諾如病毒感染

羅準

（中國醫科大學附屬第一醫院傳染科，沈陽，110001）

諾如病毒感染

羅準

（中國醫科大學附屬第一醫院傳染科，沈陽，110001）

文章對諾如病毒感染的病原學、流行病學、發病機制、臨床表現、診斷、治療及預防等內容進行介紹。

諾如病毒；病原學；發病機制；臨床表現；診斷；治療

諾如病毒感染是由諾如病毒屬病毒引起的，是一種急性消化道傳染病，發病的主要表現為腹瀉和(或)嘔吐，國際上通常稱之為急性胃腸炎，傳播迅速，主要經水、食物和密切接觸傳播，常在社區、學校、餐館、醫院、托兒所、孤老院及軍隊等處引起暴發流行，或因接觸感染而呈現散發。

1 病原學

諾如病毒(norovirus)為無包膜單股正鏈RNA病毒，表面粗糙，呈對稱的二十面體球形，直徑約27～40 nm，基因組全長約7.5～7.7 kb，有3個開放閱讀框(ORFs)。其中，ORF1編碼194 kd的含有RNA依賴的RNA聚合酶等酶類的非結構多聚蛋白，ORF2和ORF3分別編碼60 kd的衣殼蛋白(也稱VP1)和23 kd的堿性蛋白(VP2)。

根據基因特征，諾如病毒至少被分為6個基因群(分別稱為GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ、GⅤ和GⅥ)和至少31個基因型。其中，GⅠ和GⅡ是引起人類急性胃腸炎的兩個主要基因群，GⅣ也可感染人，但很少被檢出。GⅢ、GⅤ和GⅥ分別感染牛、鼠和狗。分子流行病學研究顯示諾如病毒引起暴發性胃腸炎70%是GⅡ4型感染所致。

諾如病毒易變異，且變異速度快，幾乎每隔2～3年即可出現引起全球流行的新變異株。其中，中國自2014年冬季以來，GⅡ17型變異株所致的暴發疫情大幅增加。

諾如病毒對各種理化因子有較強的抵抗力。耐熱、耐酸，乙醚和常用消毒劑對其不敏感。加熱至60 ℃及30 min條件時仍有傳染性，但煮沸后病毒失活。在pH值為2.7的環境中可存活3 h。含氯10 mg/L及30 min條件時方可滅活。常溫下在物體表面可存活數天，冷凍數年仍有傳染性。

諾如病毒感染性很強，在較低劑量即可引起感染，其主要通過患者的糞便排出，也可通過嘔吐物排出。急性期排毒量大，時間短暫，排毒高峰在發病后2～5 d，持續約2～3周，最長排毒期有報道＞56 d，在免疫抑制患者中更長。因此，諾如病毒被美國CDC列為需要防范的B類生物恐怖病原體。

2 流行病學

2.1 傳染源患者、隱性感染者是主要傳染源，無癥狀的病毒攜帶者也可傳染本病，傳染性與有癥狀者相同。

2.2 傳播途徑 糞-口途徑是諾如病毒感染的主要方式。通過污染的水、食物常引起暴發流行，當易感者接觸污染物被感染后很快發病。而人與人接觸及含毒氣溶膠也可傳播。接觸傳播及食物亦可引起散發。

2.3 易感人群人群普遍易感，但諾如病毒感染在人群中有基因易感性差異，其發病者主要以成人和大齡兒童多見，感染后血清中抗體水平很快上升，通常感染后第3周達高峰，但其僅對同型病毒有短暫的免疫力，僅維持6周左右即下降，加之諾如病毒易變異，可反復感染。

2.4 流行特點本病在全球廣泛流行，全年均可發病。GⅠ群諾如病毒性胃腸炎多以學齡兒童和成人為主，而GⅡ群胃腸炎以兒童和嬰幼兒多見，尤以＜5歲兒童發病為主。寒冷季節呈高發，北半球多集中在10～12月，而南半球多見于春夏季。常出現暴發流行。

3 發病機制及病理解剖

諾如病毒主要在腸道黏膜細胞質中復制，可引起十二指腸及空腸黏膜的可逆性病變，空腸黏膜保持完整，腸黏膜上皮細胞絨毛變短、變鈍，線粒體受損，無細胞壞死。在腸固有層見單核細胞及中性粒細胞浸潤。病變在兩周完全恢復。諾如病毒感染的致病機制不詳。可能因病毒感染致上皮細胞刷狀緣上多種酶的活力下降而引起對脂肪、D-木糖和乳糖等吸收障礙，空腸液體增加而引起腹瀉。

4 臨床表現

諾如病毒的潛伏期相對較短，通常12～48 h。約30%的感染者可無癥狀。起病急，最常見癥狀是腹瀉和嘔吐，腹瀉為黃色稀水便或水樣便，無黏液膿血，每日數次至十數次，其次為惡心、腹痛、頭痛、發熱、畏寒和肌肉酸痛等。成人發病主要以腹瀉為主，兒童患者則先出現嘔吐而后腹瀉。諾如病毒感染病例的病程通常較短，一般病程1～3 d自愈，但體弱、老年人及免疫功能低下者癥狀多較重，死亡罕見。

5 實驗室檢查

5.1 一般檢查血常規檢查白細胞正常或輕度升高。便常規多無異常。

5.2 血清學檢查用放射免疫技術檢測血清中諾如病毒抗體，雙份血清抗體滴度顯著上升有助于診斷。

5.3 病原學檢查電鏡或免疫電鏡檢查糞便可見病毒顆粒。用ELISA檢測糞便中病毒抗原，具有簡便、快速的優點。應用PCR技術可檢測糞便、環境標本中的病毒核酸，亦可定量檢測病毒載量和基因分型。

6 診斷

根據流行病學特點、臨床表現及實驗室檢查可診斷本病。

6.1 疑似病例即急性胃腸炎病例，定義為＜24 h出現排便≥3次且有性狀改變(呈稀水樣便)，和(或)＜24 h出現嘔吐≥2次者。

6.2 臨床診斷病例在諾如病毒感染引起的聚集性或暴發疫情中，滿足疑似病例定義，且與實驗室診斷病例有流行病學關聯的病例。

6.3 實驗室診斷病例疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標本經諾如病毒核酸檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者。

7 鑒別診斷

本病需與大腸埃希菌、沙門菌引起的細菌感染性腹瀉以及隱孢子蟲等寄生蟲性腹瀉相鑒別。與其他病毒性腹瀉的鑒別有賴于特異性檢查。也應與非感染性腹瀉鑒別。實驗室的特異性病原學檢測對鑒別不同病因及確定診斷有重要意義。

8 治療

目前無特效治療藥物，以對癥治療和支持治療為主。

8.1 一般治療補液支持治療，糾正離子紊亂和酸堿失衡。主要為口服補液和靜脈補液。

采用口服補液鹽的口服補液療法適用于急性腹瀉輕、中度脫水及重度脫水的補液治療。目前WHO推薦的口服補液配方含鈉離子75 mmol/L、氯離子65 mmol/L、鉀離子20 mmol/L、枸櫞酸根10 mmol/L、葡萄糖75 mmol/L，總滲透壓245 mmol/L。服用劑量和次數根據患者腹瀉次數和脫水程度掌握。

靜脈補液療法適用于重度腹瀉伴脫水、電解質紊亂、酸中毒或休克者，補液推薦用乳酸林格液，最初應快速靜脈補液，遵循補液的基本原則，繼發酸中毒者靜脈給予5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，注意補充鉀、鈣。當患者脫水糾正、嘔吐好轉后即改為口服補液。

8.2 對癥治療可進行止瀉治療，減少腹瀉次數，緩解腹痛，并應用抑制分泌藥物。

止瀉藥物常用的為蒙脫石散、洛哌丁胺和地芬諾酯-阿托品混合應用，可通過延長糞便在腸內通過的時間，增加液體和電解質的重吸收，使糞便的排出適當減少。因為其潛在的中樞神經系統不良反應及理論上存在呼吸抑制的可能，所以此類藥物兒童不推薦應用。嘔吐較重者則可予以止吐劑及鎮靜劑。有明顯的痙攣性腹痛者，可口服山莨菪堿(654-2)或次水楊酸鉍制劑以減輕癥狀。

8.3 病原治療本病多自限，無需用抗菌藥物治療。

8.4 微生態制劑的應用目的是恢復腸道正常菌群、重建腸道生態屏障、拮抗病原菌定植侵襲，有利于腹瀉的控制。常用制劑有益生菌和益生元，益生菌如雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌、糞球菌等，益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。

9 預防

本病預防控制主要采用以切斷傳播途徑為主的綜合預防措施。這些措施既適用于聚集性和暴發疫情的處置，也適用于散發病例的預防控制。

9.1 管理傳染源鑒于諾如病毒的高度傳染性，對諾如病毒感染患者及隱性感染者做到早發現、早隔離及積極治療是阻斷傳播和減少環境污染的有效控制手段。并注意對密切接觸者及疑診患者施行嚴密的觀察。另外，在病毒性腹瀉流行地區，根據當地實際情況開展疫情監測工作，特別加強對集體單位急性胃腸炎病例異常增多情況的監測，以及時了解病毒性腹瀉的流行現狀、病原特征，正確判斷疫情形勢。

9.2 切斷傳播途徑保持良好的手衛生是預防諾如病毒感染和控制傳播最重要、最有效的措施。其次，加強飲水和食品衛生，保護水源不被糞便污染。注意加強對食品從業人員的健康管理；對食堂餐用具、設施設備、生產加工場所環境進行徹底清潔消毒；對高風險食品應深度加工，保證徹底煮熟；備餐各個環節應避免交叉污染。注意暫停使用被污染的水源或二次供水設施，通過適當增加投氯量等方式進行消毒；暫停使用出現污染的桶裝水、直飲水，并立即對桶裝水機、直飲水機進行消毒處理；集體單位禁止私自使用未經嚴格消毒的井水、河水等作為生活用水。農村地區應加強人畜糞便、病例排泄物的管理，避免污染水源。

最后，保持良好的個人衛生習慣，勤洗手、不喝生水、不吃生冷變質食物、避免交叉污染等。

9.3 保護易感人群目前，尚無針對諾如病毒的特異抗病毒藥和疫苗。但亞單位疫苗和基因重組技術產生的病毒樣顆粒作為疫苗，臨床試驗顯示有一定的保護作用，因諾如病毒易變異及基因型繁多，單價疫苗不能覆蓋所有諾如病毒，故制備多價疫苗是今后研究的重點領域。

9.4 其他預防措施疫情流行季節，各級政府及其衛生、教育、宣傳、廣電等部門應高度重視、密切合作，充分利用熱線、廣播、電視、報紙、網絡、手機短信、宣傳單/宣傳欄等多種方式，開展諾如病毒感染防控知識的宣傳，提高社區群眾防控意識。

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1672-7185(2017)10-0017-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.008

2017-08-29)