經導管主動脈瓣置入術的并發癥

趙振燕綜述，吳永健審校

綜述

經導管主動脈瓣置入術的并發癥

趙振燕綜述，吳永健審校

經導管主動脈瓣置入術（Transcatheter aortic valve implantation，TAVI）已成為高危主動脈瓣重度狹窄患者的有效治療手段之一，在國內尚處于起步階段。本文就TAVI的術中、術后的并發癥進行綜述，以期為臨床提供參考。通過本文研究發現，術前嚴格篩選患者、充分的影像學評估至關重要，是避免TAVI嚴重并發癥的必要條件。

綜述；主動脈瓣狹窄；心臟瓣膜假體植入；并發癥

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是一種常見的心血管疾病。輕中度AS可無癥狀或癥狀較輕，但重度AS患者一旦出現心絞痛、暈厥或心力衰竭，中位生存期僅為2～3年[1]。外科主動脈瓣置換術是重度AS患者治療的金標準，但一部分患者因高齡、衰弱、心功能差或合并其他系統異常不宜行外科手術治療，而單純藥物治療預后極差。2002年，Cribier等完成了世界首例經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）。經過十余年的發展，TAVI已成為存在外科手術禁忌或高危患者的有效替代治療手段。我國的TAVI治療始于2010年，目前仍處于起步階段。TAVI術中、術后的并發癥對患者康復或預后造成一定影響。

1 血管并發癥

TAVI的大部分血管并發癥與入路術式有關。目前，TAVI的主要入路為經股動脈途徑，其他還包括經心尖部、經鎖骨下動脈和經升主動脈。經頸動脈和腔靜脈也有可行性，但相關報道較少。下面首先介紹幾種主要入路的特點及其血管并發癥。

經股動脈路徑屬于逆向操作，通常不需要外科切口。隨著技術的改進，小型鞘管的使用大大減少了血管損傷的發生率。經心尖路徑可避免損傷主動脈和外周血管，其缺點是心尖出血、機械性心肌或結構損傷、需氣管內插管及切口疼痛[2]。經升主動脈途徑與心臟瓣膜距離最近，無器械型號限制，但需進行開胸手術[3]，且主動脈鈣化會影響穿刺和切口疼痛。經鎖骨下動脈是通過外科切開腋下動脈的一種逆向性入路[4]，有鞘管型號的限制，在術中還需要左乳內動脈提供有效的心肌血供。經頸動脈途徑也是一種逆向性入路，有腦卒中的風險，在Wills循環中需有足夠的前交通支[5]。經腔靜脈途徑包括經股靜脈和經腔靜脈-腹主動脈穿刺[6]，可有下腔靜脈-腹主動脈瘺的風險[7]。

血管并發癥按照嚴重程度又可分為三類。嚴重血管并發癥包括胸主動脈撕裂、需要干預的血管遠端栓塞（非腦性的）或截肢、不可逆的末梢器官功能障礙、輸血（＞4 U）等。輕微血管并發癥包括無需干預的入路相關損傷、未導致末梢器官障礙[8]。在PARTNER研究中，TAVI組術后30天有11.0%的患者發生嚴重血管并發癥[9]。而在CoreValve研究中，發生率為5.9%。瓣膜裝置錨定區域（主動脈瓣環和根部、左心室流出道）的撕裂也屬于血管并發癥，有別于輕微和嚴重的并發癥，因其不能行經皮封堵、加壓包扎或血管內球囊擴張治療故屬于一種特殊的血管并發癥[10]，發生率雖低（1%），但可致命。入路血管內徑小、鈣化、扭曲程度及大內徑鞘管是血管損傷的危險因素[11]。術前充分影像學評估擬用血管內徑及鈣化程度可有效減少血管并發癥。隨著TAVI團隊手術經驗的增加，血管并發癥也會減少。

2 出血

出血并發癥比較常見。國外報道其發生率為27%，阜外醫院最早期行TAVI的12例患者的出血并發癥發生率為33.3%[12]，危及生命的出血會導致TAVI后死亡率增加[13]。出血按嚴重程度大致分為三類——“危及生命”或“致殘”、嚴重出血、小出血[13,14]。

入路穿刺點并發癥會導致出血發生率增加。腹膜后和胃腸道出血已引起重視。心包填塞的原因包括起搏器導線導致的右心室穿孔、主動脈瓣環破裂、主動脈夾層動脈瘤、硬導絲導致的左心室穿孔[13]。在PARTNER研究中，經股動脈入路和經心尖入路TAVI分別有27例（11.3%）和9例 （8.8%）發生嚴重出血（P＜0.0001），嚴重出血的獨立預測因子是發生大血管并發癥、經股動脈入路使用血流動力學支持設備、術中轉外科開胸換瓣手術、術前血紅蛋白比較低等，治療方法包括手動壓迫、促凝、對側球囊封閉、放置帶膜支架和直接手術探查修復。

3 死亡

30天死亡率是評估介入治療安全性和有效性的關鍵指標。在PARTNER研究中，TAVI組30天全因死亡率是3.4%，而外科手術組是6.5%（P=0.07）[9]。在CoreValve研究中，30天死亡率分別是3.3%和4.5%（P=0.03）[8]。美國主動脈瓣國家注冊研究和德國主動脈瓣注冊研究也得到了類似的結論[15]。

4 腦血管事件

腦卒中是最嚴重的TAVI并發癥之一。TAVI后第一個月腦血管事件發生率為5%，其中74%發生在24小時內，對比30天死亡率，腦血管事件組是無腦血管事件組的10～11倍[16]。而阜外醫院最早期行TAVI的12例患者發生率為33.3%[12]。反復器械置入、慢性肺疾病和體型瘦小是圍手術期腦血管事件的獨立預測因子。對83例患者TAVI術中行經顱多普勒超聲檢查，發現瓣膜放置過程中都有一過性腦血管微栓塞，僅2例發生了腦卒中，其他隨訪均無明顯癥狀或后遺癥[1]。研究發現，自膨脹瓣膜和瓣膜型號過大是栓子形成的獨立危險因素[17]。球囊后擴張、瓣膜移位、嘗試置入第二個瓣膜是腦卒中的獨立危險因素。故術前細致的影像學評估非常重要。

5 急性腎損傷

TAVI后急性腎損傷多發生在合并糖尿病、慢性腎臟病、周圍血管疾病的患者[18]，是多因素作用的結果。雖然在PARTNER1研究中急性腎損傷發生率在TAVI組和外科主動脈瓣置換術組中無顯著性差異 （1.2% vs 1.2%，P=0.95），但在CoreValve研究中外科主動脈瓣置換術組更多見（6.0% vs 15.1%，P＜0.001）[19,20]。術中碎片栓塞腎動脈、快速起搏時發生低血壓和造影劑使用是急性腎損傷的危險因素。防止發生急性腎損傷的預防性措施包括水化、使用最小量的造影劑和停止使用腎毒性藥物等。

6 主動脈瓣反流

主動脈瓣反流分為中心性反流和瓣周漏，其中瓣周漏更常見。主動脈瓣中心性反流多與瓣膜膨脹不全有關。瓣周漏可能與以下機制有關：（1）置入瓣膜放置太高或太低導致瓣膜周邊形成一個不完全密封的環；（2）瓣膜放置區域鈣化導致置入瓣膜支架變形；（3）置入瓣膜太小與瓣環大小不匹配。反流可以采用主動脈根部血管造影、超聲心動圖和臨床狀態（例如舒張壓低）等方式進行確認，其中前兩者可以區分中心性反流和瓣周漏。有研究報道，TAVI后11.7%的患者發生中重度瓣膜反流，而中量以上的反流提示預后不佳[21]。置入瓣膜比實際瓣環稍大一點可能會減少瓣周漏的發生，但如果過大則會導致主動脈根部或瓣環損傷、撕裂[22]。瓣周漏有時可通過瓣膜支架后擴張糾正，但可能會出現瓣環撕裂、卒中、冠狀動脈閉塞或瓣膜移位的風險。如果第一個瓣膜放置不佳，可以考慮放置第二個瓣膜來糾正。術前充分的影像學評估明確瓣環內徑及鈣化情況對減少瓣膜反流發生非常關鍵。隨著技術的發展，自膨脹瓣膜的應用及獨特的裙邊設計可顯著減少反流的發生率。

7 瓣膜位置異常

瓣膜位置異常多與置入瓣膜如釋放位置不佳有關，發生率從0.8%至5.6%不一[23]。可能的原因包括低估瓣膜大小、瓣膜擴張不充分、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣置換術后或二尖瓣環重度鈣化。如果自膨脹瓣膜位置異常，可以用捕捉器拉回到主動脈降主動脈釋放或再置入第二個瓣膜形成瓣中瓣[14]。對于瓣膜造成左心室栓塞，則需要緊急外科手術移除瓣膜，也有文獻報道經心尖取出或用球囊抓捕至主動脈內重新定位釋放。

8 冠狀動脈阻塞

冠狀動脈阻塞是指在TAVI術中或術后出現新發的部分或完全的冠狀動脈堵塞，且有血管造影或超聲心動圖的證據[10]。在第一次瓣膜置入過程中，冠狀動脈阻塞發生率為0.8%；如果是瓣中瓣，發生率增加至3.5%[24]。通常情況下，冠狀動脈口易被人體自身的瓣葉堵塞，尤其是瓣葉上存在大的鈣化結節時，其中左主干最易被堵塞。其他危險因素包括主動脈根部狹窄、竇口淺和位置低（＜12 mm）。如果患者有冠狀動脈阻塞的解剖學特征，建議在冠狀動脈置入導絲，如有冠狀動脈開口阻塞的跡象，可快速經皮冠狀動脈介入治療。

9 圍手術期心肌梗死

瓣膜學術研究聯盟將圍手術期心肌梗死定義為新發的心肌缺血表現（新發的存活心肌丟失或新發的室壁運動異常影像學證據、新發的 ST 段變化、在至少兩個連續性導聯中新出現的病理性Q波、血流動力學不穩定、室性心律失常等）或癥狀（胸痛或氣短），同時有術后72 小時內心肌標志物升高[10]。TAVI后大多數患者會有一定程度的心肌損傷（肌鈣蛋白水平增加）[14]，但僅1%左右的患者會發生定義的心肌梗死[25]。圍手術期心肌梗死的潛在原因包括低血壓或快速心室起搏引起的缺血、瓣膜膨脹壓迫心肌組織、冠狀動脈微栓塞和經心尖入路對心肌的直接創傷。腎功能不全、外周動脈疾病、術前未應用β受體阻滯劑、經心尖入路、手術持續時間和瓣膜置入深度（對CoreValve?來說） 是TAVI術后心肌損傷的獨立危險因素[26]。

10 心律失常

心律失常并發癥主要包括房室傳導阻滯和心房顫動。三度房室傳導阻滯需要安裝永久起搏器。國內早期報道的12例中6例出現了心臟傳導阻滯（發生率50%）[12]，5例安裝了永久起搏器，并發癥發生率高，考慮與研究納入例數少、研究單位尚處于TAVI技術學習曲線中有關。在PARTNER研究中，TAVI后1年時安裝永久起搏器發生率與外科主動脈瓣置換組相似（5.7% vs 5.0 %，P=0.68）。但在CoreValve研究中， 1年時TAVI組明顯高于外科主動脈瓣置換術組（22.3% vs 11.3 %，P＜ 0.001）。最近的Meta分析結果顯示，發生左前分支阻滯、術中房室傳導阻滯、右束支傳導阻滯和使用CoreValve （相比Sapien valve）會增加永久起搏器植入風險[27]。TAVI后1年新發心房顫動發生率低于外科主動脈瓣置換術，文獻報道分別為12%～16 %和17%～34%。心房顫動雖不是死亡的獨立危險因素[28]，但增加腦卒中發生風險。心房顫動發生的危險因素包括左心房擴大和經心尖入路。

總之，較外科換瓣術來說，TAVI具有住院時間短、創傷小等顯著優勢。目前，TAVI手術在全球發展迅速，國內也正在開展應用自行研發的瓣膜進行國人的臨床試驗。但是手術并發癥仍然是TAVI手術的掣肘之一。限于文獻報道較少，本文仍有一些并發癥沒有提及，如感染、瓣膜血栓、心內膜炎等。可以確信，隨著TAVI手術經驗的積累、器械的改進、技術的提高，TAVI并發癥會越來越少。相信不久的將來，TAVI不僅會成為嚴重AS患者的標準治療方案，也將是中低危AS患者的治療選擇。

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100037 北京市 ，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心內科

趙振燕 主治醫師 博士 主要從事冠心病與糖尿病研究 Email：zhaozhenyan-82@163.com 通訊作者：吳永健 Email：fuwaihospital@gmail.com

R54

A

1000-3614（2017）10-1031-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.023

2016-10-25）

（編輯: 許菁）