人感染H7N9禽流感

王進勇

（中國醫科大學附屬第一醫院傳染科，沈陽，110001）

人感染H7N9禽流感

王進勇

（中國醫科大學附屬第一醫院傳染科，沈陽，110001）

文章對人感染H7N9禽流感的病原學、流行病學、發病機制、臨床表現、診斷、治療及預防等內容進行介紹。

H7N9禽流感；病原學；發病機制；臨床表現；診斷；治療

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。H7N9禽流感病毒是一種新型人禽流感病毒，通常只在鳥類之間傳播，但自2013年上半年起，我國陸續出現了多例人感染H7N9禽流感病例。患者病情輕重不一，其中重癥肺炎病例常并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發分布，相互之間沒有流行病學關聯，流行病學的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學特征和既往流行類似。

1 病原學

流感病毒依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18 個H亞型(H1～H18)和11個N亞型(N1～N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。

H7N9亞型禽流感病毒屬正黏病毒科甲(A)型流感病毒屬，呈多形性，其中球形直徑80～120 nm，有囊膜。新分離的或傳代不多的毒株多為絲狀體，長短不一，最長可達4 000 nm。

H7N9禽流感病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感，不耐熱，56 ℃加熱39 min、60 ℃加熱10 min，或煮沸＞2 min可被滅活。常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、鹵素化合物(漂白粉和碘劑)等都能迅速破壞其活性。對低溫抵抗力較強，在4℃水中可保持活力＞1年。

2 流行病學

2.1 傳染源研究發現H7N9亞型禽流感病毒主要存在于病禽體液、分泌物、排泄物和組織中，所以傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發病例，有數起家庭聚集性發病。雖然尚無人與人之間傳播的確切證據，也應警惕醫院感染的發生。

2.2 傳播途徑可經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的食品、物品和水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。隨著禽流感病毒不斷變異，人與人之間傳播的可能性也不能被排除。

2.3 易感人群人群普遍易感。

2.4 高危人群包括從事家禽養殖業者及其同地居住的家屬；在發病前10 d內到過家禽飼養、銷售及宰殺等場所者；接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員；與禽流感患者有密切接觸的人員為高危人群。

3 發病機制與病理

人感染H7N9禽流感發病機制可能涉及多種因素，其中包括病毒的組織嗜性、復制水平及在不同細胞中病毒基因的表達及傳播能力等。人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2，6型受體(人流感病毒受體)；人類肺組織分布有唾液酸α-2，3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2，6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2，3型受體和唾液酸α-2，6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2，3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續＞3周。

人感染H7N9禽流感病毒后，呼吸道黏膜上皮細胞和免疫細胞可迅速產生多種細胞因子，如干擾素誘導蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6，IL-8)等，造成“細胞因子風暴”，可出現ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變、肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

4 臨床表現

潛伏期多為1～7 d，也可長達10 d。臨床癥狀以下呼吸道感染為主要臨床表現，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病5～7 d出現重癥肺炎，體溫大多持續＞39 ℃，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、感染性休克和MODS，嚴重者可致死亡。少數患者可為輕癥，僅表現為發熱伴上呼吸道感染癥狀。

重癥患者可有肺部實變體征，包括叩診音、語顫和語音傳導增強，可出現吸氣末細濕啰音及支氣管呼吸音等。在病程初期常出現一側肺的局部，隨病情進展可發展為兩側肺多個部位。

5 實驗室檢查

5.1 外周血象早期白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞、血小板減少。

5.2 血生化檢查天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等升高，有些患者出現高血糖(可能與腎上腺皮質激素相關)和血肌酐升高。

5.3 病原學及相關檢測采集呼吸道標本(如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。

5.3.1 核酸檢測 對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。

5.3.2 甲型流感病毒通用型抗原檢測 呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。

5.3.3 病毒分離 從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

5.3.4 血清學檢測 動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈≥4倍升高。

5.4 胸部影像學檢查人感染H7N9禽流感病例的胸部影像學表現具有肺炎的基本特點，重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。不同病程階段肺部影像學表現不同。

6 診斷

根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人禽流感的診斷。

6.1 流行病學接觸史發病前10 d內，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

6.2 診斷標準

6.2.1 疑似病例 符合上述流行病學史和臨床表現，尚無病原學檢測結果。

6.2.2 確診病例 有上述臨床表現和病原學檢測陽性。

6.2.3 重癥病例 符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥病例。

主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復蘇。

6.3 易發展為重癥的危險因素①年齡≥65歲；②合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等；③發病后持續高熱≥39 ℃；④淋巴細胞計數持續降低；⑤急性期蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌酸激酶(CK)持續增高；⑥胸部影像學提示肺炎快速進展。

7 預后

人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素還與患者年齡、是否有基礎性疾病、是否并發合并癥、以及就醫和抗病毒是否及時等有關。

8 治療

8.1 隔離對疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應進行隔離治療，防止病情惡化及疾病播散。

8.2 對癥治療根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽、咳痰嚴重者可給予止咳祛痰藥物。

8.3 抗病毒治療對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。

8.3.1 抗病毒藥物使用原則 ①在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。②抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結果。8.3.2 抗病毒藥物

8.3.2.1 神經氨酸酶抑制劑 ①奧司他韋：成人劑量75 mg/次，2次/d，療程5～7 d，重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。≥1歲的兒童患者應根據體重給藥(宜選擇兒童劑型)。

②帕拉米韋：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600 mg，靜脈滴注，1次/d，常規療程5～7 d，可根據臨床需要調整。

③扎那米韋：適用于≥7歲人群。10 mg/次(分兩次吸入)，2次/d。不建議用于重癥或有并發癥的患者。

8.3.2.2 離子通道M2阻滯劑 目前監測資料顯示，所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議使用。

8.4 加強支持治療和預防并發癥注意休息，多飲水，增加營養，給易于消化的飲食。密切觀察，監測并預防并發癥。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。

8.5 重癥患者采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其他并發癥的患者應積極采取相應治療。

8.6 出院標準體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續兩次陰性，可以出院。

9 預防

9.1 監測及控制傳染源衛生部門與農業部門合作，同時開展人和禽類H7N9禽流感疫情監測，互通情報。加強檢疫，特別是注意加強對來自動物疫情流行國家或地區的運輸工具的防疫消毒。

9.2 切斷傳播途徑一旦發生人感染H7N9禽流感疫情，對病雞群進行嚴格隔離、封鎖、撲殺、銷毀，對雞場進行全面清掃、徹底消毒。對死禽及禽類廢棄物應銷毀或深埋；醫院收治患者的門診和病房要做好隔離消毒；醫護人員要做好個人防護。9.3 保護易感人群平時加強體質鍛煉，避免過度勞累。注意飲食衛生和營養，勤洗手，養成良好的個人衛生習慣。對雞肉等食物應徹底煮熟，不吃生的或半熟的動物食品。因職業因素必須接觸者，工作期間應戴口罩、穿工作服。對于密切接觸者或高危人群，可以試用口服抗流感病毒藥物或者接種疫苗進行預防。

R511.7

A

1672-7185(2017)10-0020-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.009

2017-08-29)