重復(fù)異位妊娠21例臨床分析

黃淑芳

（重慶市忠縣人民醫(yī)院，重慶 404300）

重復(fù)異位妊娠21例臨床分析

黃淑芳

（重慶市忠縣人民醫(yī)院，重慶 404300）

異位妊娠；婦科急癥；臨床分析

異位妊娠是一種嚴(yán)重影響女性生命及健康的婦科急癥，重復(fù)異位妊娠是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或藥物保守治療后，再次發(fā)生在子宮腔以外的妊娠。發(fā)生率較高，一般為10.8%～40.5%。因此正確處理前次異位妊娠，減少或避免重復(fù)異位妊娠，是我們臨床婦科醫(yī)師必須面臨的問題，在治療上更具挑戰(zhàn)性。本文主要分析重復(fù)異位妊娠的病因，為臨床治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源：我院2013年3月至2016年2月收治的異位妊娠206例，其中重復(fù)異位妊娠21例（占10.2%），其中4例連續(xù)異位妊娠3次；21例重復(fù)異位妊娠患者中，未產(chǎn)婦2例（9.5%），經(jīng)產(chǎn)婦19例（90.5%）；患者年齡最小19歲，最大45歲；10例有盆腔炎性疾病史；9例有輸卵管開窗造口術(shù)史；7例有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)清宮術(shù)史，流產(chǎn)次數(shù)3～6次；4例有腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)史；2例有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)史。

1.2 前次異位妊娠情況：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂的有2例，其余為流產(chǎn)型和破裂型。

1.3 本次與前次異位妊娠間隔時間：4個月～7年，平均20.46個月，其中≤1年3例，占14.3%，＞1年18例，占85.7%。

1.4 避孕方式：節(jié)育環(huán)避孕者9例；口服避孕藥者7例（未正規(guī)服藥）；安全期避孕2例；無避孕者3例。

1.5 前次異位妊娠治療情況：輸卵管切除者8例，輸卵管開窗造口者9例，藥物保守治療4例。其中4例連續(xù)異位妊娠3次的患者中，有3例在首次異位妊娠治療時行輸卵管開窗造口手術(shù)治療，第2次異位妊娠行藥物保守治療；1例在首次及第2次異位妊娠時均采用輸卵管開窗造口手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀體征及彩超檢查：停經(jīng)后反復(fù)陰道少量流血不盡、伴腹痛者16例；無明顯停經(jīng)史，表現(xiàn)為反復(fù)陰道少量流血及腹痛者3例；有2例無明顯停經(jīng)及陰道流血史，首發(fā)癥狀為急性腹痛。患者中伴有暈厥或休克癥狀者4例。所有患者彩超均提示附件區(qū)混合性包塊，合并腹腔內(nèi)出血15例。

2.2 治療情況：21例患者中：①2例無藥物治療禁忌證，生命體征平穩(wěn)，無腹腔內(nèi)出血征象，血HCG＜2000 miu/mL，附件區(qū)包塊＜3.5 cm，行藥物保守治療；②19例生命體征不平穩(wěn)，有腹腔內(nèi)出血征象，血HCG＞3000 miu/mL，附件區(qū)混合性團(tuán)塊或無回聲包塊＞4 cm，部分伴胎心管搏動，無隨訪條件，行手術(shù)治療。其中16例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)；另3例行患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)。術(shù)中見14例患者盆腔內(nèi)有不同程度片狀、束帶狀粘連。對于疼痛輕微，出血少，有隨訪條件，血HCG＜1000 miu/mL，附件區(qū)混合性包塊2 cm及以下或彩超未探及附件區(qū)異常的，無腹腔內(nèi)出血者，采取在家期待治療（密切隨訪）。

2.3 重復(fù)異位妊娠發(fā)病情況：19例重復(fù)異位妊娠手術(shù)治療的患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變均發(fā)生在輸卵管，其中發(fā)生在輸卵管壺腹部14例，占73.7%；峽部2例，占10.5%；間質(zhì)部1例，占5.3%；傘部1例，占5.3%；1例為輸卵管殘端妊娠，占5.3%。術(shù)中見輸卵管水腫扭曲，盆腔粘連14例（73.7%）；前次異位妊娠行輸卵管切除者8例，重復(fù)異位妊娠發(fā)生部位在對側(cè)者多，為7例（87.5%），發(fā)生在原患側(cè)為1例（12.5%）；前次異位妊娠保守性手術(shù)（輸卵管開窗造口）9例，原患側(cè)8例（88.9%），對側(cè)1例（11.1%），二者間差異有顯著性（P＜0.01）。

3 討 論

3.1 本文分析發(fā)現(xiàn)：①患者多在既往有盆腔炎性疾病史或?qū)m腔操作史，反復(fù)多次宮腔操作，炎癥擴(kuò)散，繼發(fā)盆腔炎性疾病，炎癥引起盆腔粘連，輸卵管粘連，扭曲，蠕動障礙，且炎癥常累及雙側(cè)輸卵管的多個部位，許多病理改變是不可逆的，故一次異位妊娠發(fā)生后，特別是經(jīng)保守治療后，再次異位妊娠的概率自然升高[1]。②盆腔手術(shù)史如剖宮產(chǎn)、卵巢囊腫、輸卵管手術(shù)，造成盆腔粘連，發(fā)生異位妊娠風(fēng)險增加，特別是輸卵管妊娠手術(shù)后再次異位妊娠增加。③前次異位妊娠行輸卵管切除后再次異位妊娠大部分發(fā)生于對側(cè)；而保留輸卵管治療后再次異位妊娠多發(fā)生于原患側(cè)[2]：輸卵管因妊娠、出血和破裂造成管壁充血、水腫和損傷，在保守性手術(shù)治療或藥物保守治療后，均可能造成瘢痕形成，影響患側(cè)輸卵管的正常蠕動和黏膜功能，管腔不同程度粘連，通而不暢，發(fā)生于同側(cè)異位妊娠風(fēng)險增加。

3.2 病因及發(fā)病機(jī)制：①輸卵管炎是輸卵管妊娠的主要病因，除一般感染外，性傳播疾病：入淋球菌、支原體、衣原體的感染也與異位妊娠有關(guān)。②盆腔炎性疾病若未及時、徹底治療，可導(dǎo)致輸卵管妊娠[3]。③既往有輸卵管妊娠史，不管是經(jīng)過保守治療還是保守性手術(shù)治療，再次妊娠復(fù)發(fā)的概率達(dá)10%[3]。④輸卵管手術(shù)史：輸卵管開窗造口術(shù)、電凝術(shù)、絕育術(shù)、再通術(shù)、修補(bǔ)吻合術(shù)后，再次妊娠時輸卵管妊娠的可能性增加[3]。⑤無避孕措施或避孕措施不嚴(yán)格。⑥輔助生殖技術(shù)：不孕癥患者往往患有盆腔炎性疾病、輸卵管異常，其發(fā)生異位妊娠的危險性增加。⑦有過異位妊娠的患者可因精神緊張引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵運行，因而再次異位妊娠率增加。

4 處理及防范措施

影響重復(fù)異位妊娠治療的主要因素是輸卵管狀態(tài)和患者的生育要求，需患者配合和醫(yī)師謹(jǐn)慎處理。

4.1 處理：①術(shù)中探查見對側(cè)輸卵管有病變（輸卵管部分切除、開窗造口、炎癥粘連、扭曲、積水閉鎖），但患者有強(qiáng)烈生育要求者，行患側(cè)輸卵管開窗造口術(shù)，有增加宮內(nèi)妊娠的概率，但有發(fā)生再次異位妊娠的風(fēng)險；患者無生育要求，應(yīng)行患側(cè)輸卵管切除、對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)或殘端切除術(shù)。②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)輸卵管外觀正常，同時行通液術(shù)無異常，系同一側(cè)輸卵管重復(fù)異位妊娠，但患者有生育要求，可單獨行患側(cè)輸卵管切除術(shù)；若患者無生育要求，可行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

4.2 防范措施：①主要是防治盆腔炎性疾病，治療應(yīng)及時、徹底，并積極防治性傳播疾病。②嚴(yán)格避孕措施，減少妊娠次數(shù)避免多次流產(chǎn)；③處理好第1次異位妊娠，提高盆腔手術(shù)操作的質(zhì)量，在手術(shù)探查和分離粘連時動作要輕柔、準(zhǔn)確，減少盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生。④及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除精神緊張，增強(qiáng)患者自信心。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1332-1333.

[2] 陳一喆,金菲.重復(fù)異位妊娠62例臨床分析[J].中國婦幼保健,2007, 22(22):3072.

[3] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:52-258.

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