當(dāng)歸六黃湯主治病機(jī)探微?

邱 敏，鄒文娟，陶 勁，曾定倫

(重慶市中醫(yī)院腫瘤科,重慶 400021)

當(dāng)歸六黃湯載于《蘭室秘藏》，李東垣稱本方為“治盜汗之圣藥”，全方由當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連各等份、黃芪倍量組成，后世醫(yī)家對(duì)本方推崇備至，皆稱本方功能滋陰瀉火、固表止汗，為治療陰虛盜汗之效方。《醫(yī)方集解》[1]中的論述最具代表性：“盜汗由于陰虛，當(dāng)歸、二地所以滋陰；汗由火擾，黃芩、連、柏所以瀉火；汗由腠理不固，倍用黃芪，所以固表。”對(duì)于本方的主治病機(jī)，歷代醫(yī)家?guī)缀醣娍谝辉~，認(rèn)為主治“陰虛有火，令人盜汗者”(明·吳昆《醫(yī)方考》[2])。從全國中醫(yī)本科院校《中醫(yī)方劑學(xué)》五版到七版教材也將其列為清熱劑中清虛熱篇中。筆者初習(xí)此方時(shí)，曾將這首由苦寒之黃芩、黃連、黃柏倍量甘溫益氣固表的黃芪與生熟地組成的方劑,與秦艽鱉甲散、青蒿鱉甲湯、清骨散等養(yǎng)陰清熱、退熱除蒸的方劑相列，似乎有格格不入之感，但當(dāng)時(shí)中醫(yī)水平有限，未能推其理致。直到拜師于曾定倫老師門下，看到老師將本方廣泛應(yīng)用于自汗、盜汗的治療，并在其指導(dǎo)下重讀李東垣著述，對(duì)此方所治病機(jī)始有領(lǐng)悟，現(xiàn)論述如下。

1 自汗、盜汗病機(jī)探微

出汗是人體正常生理現(xiàn)象。《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”，汗是陽氣蒸化津液經(jīng)玄府達(dá)于體表的過程，有調(diào)和營衛(wèi)、滋潤皮膚、調(diào)節(jié)體溫的作用。《靈樞·五癃津液別》說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出。”正常人在氣候炎熱、衣被過厚、體力活動(dòng)、進(jìn)食辛辣、情緒激動(dòng)等情況下出汗，屬于生理現(xiàn)象。若當(dāng)汗出而無汗、不當(dāng)汗出而多汗，或僅見身體的某一局部出汗，均屬于病理現(xiàn)象，皆屬于中醫(yī)“汗證”范疇。臨床上最常見的是病理性出汗為自汗和盜汗。自汗、盜汗是指由于陰陽失調(diào)、腠理不固而致汗液外泄失常的病癥。其中不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時(shí)時(shí)汗出、動(dòng)輒益甚者稱為自汗；寐中汗出、醒來自止者稱為盜汗，亦稱為寢汗。《明醫(yī)指掌·自汗盜汗心汗證》[3]對(duì)自汗、盜汗的名稱作了恰當(dāng)?shù)恼f明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盜汗者，睡而出，覺而收，如寇盜然，故以名之。”

對(duì)于自汗、盜汗的病機(jī)，自古醫(yī)家有“自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛”的論述。吳昆《醫(yī)方考》[2]對(duì)陰虛盜汗病機(jī)闡釋為：“陰虛所以盜汗者，陽虛之人睡去，則衛(wèi)外之陽乘虛陷入于陰中，表液失其固衛(wèi)，故令濈然而汗出。人覺則陽用事，衛(wèi)氣復(fù)出于表，表實(shí)而汗即止矣。”但自汗、盜汗的中醫(yī)病機(jī)并不僅僅為陽虛、陰虛，朱丹溪對(duì)自汗、盜汗的病機(jī)屬性作了概括，指出自汗有氣虛、血虛、濕、陽虛、痰等病機(jī)，盜汗由血虛、陰虛等所致。張景岳在《景岳全書·汗證》[4]中對(duì)汗證作了系統(tǒng)整理，認(rèn)為“自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽虛”，提出“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)充了針對(duì)血瘀所致自汗、盜汗的治療方藥，進(jìn)一步豐富了自汗、盜汗的中醫(yī)病機(jī)和診療方法。

2 當(dāng)歸六黃湯主治汗癥求真

《蘭室秘藏》中，李東垣稱本方為“治盜汗之圣藥”[5]，當(dāng)歸六黃湯是否僅用于盜汗治療？張景岳云[6]：“汗證有陰陽”“陽證自汗或盜汗者，但察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類，皆陽盛陰虛也，宜當(dāng)歸六黃湯為第一”。他認(rèn)為不論自汗或盜汗，只要其病機(jī)為火熱內(nèi)熱所致者，皆可使用當(dāng)歸六黃湯治療，這一觀點(diǎn)充分體現(xiàn)了異病同治的特點(diǎn)，實(shí)為發(fā)李東垣之未述。

3 當(dāng)歸六黃湯病機(jī)釋疑

《蘭室秘藏》當(dāng)歸六黃湯條下，李東垣未詳述其主治病機(jī)，僅列“治盜汗之圣藥”一句，故而導(dǎo)致后世醫(yī)家據(jù)方測(cè)證，稱其為“治療陰虛有火，發(fā)熱盜汗”之癥的方劑。所據(jù)之“陰虛”也僅是本方中“生地黃、熟地黃”的應(yīng)用，而“黃芩、黃連、黃柏”的應(yīng)用則被解釋為“陰虛者陽必湊之”“虛火”。對(duì)此論述后世醫(yī)家有持異議者。清·程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》[7]中云:“其盜汗癥，傷寒邪客少陽則有之，外此悉屬陰虛。古方用當(dāng)歸六黃湯，藥味過涼，不宜于陰虛之人，陰已虛而更傷其陽，豈能無損？”那么當(dāng)歸六黃湯所治汗證病機(jī)為何，筆者認(rèn)為當(dāng)從原著入手，探析立方者李東垣的醫(yī)緒，方能明析本方所治病機(jī)。

當(dāng)歸六黃湯載于《蘭室秘藏·自汗門》，本文開篇有一段文字[8]可視為李東垣對(duì)自汗(盜汗)病機(jī)的認(rèn)識(shí)和分析，此論又載于其另一部代表著作《脾胃論·陽明病勝》[9]中，以“陽明病濕勝自汗論”為題，題目雖異但內(nèi)容及其后方藥均同。在《脾胃論5陽明病自汗論》中李東垣根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”“陽之汗，以天地之雨名之”，提出“西南坤土也，在人則為脾胃也”“陰滋其濕，則為霧露為雨也。陰濕寒，下行之地氣也，汗多則亡陽，陽去則陰勝也”，論述了“濕與(異常的)汗”均為陰邪，脾胃為濕困則易傷(衛(wèi))陽，表虛不任風(fēng)寒、衛(wèi)外不固則自汗出的道理，并制益氣固衛(wèi)、祛風(fēng)除濕、活血養(yǎng)陰的“調(diào)衛(wèi)湯”以治之。而正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”論述了濕困脾陽、自汗傷陽、傳為寒中的寒濕陰癥的治療，就當(dāng)有陽癥濕熱所致疾病的方劑。之后，李東垣列“清燥湯”于后，并詳述此方的主治病機(jī)：“六七月間，濕令大行，子能令母實(shí)而熱旺，濕熱相合之”“燥金受濕之邪，絕寒水生化之源”。六七月大暑之際，脾土所主之濕令大行，濕濁內(nèi)盛郁而化熱，為五行生克之“子令母實(shí)”的表現(xiàn)。濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久，刑大腸、傷肺金而絕寒水而致“腰以下痿軟，癱瘓不能動(dòng)，行走不正，兩足旖側(cè)”之痿厥證。仔細(xì)分析“清燥湯”的組成，黃連、黃柏清熱燥濕，茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕，蒼術(shù)、白術(shù)健脾化濕，升麻、柴胡、橘皮、神曲理升降而和脾胃，助運(yùn)化以消內(nèi)濕之源，黃芪、炙甘草補(bǔ)中益氣而固衛(wèi)氣；濕熱久蘊(yùn)，耗傷大腸津液，損傷肺金，令腎水生化之源絕，加人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰斂汗，當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血而補(bǔ)肝腎，使?jié)駸岢㈥幰簭?fù)、宗筋潤而痿厥自除。研讀至此，筆者將“清燥湯”與緊隨其后而列的“當(dāng)歸六黃湯”相較則豁然開朗：“清燥湯”去掉淡滲利濕之茯苓、豬苓、澤瀉，健脾化濕之蒼術(shù)、白術(shù)，理脾胃，復(fù)升降之升麻、柴胡、橘皮、神曲，再減去人參、麥冬、五味子、炙甘草，加上黃芩、熟地黃即得李東垣稱為“治盜汗之圣藥”的當(dāng)歸六黃湯。根據(jù)方藥組成而測(cè)其主治疾病，相較于清燥湯所治之濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久、傷腸液、損肺金、絕腎水而致痿厥，當(dāng)歸六黃湯所治疾病病機(jī)當(dāng)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)三焦，熱更盛而濕不著，濕熱蘊(yùn)蒸、傷陰津而未耗腎液之汗出異常癥。故本方用黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕，清三焦內(nèi)蘊(yùn)之濕熱。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“奪血者無汗，奪汗者無血”，汗出過多必耗傷營血，當(dāng)歸、生地黃、熟地黃養(yǎng)血滋陰。《脾胃論·陽明病濕勝自汗論》云：“汗多則亡陽，陽去則陰勝”“氣虛則外寒”，汗出過多，則亡失衛(wèi)陽，致氣虛表不固，故倍用黃芪，為益氣固衛(wèi)、實(shí)表以止汗。

古人云：將登泰岱，舍徑奚從，欲詣扶桑，非舟莫適。學(xué)問之道，必溯其流而窮其源，只有認(rèn)真讀經(jīng)典、學(xué)習(xí)原著，才能參會(huì)著者心緒，達(dá)其真知。

[1] 汪昂.醫(yī)方集解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:272.

[2] 吳昆.醫(yī)方考[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1990:285.

[3] 皇甫中.明醫(yī)指掌(訂補(bǔ)本)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997:207.

[4] 張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006:134.

[5] 李杲.蘭室秘藏[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:103.

[6] 景岳全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006:135.

[7] 程國彭.醫(yī)學(xué)心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963:161.

[8] 李杲.蘭室秘藏[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:102.

[9] 李杲.脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1976:377.