肺消源流考略

趙令竹，鞠寶兆

(遼寧中醫藥大學，沈陽 110847)

【理論探討】

肺消源流考略

趙令竹，鞠寶兆△

(遼寧中醫藥大學，沈陽 110847)

肺消古病名，首見于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)。《素問·氣厥論》中明確指出其病機為“心移寒于肺”，但仍有諸多醫家認為其病機為熱，故將其歸于上消膈消。為探討其中原因，經系統梳理清代及以前的文獻，關于肺消的認識可歸納為5個階段：第一階段《內經》中提出肺消因寒而致，第二階段隋唐時期肺消寒郁而熱的理論產生，第三階段宋金元時期提出肺消補肺金平心火的治療原則與方劑及肺消從火論斷的觀點，第四階段明清時期虛寒所致肺消的理論形成。分析上述4個階段的認識特點，我們有理由認為肺消之病因病機主要為虛寒，與上消、膈消有本質的不同；就肺消“飲一溲二”及“死不治”的特點來看，其與現代所謂“下消”的末期(陰損及陽)相近。

肺消；《黃帝內經》；消渴；虛寒；上消

“肺消”之名始見于《素問·氣厥論》，其病機為“心移寒于肺”，表現為“飲一溲二”，是消渴病的一種。后世醫家對其認識不一，有言其陽虛肺寒所致，有言其心火刑肺、肺燥津耗所致。“肺消”又多與“膈消”“上消”混淆，如《簡明中醫辭典》載“肺消即上消”“上消，又稱肺消、膈消”[1]。因此有必要對肺消的理論源流加以探討，同時與“膈消”“上消”加以區別。

1 《內經》提出肺消因寒而致

《內經》首次提出“肺消”之名，并記載了其病因病機、主癥和預后。《素問·氣厥論》言：“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治。”可見在《內經》時期便認為肺消的病因為寒，病機為“心移寒于肺”，主要癥狀為“飲一溲二”，預后差“死不治”。

肺消以“消”為名，肺是其發病部位。消，《說文·水部》：“盡也。”一切陰陽氣血的消耗均屬于“消”的范疇。考查《內經》中以“消”命名的疾病，多為熱所致。如《素問·陰陽別論》：“二陽結謂之消。”王冰認為：“二陽結，謂胃及大腸俱熱也。腸胃藏熱則喜消水谷。”此“消”與熱相關。又如《素問·脈要精微論》：“風成為寒熱，癉成為消中。”《黃帝內經素問注證發微·卷二脈要精微論篇第十七》馬蒔謂：“癉者熱也，多食而瘦，謂之消中。”《素問·奇病論》：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《內經》中亦有“其熱也消肌肉”之說，也表明“消”與熱相關。不過《內經》中的“肺消”則源于寒，“心移寒于肺”與上述諸“消”不同。

在此時期出現了另一個與肺相關的病名為“膈消”。《素問·氣厥論》載：“心移熱于肺，傳為消。”《黃帝內經太素·卷第二十六寒熱》楊上善注：“心將熱氣與肺，肺得熱氣，膈熱消飲多渴，故曰膈消也。”膈消是因熱所致，“心移熱于肺”，與肺消明顯不同。

2 隋唐時期肺消寒郁而熱的理論產生

隋唐時期，醫家多認為“寒”是肺消產生的誘因，因寒而熱是肺消的病機特點。如《黃帝內經太素·卷第二十六寒熱》楊上善云：“心將寒氣與肺，肺得寒發熱，肺焦為渴，名曰肺消。”強調肺消的病因是外來寒邪傷心，逆傳于肺，肺氣郁閉久則為熱，津液受灼，故出現口渴、肺氣受傷、氣不攝津，故飲一而溲二。王冰注云：“心受諸寒，寒氣不消，乃移于肺，寒隨心火，內爍金精，金受火邪，故中消也。”亦是強調肺消是由外來寒邪誘發，寒邪郁閉于心，心火不得外散，則乘肺金。《黃帝內經注證發微·卷五氣厥論篇第三十七》中馬蒔進一步指出：“心移寒于肺，傳其所不勝者，則金被火刑，肺精燥爍，故為肺消。肺消者，飲雖止于一分，而溲則倍之，入少出多，精氣耗散，主死不治。”《素問經注節解·內篇·卷之三》姚止庵謂：“蓋心者火也，克金者也；肺者金也，畏火者也。火性得熱則外散，得寒則內閉。心既受寒，火為寒抑，外為寒包，內實藏火，移而之肺，火氣內攻，金不勝刑，故消散而令溲倍于飲也”，亦是此意。

3 宋金元時期肺消補肺金平心火治則的確立與肺消從火論斷觀點的提出

宋代醫家多沿襲王冰之說，但在治療上頗有發展。如《圣濟總錄·肺臟門·肺消》載：“論曰《內經》謂‘心移寒于肺為肺消，肺消者飲一溲二死不治’。夫病必有傳，傳有順逆，傳其所生者順，順則易治，傳其所勝者逆也，逆則難已。心火受邪傳之于肺是為逆。蓋寒隨心火，內鑠金精，肺臟銷鑠，氣無所持，故其證飲少而溲多也。當始病之時，宜去其寒邪，使不得乘心火而移害于肺。至于肺消，則當補肺金平心火而疾可愈。”提出當盡早祛寒以為預防，治療則當以補肺金平心火為法，創立的黃芪湯方(黃芪、五味子、人參、麥門冬、桑白皮、 枸杞、熟地)后經劉完素《黃帝素問宣明論方》提倡，終成后世治療肺消的主方。此外，尚有菟絲子散方(菟絲子、蒲黃、黃連、硝石、肉蓯蓉)、干姜甘草湯方(干姜、生地、麥門冬、蒺藜子、桂、續斷、甘草)及另一黃芪湯方(黃芪、土瓜根、蓽茇、地骨皮、五味子、人參、石膏、牡蠣)，亦頗見巧思，為后世所賞用。

這一時期出現了“上消”一詞。如南宋·竇材《扁鵲心法·卷上》：“一上消病日飲水三五升，乃心肺壅熱，又吃冷物，傷肺腎之氣，灸關元一百壯，可以免死。”金·劉完素于《素問病機氣宜保命集·消渴論》中言：“上消者，上焦受病，又謂之膈消，肺病也。多飲水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也。治宜流氣潤燥。”詳其所記，則此“上消”與《內經》“肺消”病機與主癥并不一致。

金·劉完素的《三消論》對消渴病的認識進一步加深，首次提出消渴病“本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太盛”之說，對后世影響較大。《三消論》言：“消渴者，本因飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平，或耗亂精神，過違其度，或因大病，陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚之所成也。”針對病機提出“補腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血和而不澀，則病日已矣”的方法。《儒門事親·卷十三·劉河間先生三消論》張從正則以“三消之說當從火斷”的理論，提出三消皆由火所致的觀點，認為“《素問》有消癉、消中、消渴、風消、膈消、肺消之說。消之證不同，歸之火則一也”。

4 明清時期虛寒所致肺消的理論形成

明代醫家或繼承前人對肺消火熱致病的認識，如《普濟方·消渴門·總論》載：“凡三消，肺消、腎消可治，惟有脾消不可治。肺消熱在上焦，可用涼藥，如黃連等。此疾多出于飲酒人。冬月盛寒，多以蔥椒鳩鴿煮酒，或加食熱面，遂得此疾。故可用涼藥解之”，即是其例。或繼承劉完素“本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太盛”的觀點，對于肺消屬熱的觀點提出質疑。如張介賓即云：“愚謂火爍于內者，又安得飲一而溲二？此注似為未妥”，是其佳證。張介賓于《質疑錄·論三消有寒不專主火》中言：“觀劉河間《三消論》，一皆以燥熱太甚。張子和三消，俱從火斷。二公之言詳矣。然《內經》又曰：心移寒于肺，為肺消，飲一溲二，死不治。此元陽既虧，金寒水冷，則陰邪乘之；陽衰則氣虛，陽不帥陰，則水不化氣。故飲水少而便溺多，為肺腎之消，必以溫劑散去寒邪，陽氣漸回，則陰寒自退。此正所謂心移寒于肺，飲一溲二之證也。可見消有陰陽，不得盡稱為火。”認為消病之因不僅可責之熱邪，也可責之腎臟的虧損，消病有陽消與陰消之不同，肺消屬于陰消。《景岳全書·雜證謨·三消干渴》言：“消證有陰陽，尤不可不察。如多渴者曰消渴，善饑者曰消谷，小便淋濁如膏者曰腎消。凡此者，多由于火，火甚則陰虛，是皆陽消之證也。至于陰消之義，則未有知之者。蓋消者，消爍也，亦消耗也，凡陰陽血氣之屬日見消敗者，皆謂之消，故不可盡以火證為言。何以見之？如《氣厥論》曰：心移寒于肺，為肺消，飲一溲二，死不治。此正以元氣之衰，而金寒水冷，故水不化氣，而氣悉化水，豈非陽虛之陰證乎？”此說開創了肺消為陽虛所致之說。

張景岳的觀點更接近于《內經》原義：其一，肺消的癥狀飲水少而溲多不符合燥熱善消津液，當飲多溲少的常理；其二，《內經》中“肺消”與“膈消”同出于《素問·氣厥論》，據原文可知二者病因不同，“肺消”為“心移寒于肺”，而“膈消”則為“心移熱于肺”，若此二病病性皆為熱，那么行文中就沒有必要另立一新名而令后學徒增困惑。故《素問靈樞類纂約注·卷中·病機第三》中汪昂論及肺消時如此慨嘆：“經文俱云移寒，若作熱解則下文又有移熱一段，諸注隨癥訓釋，或言熱或言寒，語雖不一，義實難移。”可見張景岳所言甚是。

迨至清代，肺消為陽虛肺寒所致的觀點得到許多醫家的認可。如何夢瑤于《醫碥·雜癥·消渴》中言：“至若《內經》所言，心火衰微，反為水冷金寒之化，不特所飲之水無氣以化，且并身中之津液，亦無氣提攝，相并下趨，而成飲一溲二之證，則肺氣之消索已甚，尚何大渴大飲之有？”此肺消之虛，源于心火衰微。章虛谷于《靈樞節注類編·卷八·病邪傳變》中言：“心移寒于肺，是傳其所勝，肺金寒，無陽氣以化津上升，故消渴，下元無火，津液反從下溜，故飲一溲二，此火土俱敗，水冷金寒，故死也。”羅美《內經博議·卷之三·述病部上》亦云：“肺主氣而通調水道，其能調之有制者，賴溫氣以行不也。故《內經》曰：‘肺之合皮也。’其主心也，豈非賴心時與以溫氣，而為之主以潤燥金者耶？今心火不足，不惟不能溫養肺金，而移之以寒。寒與金化則金冷矣，金冷則氣沉而不得升。下有溝瀆而上無雨露，故飲一溲二也。肺氣以下而枯索，是肺消，死不治。”但仍有些醫家抱守王冰之說，認為寒郁肺熱為肺消之病機，如《黃帝內經素問集注·卷五·氣厥論篇第三十七》中張志聰言：“肺受心邪，則不能通調水液而惟下泄矣。肺為金水之原，寒隨心火，消爍肺精。是以飲一溲二者，肺液并消，故為不治之死證。”可見清代對于肺消仍有此兩種不同之解，而認為陽虛肺寒者居多。

綜上，《內經》“肺消”之病機應以虛寒為特征，與其后病機為熱的“上消”“膈消”有著本質的不同，故其不應歸于今日“上消”之范疇。而后世所論“腎消”(下消)其虛寒病機與“飲一溲二”的癥狀當與《內經》之“肺消”較為相近。故《醫學綱目·脾胃門·消癉門》載有：“下消者，經謂之腎消。腎消者飲一溲二，其溲如膏油，即膈消、消中之傳變。王注謂肺臟消燥，氣無所持是也。蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液，而津液之精微者，收養筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二，而溲如膏油也。筋骨血脈無津液以養之，故其病成，漸形瘦焦干也。然肺病本于腎虛，腎虛則心寡于畏，妄行凌肺，而移寒與之，然后肺病消。故張仲景治渴而小便反多，用腎氣丸補腎救肺，后人因名之腎消及下消也。”故《內經》之“肺消”應為《中醫內科學》中因下消日久所致陽虛的一類病證(即“下消”末期)，即現代醫學中所論及的糖尿病晚期[2]。也有學者認為，其主癥飲少溲多及預后極差等特點與現代醫學急性腎衰的多尿期相類[3]。

[1] 李經緯.簡明中醫辭典[M].北京:中國中醫中藥出版社,2001:60- 635.

[2] 王宏才,程莘農.消渴病病名源流[J].中國中醫基礎醫學雜志,1999,5(5):51.

[3] 趙進喜,王世東,張麗芬.糖尿病相關中醫病名考辨[J].遼寧中醫雜志，2005，32(9)：890.

Origin Exploration of Fei Xiao

ZHAO Ling- zhu, JU Bao- zhao△

(Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Liaoning Shenyang 110847, China)

Feixiao, an ancient disease, was first recorded inSuWenQiJue,InnercanonofHuangdiwhich clearly states its pathogenesis as the heart transferring cold to the lungs. However, many medical experts believe that it is caused by heat and thus classify it as Shangxiao and Gexiao. To make a deeper exploration to the disease, a systematic study has been made on the medical literature in the Qing Dynasty or earlier classics which can be summarized into five stages. First, cold was believed to be the cause from Spring- autumn Period to the dynasties ofNeijing; Second, the theory of fever generating with cold stagnation came into being in the dynasties of Sui and Tang; Third, the therapeutic principle and formula of calming heart fire by tonifying lung metal were proposed in the Song Jin and Yuan Dynasty; Last, the theory of deficiency- cold causing Feixiao was induced in the dynasties of Ming and Qing. From the above analysis, we may reach the conclusion that deficiency- cold is the main cause and pathogenesis of Feixiao, which is different from Shangxiao and Gexiao in nature, while in terms of its primary characteristics of “drinking little but urinating much” and “high mortality”, it’s similar to the last stage of modern “Xiaxiao (Yin injury with Yang involved)”.

Feixiao;InnercanonofHuangdi; Xiaoke; Deficiency cold; Shangxiao

教育部人文社科基金項目(09YJAZH039)-《黃帝內經》常用醫學術語的人文要素研究

趙令竹(1975-)，女，遼寧沈陽人，講師，在讀博士，從事《黃帝內經》多學科與《傷寒論》理論研究。

△通訊作者：鞠寶兆(1965-)，男，教授，醫學博士，博士研究生導師，從事《黃帝內經》多學科理論研究，Tel:024-31207279,E-mail:jubaozhao@163.com。

R222.19

A

1006- 3250(2017)07- 0895- 02

2017- 01- 18