糖尿病周圍神經病變的中醫研究進展

韓李燕 孫銘良 魏 靜

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.濟南市中醫院，山東 濟南 250012

糖尿病周圍神經病變的中醫研究進展

韓李燕1孫銘良1魏 靜2*

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.濟南市中醫院，山東 濟南 250012

糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的慢性并發癥。筆者通過整理DPN的相關臨床資料，從腎、肝、脾、心為主的臟腑辨證、氣血津液分型論治，經絡辨證論治等辨證思路，總結臨床醫家的辨證用藥經驗，指出DPN的治療應在積極控制血糖的基礎上，從臟腑、氣、血、陰、陽、痰、濕、經絡等各個角度辨證，采用針藥并用及多種手段綜合治療DPN，提高臨床療效。

糖尿病周圍神經病變；臟腑；氣血津液；經絡；辨證論治

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病慢性并發癥之一。有關資料顯示，隨著病程的延長,20%～90%的糖尿病患者會并發DPN[1]。其臨床表現為：對稱性疼痛和感覺異常，疼痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿痛，痛劇時如截肢痛，多晝輕夜重，感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發熱、觸電樣感覺，跟腱反射、膝腱反射、震動覺、位置覺減弱或消失，甚者可致殘，嚴重影響糖尿病患者的身心健康和生活質量。該病發病機制尚不完全清楚，目前多認為與長期高血糖狀態導致的代謝障礙和血液循環障礙及自身免疫紊亂相關[2]。現在醫學多采用醛糖還原酶抑制劑、鈣拮抗劑、神經生長因子、抗氧化劑等治療，但這些藥物臨床療效不穩定，且長期應用副作用明顯[3]。中醫古籍中雖無糖尿病周圍神經病變之名，依其“涼、麻、疼、痿”四大主癥，該病屬于中醫學“消渴痹證”、“血痹”、“痿證”等范疇。《丹溪心法》中“腿膝枯細，骨節酸疼”，《王旭高醫案》中“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如水”，《證名要訣》中“消渴日久.....可致雀盲或四肢麻木疼痛”、“三消久之，或目無所見，或手足偏廢”，都是對DPN 的臨床表現的早期記載。近年來，中醫藥在治療DPN，控制臨床癥狀，改善客觀指標及遠期療效方面進行大量臨床研究，現總結整理如下。

1 臟腑辨證論治

肺合皮毛，肝在體為筋，脾主肌肉，腎主骨，心部于表，心為五臟六腑之大主，五臟與DPN所致的肢端麻木、疼痛、發涼、肢痿不用等癥狀息息相關。

范紅梅等[4]認為，腎虛血瘀是DPN發生的基本病機。消渴日久，腎陰暗耗，久則陰損及陽，陰陽俱損。陰虛則津虧血澀，陽虛則寒凝血脈，血瘀脈絡發展成為DPN。DPN實屬本虛標實之證，腎虛乃腎中元氣、元陰、元陽虧虛，標實主要為血瘀。臨床采用補腎活血中藥足浴(杜仲30g，桑寄生30g，川牛膝30g，透骨草30g，雞血藤30g，威靈仙30g)結合腺苷鈷胺肌肉注射治療糖尿病下肢神經病變，取得較好療效。岳萍等[5]認為消渴病日久，陰損及陽，腎陽不足，溫煦無力導致DPN的發生，采用隔姜灸(第1組穴：腎俞、脾俞、關元、中脘；第2組穴：上肢取陽池、曲池、下肢取陽陵泉、懸鐘)將生姜之溫性與艾火之熱力相結合的治療方法，配合甲鈷胺、依帕司他治療DPN，臨床癥狀明顯改善。孫素云等[6]認為肝血不足，血行不暢是DPN的主要病機。肝血不足，筋脈失養，而致肢體麻木、萎廢。補肝活血是DPN 的重要治法，房顯輝等、陳威妮等、唐年亞等[7-9]在此理論指導下辨證應用當歸四逆湯(當歸、桂枝、細辛、芍藥、通草、大棗、炙甘草)以補肝活血、助陽生陰治療DPN，緩解臨床癥狀，收效滿意。龔光明等[10]亦認為DPN的發生與肝密切相關。消渴日久，長期過度的精神刺激導致肝的疏泄功能失調，氣機升降出入障礙，進而導致血糖等精微物質不能隨氣機升降輸布周身而郁滯于血中，出現血糖升高或尿糖，進一步引起其他精微物質輸布紊亂，引發諸多并發癥。再者肝既能促進脾胃運化功能，又能促進膽汁與胰液的排泄。DPN所致疼痛的機制不僅有不通則痛、不榮則痛，筋脈痙攣亦可導致急、慢性疼痛，所以治療上多應用滋補肝腎、平肝解痙藥物并舉以獲良效。張熙芮等[11]臨床多應用運脾和絡法治療DPN，認為DPN的病機是脾氣虧虛，瘀濁阻絡。脾虛運化水谷無力，則精微物質不能充達四肢肌肉筋脈，則表現為四肢萎軟無力、麻木等。脾虛運化水液無力，則水液潴留，進而產生濕痰瘀等病理產物。濕痰瘀既是病理產物又是致病因素，阻滯于絡脈而見痰四肢麻木，感覺異常，肢體疼痛，以夜間為甚。故在治療時采用運脾和絡法以滋其氣血生化之源、通其痰瘀阻滯之標雙向調節，相輔相成，并根據不同臨床表現配合運用不同治法。中醫傳統理論“心部于表”[12]，即心屬火為陽中之太陽，陽氣主外，火性延散，布達于表，故主一身之表。李曉娟認為“心部于表”是對心向外的生理功能的歸納。正如《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。心為五臟六腑之大主，若各臟紛爭，易致心火亢盛，陽氣主外，布達火氣于表，火熱熏灼，肌表氣血運行不暢則有疼痛、灼熱、瘙癢等表現，甚至血敗肉腐化為瘡瘍膿腫，因此，DPN之皮膚麻木、疼痛、灼熱、瘙癢等癥狀依“心部于表”理論從心辨證論治，收效滿意[13]。

2 氣血津液辨證論治

氣血津液是臟腑功能活動的物質基礎，臟腑發生病變可影響氣血津液的運行。中醫認為陰虛燥熱是糖尿病的基本病機。遷延日久，氣血津液虧虛日甚，或津虧血停，或氣陰兩虛，病機錯雜，終致DPN的發生，所以臨床多從氣血津液辨治DPN。

陳雪梅[14]將DPN 分為陰虛血燥、濕熱互結、氣陰兩虛、血滯痰凝四種證型。臨床表現為陰虛血燥、瘀血痹阻者治以養陰清熱、活血通絡，藥用生地、丹皮、桃仁、赤芍、黃柏、知母、絲瓜絡、地龍、全蝎、枸杞、菊花加減治療。臨床表現為濕熱互結，痰瘀錯雜者，治以健脾化濕、開郁通痹，藥用蒼術、懷牛膝、車前子、車前子、薏苡仁、半夏、茯苓、茵陳、丹參、砂仁、葛根、姜黃、黃連加減治療。臨床表現為氣陰兩虛、脈絡不通者，治以益氣健脾、養陰通絡，藥用黃芪、桂枝、赤芍、白術、地龍、山藥、麥冬、人參、蘄蛇、雞血藤、薏仁加減治療。臨床表現為脾腎陽虛，血滯痰凝，治以溫補脾腎，助陽通痹，藥用當歸、桂枝、細辛、丹參、川芎、通草、黃芪、淫羊藿、白芥子、益母草、茯苓加減治療。李厚英等[15]將DPN 分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀互結、肝腎虧虛四型，配合血塞通、甲鈷胺靜脈滴注治療，對照單純血塞通、甲鈷胺靜脈滴注治療，結果治療組總有效率88.3%，對照組總有效率70.7%，提示中醫辨證分型結合西藥治療DPN療效可靠。張發榮教授綜合臟腑與氣血津液將DPN 辨證分為氣陰兩虛型，治以益氣養陰，佐以活血通絡，方用六味地黃湯合生脈散加減治療；脾虛濕滯型，治以健脾益氣，化濕通絡，藥用葛根芩連湯合平胃散加減治療；肝腎陰虛型，治以滋陰益腎，疏肝柔肝，方用滋水清肝飲加減治療；痰瘀交阻型，治以活血化瘀，豁痰通絡，方用二陳湯合補陽還五湯加減治療[16]。許公平認為糖尿病日久，正氣衰而脾腎虛餒，或氣虛不能帥血；或陰虛血弱，虛熱與血搏結；或濕瘀膠結一處橫阻脈道，又久病入絡以致經脈瘀滯、氣血失和。因此多從氣虛血瘀，陰虛血瘀，濕瘀阻絡辨治DPN[17]。

3 經絡辨證論治

DPN涼、麻、冷、痛四大癥狀，可歸屬中醫“痹癥”、“脈痹”、“消渴病痹痿”[18]范疇。呂樹泉等[19]通過檢索近10年文獻發現，中醫多認為DPN屬“絡病”范疇，目前主要采用益氣養陰、溫陽、活血化瘀、通絡等治法,內外結合,具有多靶點起效的特點。DPN 是一個逐步發展的慢性病理過程，消渴病久治不愈，使正氣耗損，脈絡空虛，正虛邪湊，外邪乘虛入中經絡，脈絡痹阻; 或因燥熱熾盛，耗氣傷陰，使血行無力，脈絡滯澀; 或因陰損及陽，陰陽失于調和，脈絡失于溫煦，寒凝血瘀; 或因痰濁內生，痰瘀互結，膠著一處，留于經隧脈絡，阻遏氣血流通，使絡阻血瘀，血脈失和，導致肢體發涼、麻木、腫脹、疼痛等癥的產生[20]。

張智龍等[21]予40例患者“調理脾胃針”[22]治療為觀察組，針刺取足三里、中脘、陰陵泉、三陰交補益脾胃，化生氣血，配以血海、地機養血活血，祛瘀生新，更配陽陵泉疏肝活血，佐曲池、合谷助氣血津液輸布，對照組40例予甲鈷胺500μg肌肉注射，兩組均每日治療1次。結果觀察組總有效率為95.0%，優于對照組82.5%，治療后觀察組患者脛神經的運動、感覺功能改善均優于對照組。提示“調理脾胃針”治療DPN能有效提高神經傳導功能。陳麗等[23]以“雙固一通”針法為指導，采用健脾益腎祛邪的“標本配穴”法，選取固護先天之氣的腎俞、關元，固護后天之氣的足三里、三陰交配合驅邪之穴曲池、合谷及經驗效穴胃脘下俞，再配合西藥甲鈷胺治療，與單純口服甲鈷胺治療的對照組相比較。結果提示，運用益腎祛邪的“標本配穴”針灸結合甲鈷胺治療DPN較單純甲鈷胺治療有顯著優勢。金澤等[24]在血糖控制理想情況下，將60例糖尿病周圍神經病變患者分為電針加穴注組與穴注組，每組30例。電針加穴注組采用電針加穴位注射彌可保，電針取公孫透泉中、涌泉透太沖為主，穴位注射取三陰交；穴注組采用單純三陰交彌可保治療。電針加穴注組與穴注組總有效率分別為90.0%和63.3%，提示電針加穴位注射彌可保治療DPN臨床療效更為顯著，能夠有效提高神經傳導速度，控制和改善DPN癥狀。陳東等[25]通過觀察治療后癥狀及神經傳導速度改善的情況，比較溫針灸與普通針刺治療DPN效果方面的差異。治療組取雙側足三里、陽陵泉、三陰交、太溪、太沖、曲池、合谷、外關針刺并予溫針灸，并肌注彌可保500μg，每日1次治療。對照組取穴同治療組，行普通針刺及肌注彌可保治療。結果治療組總有效率優于對照組，提示溫針灸可以更加顯著改善DPN四肢末端麻木疼痛等癥狀，從而有效控制DPN。消渴病日久，氣虛不能行血，血絡瘀滯，不通則痛。樂玲君等[26]應用活血化瘀，溫通經絡的溫通方，采用中藥溻漬法外用給藥，臨床效果明顯。方容瑜等[27]在DPN常規治療的基礎上加用正清風痛寧4mL注射液進行中醫定向透藥療法(取穴：足三里、陽陵泉、阿是穴)明顯緩解DPN的臨床癥狀。武靜美等[28]應用火針加硫辛酸以益氣活血、化瘀通痹，改善 DPN患者癥狀，恢復周圍神經功能。硫辛酸是一種輔酶，在消除加速老化與致病自由基中效果較佳[29]。而火針具有溫經散寒、通絡止痛等功效，針刺后局部經氣被激發，人體陽氣增加，可有效消除疾病，恢復機能。火針配合硫辛酸有助于患者血糖值改善，且安全系數高，值得推廣應用。張娜、盧翔、趙迪等[30-32]發現應用中藥足浴化瘀和絡配合降糖治療臨床效果優于單純西藥治療，能明顯提高神經傳導速度。

4 小結

DPN是糖尿病的慢性并發癥，臨床治療采取中西醫學并舉，中藥西藥并重的方法，充分發揮中醫藥治療糖尿周圍神經病變的優勢。嚴格、穩定的血糖控制能夠減輕癥狀，緩解DPN的進程，并能逆轉DPN的早期病變[33]。所以治療DPN首先要積極控制血糖，通過飲食控制、適當運動、藥物及胰島素將血糖控制在合理范圍內，同時配合降壓、調脂藥物控制血壓血脂。在穩定降糖方案的基礎上，臨床辨證從臟腑、氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰濁、濕熱、久病入絡等各個角度辨證治療DPN。臨床治療以整體調節、標本兼顧為原則，根據患者具體表現靈活選擇治療方式，或中藥內服，或針藥結合，熏洗足浴，按摩導引發揮中醫藥的治療特色，提高糖尿病周圍神經病變的臨床療效。

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濟南市薪火傳承項目(201221034)。

韓李燕(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫結合治療內分泌代謝性疾病。E-mail:hanly2017@163.com

魏靜(1972-)，女，漢族，副主任醫師，研究方向為中西醫結合治療內分泌代謝性疾病。E-mail:youyou_0920@163.com

R587.2

A

1007-8517(2017)05-0073-03

2017-1-5 編輯：程鵬飛)