腎功能不全患者臨床用藥的調(diào)整與藥學(xué)研究

趙 新 榮 陽 邵 華 任春萍

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000；4 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽 111000）

腎功能不全患者臨床用藥的調(diào)整與藥學(xué)研究

趙 新1榮 陽2邵 華3任春萍4

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000；4 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析腎功能不全患者用藥（主要經(jīng)腎臟代謝的藥物）藥量或用藥間隔時間，達(dá)到安全、有效、合理用藥的目的。方法根據(jù)血清肌酐量用數(shù)學(xué)方法計算給藥量或給藥間隔時間。結(jié)果 加強(qiáng)腎功能不全患者的合理用藥指導(dǎo)。結(jié)論 對于腎功能不全或老年人腎功能減退的患者，進(jìn)行用藥調(diào)整具有實(shí)際的臨床意義。

腎功能不全；數(shù)學(xué)方程；給藥量的調(diào)整；藥學(xué)服務(wù)

藥物經(jīng)不同給藥途徑進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)吸收分布及代謝，其代謝產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物排泄，受諸多因素影響，由于多數(shù)藥物分子都比較小，所以分子半徑往往不作為影響藥物排泄的因素來考慮。但是許多藥物在體內(nèi)一部分呈游離型，一部分與血漿蛋白結(jié)合，呈結(jié)合型則很難從腎小球?yàn)V過影響了藥物的排泄。另外，腎小管的重吸收作用，尿液的pH值等，對藥物及代謝產(chǎn)物有很大影響[1-2]。如尿液pH值低，弱酸性藥物在腎小管中大部分不解離，脂溶性增加，重吸收亦增加，則排泄減少。弱堿性藥物，在腎小管中大部分呈解離狀態(tài)，是溶性小，水溶性增大，重吸收減少，則排泄增加，如尿液pH值高，尿液呈堿性，則出現(xiàn)與上述情況相反。由于藥物在腎臟排泄情況較為復(fù)雜，因此，腎功能的完整與否，與藥物的應(yīng)用劑量，用藥間隔時間調(diào)整是非常重要的[3-4]。

1 給藥法調(diào)整的數(shù)學(xué)方程式

當(dāng)腎病患者或腎外原因如休克、脫水等引起排泄藥物的代謝功能障礙時，會造成藥物在體內(nèi)半衰期延長，而造成體內(nèi)蓄積，某些治療指數(shù)低，毒性大的藥物如洋地黃苷類，氨基糖苷類抗生素，容易造成體內(nèi)蓄積中毒。如卡那霉素半衰期為2.1 h左右，維持量8 h給藥1次，腎功能損害患者嚴(yán)重者，半衰期可達(dá)20 h以上，給藥間隔為80 h左右。這樣，我們使用這類藥物（在腎功能不全患者）時，希望既能減少毒性，又能達(dá)到所需的治療目的，即藥物的平均穩(wěn)態(tài)濃度[5-6]。

腎功能損害的患者多劑量給藥物平均穩(wěn)態(tài)藥物濃度亦可用①式代入：Cr為患者多劑量給藥物濃度；Fr，Cr，Kr， tr，（X。）r分別為患者的吸收率，公布容積，消除速度常數(shù)，間隔時間，給藥劑量。

因?yàn)檎Ｈ嘶蚧颊叻€(wěn)態(tài)血藥濃度是我們所要求一致的，且多數(shù)藥物的Kr顯著低于K，所以可令：Cr等于C，于是下面關(guān)系式：設(shè)藥物的利用度即吸收和分布與腎損害無關(guān)，則公式可簡化為：給藥間隔時間不變的情況下即tr=t則④式可簡化為：設(shè)給藥劑量相同即（X。）r=X。的情況下則給藥間隔時間為：由公式推導(dǎo)得⑤、⑥式中可做如下結(jié)論，即腎損害的患者可應(yīng)用兩種方法調(diào)整：A.給藥間隔時間不變，減少給藥劑量即tr=t時，（X。）r＜X。B.給藥劑量不變，增大給藥間隔時間，即（X）r=X tr＞t。

2 K及Kr值的求算

由⑤、⑥中可知，只要求出K及Kr值，即可對腎損害患者用藥時間間隔及給藥劑量進(jìn)行調(diào)整。

在線性單室模型中：K=KE+K’；Ke 為腎臟表現(xiàn)一級消除速度常數(shù)；K’為非腎臟表現(xiàn)一級消除速度常數(shù)；K為總的表現(xiàn)速度常數(shù)。

因?yàn)樗幬锬I臟消除速度常數(shù)與肌酐的腎清除率相關(guān)，因此Ke=a?Ccr a為比例常數(shù) Ccr為肌酐清除率 則K= a?Ccr+K Kr= a?CcrRf+K’CccRf 為腎損害患者的肌酐清除率。

由上可見，K值的求算可由肌酐清除率Ccr來求得，即正常人的腎肌酐清除率與腎損害患者肌酐清除率的測定可作為藥物調(diào)整的重要參數(shù)。

3 Ccr值的求算

由于肌酐清除率與血清肌酐濃度之間存在一定的量關(guān)系。因此，可直接根據(jù)Cs計算Ccr。Cs求算Ccr的數(shù)學(xué)公式有多種。其中，Cock Crofe的公式較為合適。

注：此公式為男性的肌酐清除率，如女性時則取其85%。

例：男性，年齡31歲，體質(zhì)量60 kg，Cs為0.9，則Ccr≈99 4 腎損害患者給藥劑量（或給藥間隔）計算公式

例：已知慶大霉素F=98%，X。=8萬單位 Ccr=100 mL/min CcrRf=10 mL/min 則（X。）r≈1萬單位 rRf≈67 h。

即嚴(yán)重腎損害患者使用慶大霉素肌注時d藥間隔不變的情況下給藥劑量為正常人的1/8左右，在用藥劑量不變的情況下，用藥間隔時間正常人為8 h，腎損害患者需要67 h左右。

綜上所述，腎損害或老年人腎功能減退，在使用藥物方面應(yīng)予以一定重視[7-8]。

另外，由于人體個體差異及影響因素的復(fù)雜性，應(yīng)考慮到上述公式的局限性及存在的某些誤差。

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