而《類經·運氣類》中解釋“陽精所降其人夭”的意思為“陽精所降之地，陽氣易泄，故人多夭，謂污下之處也”，此正與嶺南“地處卑下”的特點吻合，故嶺南素來就具有產生內傷病的地域基礎。《翼醫通考·四方風土不同服藥亦異》中也指出：“治北人之病，宜以攻伐外邪為多；治南方之疾，宜以保養內氣為本”[7]。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》則進一步解析了南方多見“內傷”的原因為“趙羽皇曰：東南地土卑濕，凡患感冒，輒以傷寒二字混稱。不知傷者，正氣傷于中，寒者，寒氣客于外，未有外感而內不傷者也”[8]。認為東南地帶氣候溫暖，外傷寒邪者較為少見，然而居民本氣不足，故日常疾病中反以內傷病為突出。由此可見，嶺南既然崇尚“溫而收之”的治法，又為內傷病多見之地，補中益氣湯在嶺南應大有用武之地。

2 追本溯源

那么提出“相火易亢”的朱丹溪果真反對在南方使用補中益氣湯嗎？《丹溪心法·中寒》中云：“有卒中天地之寒氣者，有口得寒物者，從補中益氣湯中加發散藥，屬內傷者十居八九……倉卒感受大寒之氣，其病即發，非若傷寒之邪，循經以漸而深也。以上治法，宜用于南，不宜北”[9]。文后解釋，此處的“中寒”非指尋常“傷寒”，而是“謂身受肅殺之氣，口傷生冷物之類。因胃氣大虛，膚腠疏豁”，即病人素有脾胃不足，遇秋冬肅殺之氣，則陽氣更難升發，故發為內傷病；癥狀頗似于傷寒，但非寒邪入里，故需以補中益氣湯治之。朱丹溪特別強調這種情況常見于南方：“東南二方，溫和之地，外傷極少，雜病亦有六經所見之證，故世俗混而難別”，由此提出了補中益氣湯治療“中寒”之法“宜用于南，不宜北”。這是和《丹溪翁傳》完全相反的觀點，由于傳記為后人所作，故所謂的“東垣之法宜用于北而不宜于南”可能是后人的一種誤讀，而非丹溪本意。觀丹溪行醫于江南，然亦頗推崇東垣的學術思想，曾謂“自長沙以下，諸家推明甚至，千世之下，能得其粹者，東垣也”，可見其于南方地域中應用東垣學說必頗有收效。

3 化裁思路

然而為何后世會產生“補中益氣湯不宜用于南”的看法？觀嶺南確為地卑土薄之地，陽氣不藏而易上沖，故《脈義簡摩·察脈施治有貧富貴賤》中云：“滇粵之人，恒受瘴熱，慣食檳榔，表里疏豁……縱有風寒，止宜清解，不宜輕用發散”。因嶺南人腠理疏松，陽氣外泄，故辛散重開之法不適用于嶺南，恐發表則陽氣耗傷更甚。而《內經》中提出的“溫而收之”也強調了要以收斂內守為主，故過分的升散并不相宜。補中益氣湯乃益氣與升散并舉，用于嶺南或有陽氣耗散、氣機難降之慮。然筆者認為可從兩方面避免此類問題：一是補中益氣湯的使用必以“辨證論治”為前提，并非一見東南虛損體質者即可通用。嶺南元氣不足，脾胃內傷者雖多見，然內傷亦有程度及具體病機的不同。如僅為氣虛而不至于氣下陷的程度，只需用益氣之方如四君子類即可，升提的補中益氣湯確實不對證，反有升散之嫌。然而對于確有中氣下陷者，則必益氣與升提并舉，此為陽氣已無力升發，故不必慮其助長外散，放手用之；二是可發揮“因地制宜”的特色，對補中益氣湯進行化裁。嶺南的一大特點是陽氣易升而外散，故初起可見陽氣難降，相火易亢，而日久陽氣外泄而不足，氣虛日甚，則又可見氣陷生熱之病。此乃陽氣耗散的不同階段，故初起可以益氣兼斂降為主，發展至后期者則必益氣合升提，兼顧收斂。然從整體上看，補中益氣湯可補益中土而充實肺氣，以減少陽氣的外泄，故經化裁后在各階段均可使用。如《石室秘錄·東南治法》云：“東南治法，以補中益氣湯加減，俱得其妙，不必再言”。至于如何加減，東垣載于補中益氣湯后的“立方本旨”已為后人示例，補中益氣湯可“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降。如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮固之則愈”。東垣創立補中益氣湯時也考慮到氣虛不升同時兼有“陰火”的情況，若本底尚堅實可少用苦寒泄火，若兼見腎水虧，可加用甘寒滋陰之品以制火。如更甚者有心氣浮，心火盛的，可合用朱砂安神丸。此乃內傷病中“制火”之法，在“相火易亢”的嶺南使用本方時亦可以此為參考進行化裁。嶺南的另一特點是濕氣彌漫，當地內傷兼患濕邪者不少，故補中益氣湯又需化裁用之。著名的嶺南醫家何夢瑤便是化用東垣方藥的好手，如其針對嶺南陽氣外耗的特點提出“內傷氣虛多汗，調中益氣湯，即補中益氣湯加白芍、五味也，以收耗散之氣”，便是依嶺南“溫而收之”之法對補中益氣湯進行的化裁。針對嶺南的“濕熱”，何夢瑤在《醫砭·勞倦傷》一篇中云：“又補中益氣湯除當歸、白術，加木香、蒼術，亦名調中益氣湯，有濕而氣滯者宜之。若濕多熱少，清陽為濕所郁不得上升，其證身重而痛，二便不調，灑灑惡寒，(陽不外達。)慘慘不樂，(陽不外伸。)升陽益胃湯(見惡寒。)……若熱多濕少，陰火困脾，陽不上升，補中益氣湯去白術、當歸、陳皮，加石膏、黃芩、黃連、蒼術、羌活。若腎火上蒸，時顯燥熱，加生地、黃柏”[10]。篇中乃取東垣原創方藥治法，示后人如何根據嶺南內傷兼有濕熱的情況以化裁使用。故對于內傷病的不同階段和病機，可參照東垣的其他組方，亦為活用補中益氣湯的一種方法。

4 小結

由補中益氣湯的化裁演變可以看出地域因素對于方藥調整的影響，亦體現出中醫“三因制宜”理念的重要性。東垣創立“補土派”是建立在壬辰年“土疫”流行的氣候背景下(公元1232年)，故后世亦有醫家認為該方是一張運氣方，適用于以寒濕為主的年份[11]。而從患者群體的角度看，該方本為治療“內傷脾胃病”而創立，當用于以內傷突出的病人，故補中益氣湯多用于治療慢性病。黃煌教授亦提出該方所適用的患者多為體型瘦長或昔肥今瘦、面色萎黃呈貧血貌，且常伴有“虛性發熱”者[12]。而在地域方面，筆者則認為補中益氣湯適用于嶺南這種氣虛外泄，虛損突出之地。將“三因制宜”學說與補中益氣湯的臨床使用相結合，補土學說可以有更為深遠的應用價值和意義，亦有利于推動嶺南醫學的發展。

[1]鄭洪,李華明. 中醫地域醫學研究芻議[J]. 江西中醫學院學報,2011(02):5-8.

[2]朱震亨撰.丹溪先生心法 附錄一至四冊[M].北京：中華書局,1985:432.

[3]朱時進撰.一見能醫[M].陳熠，鄭雪君點校；王詠匯集;查煒，陳守鵬點校.上海：上海科學技術出版社,2004:78.

[5]李璆，張致遠原輯.100種珍本古醫籍校注集成·嶺南衛生方[M].釋繼洪纂修；張效霞校注.北京：中醫古籍出版社,2012:1.

[6]張介賓編著.類經[M].郭洪耀，吳少禎校注.北京：中國中醫藥出版社,1997:405.

[7]徐春甫原集.古今醫統大全精華本[M].余瀛鰲等編選.北京：科學出版社,1998:46.

[8]吳謙等編.醫宗金鑒 第2分冊 刪補名醫方論[M].北京：人民衛生出版社,1963:771.

[9]朱丹溪撰.丹溪心法[M].田思勝校注.北京：中國中醫藥出版社,2008:24.

[10]何夢瑤撰.醫碥[M].鄧鐵濤，劉紀莎點校.北京：人民衛生出版社,1994:187.

[11]老膺榮.顧植山談“補土派”[J]. 中醫文獻雜志,2015(01):52-57.

[12]黃煌.中醫十大類方[M]. 南京：江蘇科學技術出版社, 2010：8.

Discussion on the Use of Buzhongyiqi Decoction for South of the Five Ridges

GUO Jie1LU Chuanjian1,2*LIU Qi1

1.South of the Five Ridges Research Laboratory of Butu genre of Guangdong Province,Guangzhou 510120，China;2.Department of Dermatology, the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Key Laboratory of clinical research on syndrome of Traditional Chinese Medical Hospital of Guangdong Province,Standardization Technology Engineering Center of Traditional Chinese Medical Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 51020，China

Buzhongyiqi decoction is the famous prescription belong to Butu genre on history , and act as a representative sample for therapy called “invigorating yang and tonifying Qi”.But whether this prescription is suitable for the South area is debatable. The author try to analyse whether this prescription is suitable for the South of the Five Ridges according to its regional characteristics, combined with a number of famous doctor’s point of view. And we also put forward the suggestions about how to adjust this prescription to make it more palatable for the South of the Five Ridges.

Buzhongyiqi Decoction;the South of the Five Ridges;Butu Genre

嶺南地域補土學術思想挖掘與傳承發展研究(YN2014LN02)。

郭潔(1989-)，女，漢族，碩士，實習研究員，研究方向為中醫流派研究。E-mail:1016877723@qq.com

盧傳堅(1964-)，女，漢族，博士，教授，研究方向為中醫皮膚病及流派研究。E-mail:luchuanjian888@vip.sina.com

R289.51

A

1007-8517(2017)07-0001-03

2017-01-23 編輯：程鵬飛)