預見性思維在1例胎糞性腹膜炎行空腸造口患者護理中的應用

郭曉鵬于克玲房愛春宋琴芬*

（1 大連大學附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116021；2 大連大學附屬新華醫(yī)院護理部，遼寧 大連 116021；3 大連大學附屬新華醫(yī)院肛腸科，遼寧 大連 116021；4 大連大學護理學院，遼寧 大連 116001）

預見性思維在1例胎糞性腹膜炎行空腸造口患者護理中的應用

郭曉鵬1于克玲2房愛春3宋琴芬4*

（1 大連大學附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116021；2 大連大學附屬新華醫(yī)院護理部，遼寧 大連 116021；3 大連大學附屬新華醫(yī)院肛腸科，遼寧 大連 116021；4 大連大學護理學院，遼寧 大連 116001）

總結(jié)預見性思維在1例胎糞性腹膜炎空腸造口患者中的護理體會。此患者為臨床中急危重患者，我們在術后運用預見性思維給予造口及傷口護理，心理干預及健康教育，患者未發(fā)生切口和造口相關的并發(fā)癥，于術后10 d順利出院。

預見性思維；胎糞性腹膜炎；空腸造口；護理

預見性思維是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)[1]。我院2015年12月收治1例患者，術中診斷胎糞性腹膜炎行空腸造口術，胎糞性腹膜炎引起新生兒及嬰兒急腹癥，病死率極高，但成年發(fā)病者罕見[2]。空腸造口在臨床中也極為少見。術后運用預見性思維進行護理，所謂通過對該患者進行生理、心理、社會評估，預見潛在的并發(fā)癥，并給予有效護理措施，該患者未發(fā)生腸造口并發(fā)癥及切口感染，重拾生活勇氣，并于術后10 d痊愈出院。現(xiàn)將其護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女性，45歲，以“腹痛、腹脹，伴間歇性便秘8年余，加重5 d伴嘔吐”為主訴入院，門診立位腹平片見高位小腸腸管擴張、積液、積氣，B超及CT見腹腔巨大腫塊。術前診斷腹部占位合并完全機械性腸梗阻。急診在全麻下行剖腹探查術，術中見腹腔廣泛粘連，纖維膜包裹回腸、闌尾、盲腸，升結(jié)腸形成炎性假性腫塊，回腸擴張，腸管水腫，遂行近端空腸雙腔造口術。術后予抗炎、補液、營養(yǎng)支持、造口護理、心理干預等治療護理措施，患者術后10 d痊愈出院。

2 預見性思維的心理護理

2.1 心理評估：Wade's發(fā)現(xiàn)造口對女性及患急性病患者的負面影響較男性及患慢性病患者的負面影響大，因此醫(yī)護人員需要特別留意女性及患急性病的患者[3]。該患者由于行急診手術對造口缺乏心理準備，當患者見到腹壁造口時十分震驚，心理產(chǎn)生恐懼與絕望，導致情緒低落，經(jīng)常哭泣，對生活完全失去信心。在取得患者的信任和配合下，使用焦慮抑郁評定：采用 Zung 焦慮自評量表（SAS）對患者進行評定[4]，焦慮得分67分，該患者處于中度的焦慮狀態(tài)。

2.2 心理干預：首先密切觀察患者情緒變化，加強陪護，防止意外發(fā)生。同時與患者建立和諧、信任的人際關系。傾聽患者心聲，鼓勵患者訴說內(nèi)心真實想法，表達痛苦感受。了解患者的心理狀況及其原因所在，以健康教育、交談、暗示等手段來改變患者不正確的認知活動和情緒障礙。其次，當患者沒有充分的心理準備前，不強迫患者看造口或參與造口護理。最后，造口師在合適的時機，安排一位與患者年齡、文化層次相近，的造口患者進行訪視，讓患者了解到造口只是排便位置上的改變，對機體的生理功能不會有影響，只要護理得當，并不會影響生活質(zhì)量。心理護理最重要的是為患者提供心理支持，心理支持是多方面，多層次的，需要醫(yī)護人員與家屬的配合，醫(yī)護人員積極與患者家屬溝通，鼓勵家庭成員去了解患者的疾病，而不是把所有焦點放在患者身體改變或是造口上。并提醒患者家屬，他們的反應會嚴重影響患者的自尊心及對患者對造口的接受程度[4]。在醫(yī)護人員和家屬共同努力下，患者逐漸接受現(xiàn)實，焦慮得分下降為53分，并主動詢問造口護理的相關知識。

3 預見性造口及手術切口護理

3.1 手術切口及造口評估：患者腹中線有一10 cm縱行切口，造口位于切口上，因為患者腸管拉出腹壁不足，造口黏膜凹陷，不利于造口袋的粘貼，容易發(fā)生底盤滲漏，一旦發(fā)生造口底盤滲漏，極易導致糞便污染手術切口，造成手術切口感染，影響切口愈合，并增加造口皮膚黏膜分離發(fā)生的可能。空腸造口的排泄物呈持續(xù)不規(guī)律排放，加之小腸液呈堿性，滲漏的糞便會刺激造口周圍皮膚發(fā)生糞水性皮炎。造當發(fā)生造口并發(fā)癥時，會加重患者的焦慮和不安，嚴重影響患者適應造口后的生活[5]，因此，預見患者可能發(fā)生的并發(fā)癥，積極采取預防術后并發(fā)癥的措施尤為重要。

3.2 手術切口及造口護理：手術切口的感染是外科患者最常見的院內(nèi)感染形式，做好手術切口護理可以有效地促進切口愈合，減少術后切口感染。手術切口換藥嚴格無菌操作，用0.5%碘伏消毒，然后用生理鹽水擦凈待干。為了防止切口發(fā)生被糞便污染，手術切口覆蓋水膠體敷料，水膠體敷料可以有效地隔離糞便，同時也能創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，濕性愈合環(huán)境可以抑制細菌的生長，局部低氧、微酸的環(huán)境可以促進成纖維細胞生長，刺激毛細血管形成，創(chuàng)面微環(huán)境的改善還可吸引大量修復細胞和炎性細胞，達到修復作用[6]。造口周圍覆蓋的水膠體敷料按照比造口大2 mm尺寸裁剪，覆蓋造口周圍皮膚及切口。造口周圍使用防漏條，因防漏條不含酒精，不會造成對皮膚黏膜的刺激，而且易于塑性，能夠更好地增加底盤與皮膚的黏合性。原則上術后早期患者應使用一件式造口袋，因該患者造口黏膜凹陷，使用一件式造口袋極易滲漏，故選擇使用凸面底盤，并配合腰帶使用，減少了造口底盤滲漏的發(fā)生。2～3 d進行切口換藥及造口底盤的更換，換藥時觀察傷口有無紅腫、壓痛、積液、積膿等，并密切觀察造口黏膜血運情況。該患者手術切口術后10 d拆線，完全愈合，且無造口并發(fā)癥的發(fā)生。

4 健康教育

由于患者行急診手術，未接受相關術前健康宣教，Lim等研究表明腸造口術前患者若未獲得足夠的造口信息，會導致其術后難以適應造口的外觀和自我護理[7]。因此開展術后健康教育很有必要。健康教育是一項有目標、有計劃、有組織、有系統(tǒng)、有評價的宣教活動，能夠改善腸造口患者的健康狀況，提高生活質(zhì)量[8]。患者在術后早期對存在不良情緒，經(jīng)過預見性心理干預后，患者能夠接受現(xiàn)實，并參與到造口護理中去，期待了解更多造口護理知識。造口師根據(jù)患者身體恢復情況、心理狀態(tài)及患者的知識需求，采取多種健康教育方式如口頭一對一指導、文字、圖片、示范等進行造口護理教育，包括造口袋的更換、并發(fā)癥的預防、飲食指導、著裝、沐浴等方面。出院時告知造口門診會提供院外的延續(xù)護理。通過健康教育，改變了患者不良的心理狀態(tài)和健康行為，幫助患者更好的認識自我，盡快適應術后生活。

5 討 論

預見性思維是認識的一種特殊表現(xiàn)方式，它前瞻性地解釋了未來客體的本質(zhì)及發(fā)展過程，是主體實踐不容忽視的一個問題。在病例中造口師將預見性思維引入護理實踐中，增強護理問題的預見性，及時發(fā)現(xiàn)、解決存在和潛在的護理問題，給予有效地護理措施，避免了術后并發(fā)癥的發(fā)生，通過預見性思維進行心理評估和干預幫助患者減輕了無助感，并緩解了因腸造口帶來的緊張、焦慮和生活應激反應。增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，利于患者康復，早日回歸社會，提高患者生活質(zhì)量。在護理過程中，充分體現(xiàn)了專科護士的專業(yè)護理技能及人文關懷精神，專科護士價值也得以實現(xiàn)。

[1] 劉繼萍.預見性思維在護理帶教中的干預應用[J].中國實用醫(yī)藥, 2013,8(13):272-273.

[2] 袁愛華,曹秀峰,馬文澤.成人型胎糞性腹膜炎的診斷和治療[J].罕少疾病志,2005,12(5):27.

[3] 張明圓.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社, 1998:35-42.

[4] Persson E,Gustavsson B,Hellstrom A,et al.Ostomy patients perceptionof quality of care[J].J Adv Nurs,2005,49(1):1-8.

[5] Cottam J,Richards K,Hasted A,et al.Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery[J]. Colorectal Dis,2007,9(9):834-838.

[6] 萬德森.造口康復治療理論與實踐[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2006:154.

[7] Lim SH,Chan SW,He HG.Patients’experiences of performing selfcare of stomas in the initial postoperative period[J].Cancer Nurs, 2015,38(3):185-193.

[8] 王勤,張玉玲.腸造口患者健康教育需求調(diào)查[J].護理實踐與研究,2010,7(21):126-127.

Foresight Thinking in Nursing Experience of 1 Cases of Meconium Peritonitis in Patient with Jejunum Stoma

GUO Xiao-peng1, YU Ke-ling2, FANG Ai-chun3, SONG Qin-fen4
(1 Department of Endocrinology, Xinhua Hospital, Dalian University, Dalian 116021, China; 2 Department of Nursing, Xinhua Hospital, Dalian University, Dalian 116021, China; 3 Department of Anorectal Surgery, Xinhua Hospital, Dalian University, Dalian 116021, China; 4 School of Nursing, Dalian University, Dalian 116001, China)

Summarized the foresight thinking in nursing experience of 1 cases of meconium peritonitis in patient with jejunum stoma. The patient was a clinical acute and critically ill patient, we used the postoperative use foresight thinking give ostomy and wound care, psychological intervention and health education. There were no complications related to the the stoma and wound, after 10 days discharge successfully.

Predictive thinking; Meconium peritonitis; Jejunum Stoma; Nursing

R473.6

B

1671-8194（2017）17-0265-02

*通訊作者