麻醉期間和恢復(fù)期的管理

李寶珠（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連116011）

麻醉期間和恢復(fù)期的管理

李寶珠
（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連116011）

文章對麻醉期間和恢復(fù)期的管理進(jìn)行介紹。

麻醉期間；麻醉恢復(fù)期；管理

患者在手術(shù)麻醉期間，由于外科疾病或并存疾病的影響，麻醉方法和藥物的影響，手術(shù)創(chuàng)傷及失血，以及體位的改變等因素，都可對生理功能有不同程度的影響，嚴(yán)重者可危及患者生命。因此，麻醉期間應(yīng)主動(dòng)采取措施預(yù)防嚴(yán)重生理變化的發(fā)生，密切觀察患者各種生理功能的變化，力求及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)糾正，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 麻醉期間的管理

1.1 呼吸功能 是麻醉時(shí)最容易和最先受到影響的重要功能之一。全身麻醉可引起各種不同程度的呼吸抑制甚至呼吸肌麻痹，阻滯麻醉對呼吸肌的影響也可引起嚴(yán)重的呼吸抑制，麻醉輔助用藥、手術(shù)體位及并存的呼吸疾病，都是麻醉期間影響呼吸功能的重要因素。因此，麻醉期間保持呼吸功能正常是一項(xiàng)十分重要的任務(wù)。呼吸功能正常是指能維持動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和血液pH在正常范圍內(nèi)，這三項(xiàng)指標(biāo)也是衡量呼吸管理是否合理的參數(shù)。保持自主呼吸的患者，應(yīng)觀察患者的呼吸運(yùn)動(dòng)類型(胸式或腹式呼吸)，呼吸的幅度、頻率和節(jié)律，同時(shí)觀察口唇黏膜、皮膚及手術(shù)野出血的顏色，以判斷是否有呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測血 氧飽和度(SpO2)或動(dòng)脈血?dú)夥治?。全麻患者還應(yīng)監(jiān)測潮氣量、每分鐘通氣量，有條件者可監(jiān)測呼吸末二氧化碳(ETCO2)，以保證患者的通氣功能正常。

1.2 循環(huán)功能 麻醉期間維持循環(huán)功能的穩(wěn)定在麻醉管理中占有重要地位，循環(huán)系統(tǒng)的變化將直接影響患者的安全和術(shù)后的恢復(fù)。麻醉期間每隔5～10 min測定和記錄1次血壓、脈搏、呼吸等參數(shù)，并記錄手術(shù)重要步驟、出血量、輸液量、輸血量及用藥等。麻醉期間引起循環(huán)障礙的可能原因包括：外科疾病和并存疾病的病理改變，麻醉方法和麻醉藥物的影響及其相互作用，手術(shù)對循環(huán)的影響等。當(dāng)發(fā)生循環(huán)障礙時(shí)，應(yīng)對血容量、心臟代償功能和外周血管的舒縮狀態(tài)作出正確判斷，并進(jìn)行有針對性的處理。麻醉期間維持有效血容量是非常重要的，血壓降低往往與絕對或相對血容量不足有關(guān)。應(yīng)根據(jù)術(shù)前心、腎功能及脫水情況，術(shù)中失血及體液丟失量進(jìn)行補(bǔ)充。建立必要的循環(huán)監(jiān)測措施有助于臨床判斷。麻醉的深淺程度對循環(huán)的影響是多方面的。麻醉太淺可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血壓升高，心率增快。麻醉過深既可抑制心肌收縮功能，又可使外周血管舒張，引起外周血管阻力降低和相對血容量不足，結(jié)果使血壓降低。因此，根據(jù)病情和手術(shù)要求及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度，對于維持循環(huán)穩(wěn)定是非常重要的，必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物來支持循環(huán)功能。

1.3 全身情況 麻醉期間還應(yīng)密切觀察患者全身情況。非全麻患者應(yīng)注意意識(shí)和表情的變化，嚴(yán)重低血壓和缺氧可使患者的表情淡漠和意識(shí)突然喪失。發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)時(shí)，可出現(xiàn)精神興奮癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥。

1.4 體溫監(jiān)測 體溫監(jiān)測十分必要，特別是小兒。體溫過高可使代謝增快，耗氧量增加，嚴(yán)重者可引起代謝性酸中毒和高熱驚厥。體溫降低時(shí)，患者對麻醉的耐受能力也降低，容易發(fā)生麻醉過深而引起循環(huán)抑制，麻醉后蘇醒時(shí)間也延長。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測中心體溫，以監(jiān)測食管或直腸溫度為好。

2 麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理

手術(shù)和麻醉雖然結(jié)束，但手術(shù)及麻醉對患者的生理影響并未完全消除。在此期間，患者的呼吸及循環(huán)功能仍然處于不穩(wěn)定狀態(tài)，各種保護(hù)性反射仍未完全恢復(fù)，其潛在的危險(xiǎn)性并不亞于麻醉誘導(dǎo)時(shí)。因此，應(yīng)重視麻醉后恢復(fù)室(recovery room)的建立和管理。在麻醉恢復(fù)期應(yīng)常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸頻率和SpO2，并每5～15 min記錄1次，直至患者完全恢復(fù)。至少應(yīng)測定并記錄1次體溫，如有異常應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測。手術(shù)較大者，不管是全麻或阻滯麻醉，術(shù)后都應(yīng)常規(guī)吸氧。如果患者并存肺部疾病，或行開胸和上腹部手術(shù)者，更應(yīng)重視其呼吸功能的變化和管理。全麻后患者要注意其意識(shí)恢復(fù)情況和速度，而椎管內(nèi)麻醉者應(yīng)密切觀察其阻滯部位感覺和運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況。

2.1 全麻后清醒延遲的處理 常見原因?yàn)槿樗幍臍堄嘧饔?，包括吸入及靜脈全麻藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。可因麻醉過深引起，亦可因患者的病理生理改變而引起藥物代謝和排泄時(shí)間延長所致，如高齡、肝腎功能障礙、低溫等。此外麻醉期間發(fā)生的并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、血糖過高或過低、腦出血或腦血栓形成等，都可引起患者的意識(shí)障礙，即使麻醉因素已排除，患者術(shù)后仍可處于不同程度的昏迷狀態(tài)。遇此情況，首先應(yīng)維持循環(huán)穩(wěn)定、通氣功能正常和充分供氧。對于術(shù)后長時(shí)間不清醒者，應(yīng)進(jìn)一步檢查其原因，并針對病因治療。

2.2 保持呼吸道通暢 全麻后或阻滯麻醉應(yīng)用了輔助藥，都可影響患者的意識(shí)恢復(fù)。在此期間非常容易發(fā)生呼吸道梗阻，應(yīng)密切觀察。呼吸道不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲，吸氣時(shí)輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)三凹征和鼻翼扇動(dòng)。呼吸道完全梗阻者，只見有強(qiáng)烈的呼吸行為而無氣體交換，胸部和腹部呼吸運(yùn)動(dòng)反常。如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可危及患者生命。

2.3 維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定 在麻醉恢復(fù)期，血壓容易波動(dòng)，體位的變化對循環(huán)也有影響。

2.3.1 發(fā)生術(shù)后低血壓 常見原因如下。①低血容量：表現(xiàn)為黏膜干燥、心率快及少尿。應(yīng)檢查血紅蛋白含量及紅細(xì)胞壓積(HCT)以除外內(nèi)出血。對于頑固性低血壓者，應(yīng)監(jiān)測尿量、直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。②靜脈回流障礙：可發(fā)生于機(jī)械通氣、張力性氣胸、心包填塞等。③血管張力降低：可發(fā)生于椎管內(nèi)麻醉、過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下等，也可見于應(yīng)用抗高血壓藥、抗心律失常藥及復(fù)溫時(shí)。應(yīng)針對原因處理。

2.3.2 發(fā)生術(shù)后高血壓 常見原因有：①術(shù)后疼痛，膀胱尿潴留，患者躁動(dòng)不安；②低氧血癥和(或)高碳酸血癥；③顱內(nèi)壓升高；④高血壓病患者術(shù)前停用抗高血壓藥。應(yīng)針對病因治療。

2.4 惡心、嘔吐的處理 惡心、嘔吐以全麻后患者發(fā)生率較高，尤其是以吸入麻醉藥為主、麻醉時(shí)間較長者更易發(fā)生。麻醉期間應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥可使惡心、嘔吐的發(fā)生率增加。麻醉恢復(fù)期發(fā)生惡心、嘔吐對保持呼吸道通暢十分不利，如果發(fā)生誤吸則更加危險(xiǎn)。應(yīng)用氟哌利多和樞復(fù)寧可明顯減少或減輕惡心、嘔吐的發(fā)生。

R614

A

1672-7185（2017）01-0015-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.007

2016-12-12）