從中醫虛痰瘀角度論治多囊卵巢綜合征并發子宮內膜病變*

閔 璐，劉逸超，滿玉晶，韓鳳娟△

(1.黑龍江省中醫藥大學， 哈爾濱 150040； 2.哈爾濱市第二醫院， 哈爾濱 150056；3.黑龍江省中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040)

從中醫虛痰瘀角度論治多囊卵巢綜合征并發子宮內膜病變*

閔 璐1，劉逸超2，滿玉晶3，韓鳳娟3△

(1.黑龍江省中醫藥大學， 哈爾濱 150040； 2.哈爾濱市第二醫院， 哈爾濱 150056；3.黑龍江省中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040)

現代醫學認為多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndvome,PCOS)子宮內膜病變的關鍵因素是胰島素抵抗。中醫認為,PCOS子宮內膜病變的臨床特點與痰瘀致病相吻合。通過從中醫虛、痰、瘀角度研究PCOS子宮內膜病變，認為脾腎兩虛是促成PCOS子宮內膜病變的病機根本，痰瘀互結是其病機核心。在治療上應 “補益脾腎，痰瘀同治”，同時配合中藥治療，在臨床上往往取得顯著療效。應用中醫“治未病”及“已病防變”的思想，為早期干預和改善PCOS子宮內膜病變提供重要的指導思想。

虛、痰、瘀；PCOS子宮內膜病變；胰島素抵抗

文獻報道, 患PCOS時發生子宮內膜癌的幾率約占20%～37%[1-3],是正常婦女的10倍。而在PCOS患者子宮內膜病變的發生發展過程中胰島素抵抗(IR)起著關鍵的作用[4-6]，并常合并代謝異常，使得PCOS患者發生子宮內膜癌的幾率大大增加。

中醫認為怪病、久病多為痰瘀作祟，多囊卵巢綜合征(PCOS)患者的病情也常纏綿不愈，難以根治，其發病特點與痰瘀的致病特點有很強的相關性。在中醫古代文獻中并未記載多囊卵巢綜合征和子宮內膜病變的病名，但根據異常陰道出血為主要癥狀和臨床特點，屬于中醫“癥瘕”“崩漏”等范疇。目前中醫藥對PCOS與子宮內膜病變的關系及治療進行了有益的探討,一些結果表明中醫藥可以通過不同的途徑和環節增加胰島素的敏感性,對IR有一定的改善作用,從而改善PCOS患者子宮內膜的內環境，如黃連的提取物小檗堿及丹參的提取物丹參酮，顯示出中醫藥在研究預防及治療PCOS患者子宮內膜病變方面有著廣闊的前景。本文重在從虛痰瘀的角度探討PCOS并發子宮內膜病變的發病機制。

1 痰瘀互結是PCOS子宮內膜病變的關鍵病理因素

1.1 痰瘀與PCOS的關系

近年來，痰瘀互結證在臨床內、外、婦、兒各科的疑難雜癥發展過程中均常見，受到越來越多的關注，相關的臨床研究、實驗研究均取得了較大進展。歷代醫家認為怪病、久病多為痰瘀作祟，且兩者常互為因果，根據痰瘀致病特點也多有闡發。喻嘉言在《寓意草》中對“窠囊之痰”作出了生動的解釋:“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮實之嵌于蓬內”，這種痰瘀互結的致病特點正與PCOS患者卵巢體積增大、增厚、硬化，子宮內膜增生等病理改變相吻合。明·萬密齋認為肥胖女子月經不調、不孕因“脂痰凝澀”，阻礙血液運行，痰瘀相互膠解阻于胞宮所致。研究發現，PCOS患者無論有沒有血瘀證的外在征象，PCOS各證型患者的內皮素水平均高于正常組，說明患者存在內皮細胞分泌功能紊亂，也就是說PCOS患者存在著血瘀的微觀病理改變[7]。從PCOS患者的中醫痰濕證候特征來看，屬于糖脂代謝異常，病機是全身胰島素抵抗(IR)，而痰瘀胞宮的病機則是卵巢局部的 IR，補腎化痰法可以顯著改善 IR和卵巢功能障礙[8]。

綜上可知，痰濕、瘀血久滯體內相互為患，膠滯于胞宮引發PCOS, 痰濕和瘀血既是病理產物又是致病因素，從而促進PCOS病情的發展。

1.2 痰瘀與IR的關系

胰島素是人體所分泌的正常生理激素，是人體的“血氣”,中醫學認為IR的病理過程即為臟腑功能失調、血氣運化失常而成痰涎過程。張永濤[9]認為,痰濕是能夠加重IR程度的重要病理因素。而痰濁能引起瘀血,血瘀也可導致痰阻和痰瘀互結,兩者相互兼夾積于經絡血脈,阻礙氣血津液的運行，常常加重IR程度。中醫在臨床治療2型糖尿病從化痰、祛瘀的角度入手，往往取得顯著療效,即是很好的佐證。梁興倫等[10]用蔗糖誘導大鼠產生IR,經造模后大鼠血液呈高凝狀態,因此認為IR模型具有痰濁、瘀血證候。近年來研究證實，人體血液在IR的狀態下處于高凝狀態，而這種病理改變屬于中醫“瘀血”范疇。

1.3 痰瘀與腫瘤的關系

對于痰瘀能導致腫瘤形成的理論，歷代醫家論述頗多。元·朱震亨《丹溪心法》謂: “痰挾瘀血，遂成窠囊”，首倡腫瘤痰瘀論; 清·高秉鈞謂: “癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”，明確提出痰瘀是腫瘤形成的主要因素。痰瘀交結日久凝聚成塊，從而形成腫瘤。同時痰瘀也是促進腫瘤轉移的重要因素。沈金鰲《雜病源流犀燭》謂: “痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。”這與腫瘤轉移時機體的情況相吻合。痰濕、瘀血作為機體氣血津液代謝異常的病理產物，相互搏結，凝聚成毒，形成痰毒、瘀毒，日久膠結不解，又為癌毒提供了有助于其增殖、惡變甚至轉移的環境，使癌病纏綿難愈[11-12]。

綜上所述，痰瘀與PCOS、 IR及腫瘤的形成有著密切關系，是PCOS并發子宮內膜病變的重要致病因素。對于PCOS患者而言，痰、瘀久滯于胞宮，這種病理狀態持續發展下去最終勢必會促使胞宮的腫瘤微環境形成，并參與腫瘤的血管生成、上皮間質轉化、細胞外基質降解等多個環節，從而促進腫瘤的發生和轉移。因此，痰瘀互結是PCOS患者子宮內膜病變發生發展的病機核心所在。

2 脾腎兩虛——PCOS并發子宮內膜病變的病機根本

2.1 脾腎兩虛乃是PCOS痰瘀生成之源

痰、瘀均是在臟腑功能紊亂的基礎上形成的病理產物，而脾腎兩臟與水、精、津、血關系密切，因此臟脾腎兩臟功能失調在前，痰瘀等病理產物在后。

2.1.1 腎虛 腎為先天之本, 藏真陰而寓真陽,水火相濟、陰平陽秘而生化無窮。《景岳全書》:“腎主水，水泛亦為痰”，“痰之本，無不在腎”，強調腎乃生痰之本。若腎中陽氣不足，不能蒸化水液，加之脾土失于溫煦，脾氣虛弱、健運失調則生痰生濕;機體又可因腎陽虛衰而生內寒，血被寒凝而致瘀，還可使血運無力而致瘀益甚。而腎陰不足、陰虛火旺、煎熬津液也可煉液為痰，或水不涵木、氣機郁結，使血行不暢致瘀，最終成痰成瘀、痰瘀相互影響。此外IR相關疾病大多與腎中精氣不足有關。腎中精氣不足,蒸騰氣化及運化氣血津液失常,停聚形成痰濕和血瘀。久而久之痰濕、血瘀等病理產物遏于胞宮，遂形成崩漏、癥瘕等。

2.1.2 脾虛 中醫理論認為，脾的生理功能與現代醫學胰島素的作用有著一定的相似之處。“脾為生痰之源”,脾虛則運化無權，水津不布，氣血津精液代謝障礙，停滯于體內而產生痰濕,阻于血脈,瘀血內停，痰瘀互阻,使得水谷精微物質輸布不暢，蓄積體內，從而出現體內營養過剩,如血糖升高、肥胖等，這與現代醫學的IR臨床表現一致。故脾虛乃是IR產生的重要原因,基本病機是在脾胃虧虛基礎上產生痰濁、瘀血,脾胃虧虛為本，痰瘀互結為標，本虛標實[13-14]。因此,不良的生活習慣、嗜食肥甘厚味、喜逸惡勞、遺傳因素等是IR的外因,而脾腎兩虛則是IR產生的內在原因。根據現代醫學的檢查手段可知，子宮內膜增生過長可會進一步惡化甚至癌變，并認為PCOS子宮內膜病變是在臟腑功能失調下形成的，而后又在臟腑功能失調下不斷發展，因此認為脾腎兩虛PCOS并發子宮內膜病變是發病的根本。

3 補益脾腎，痰瘀同治——PCOS并發子宮內膜病變的治療原則

中醫在治療PCOS過程中應以“補益脾腎，痰瘀同治”為治療原則。《傅青主女科》：“經水出諸腎,經本于腎”，腎在女性生殖軸中有主導作用。在腎-天癸-沖任-胞宮軸運行的其中任何一個環節失調都會引發月經病，故以補腎為根本。“脾為生痰之源”，脾虛則運化和敷布水谷精微的功能減弱，氣血津液代謝障礙，生濕生痰。《血證論》亦曰：“有痰亦可化為瘀”，脾虛是機體產生痰瘀的關鍵，故應重視健護脾胃的功能。此外要抓住痰瘀互結這一病機關鍵，在治療方面，臨床醫者也認識到痰瘀互結證較單純痰濁證或瘀血證更難治療，單純活血或化痰已達不到理想療效，宜多采用痰瘀同治的原則，使氣血得以調和，清者升濁者降，瘀痰得以徹底根除。陳沖[15]研究發現，補腎健脾化痰可以改善 PCOS 患者 IR 癥狀。也有研究發現，補腎化瘀中藥具有降低雄激素水平、改善脂質代謝等作用[16]。活血化瘀藥[17]可擴張血管，改善患者機體的高凝狀態，增加機體組織、器官的血液灌注量，從而可改變子宮的內環境。

目前中藥對PCOS與子宮內膜病變的治療有了一定的成果,其中研究結果表明中藥對IR有一定的治療作用,從而進一步改善PCOS患者子宮內膜的內環境。如中藥小檗堿和丹參酮在治療PCOS伴發IR過程中具有較好的治療效果，通過防治IR可以降低PCOS患者子宮內膜病變的風險。小檗堿是多種清熱解毒類中藥共有的有效成分，是從中藥黃連中分離出的一種異喹啉生物堿。動物病理學研究發現，小檗堿能促進胰島β細胞的修復作用[18-20]，增強胰島素敏感性[21]，促進胰島素的釋放與分泌等，并具有抗腫瘤的作用。此外研究發現，丹參酮有良好的降雄激素作用[22]，并可以顯著降低IR大鼠的血糖、血脂[23-24]，是從中藥丹參中提取出的具有抗菌消炎的成分。它可以增加PCOS患者的胰島素敏感性，抑制多種腫瘤細胞的增殖，誘導腫瘤細胞的凋亡，并抑制腫瘤細胞的遷移擴散，同時具有一定的細胞毒活性直接殺傷細胞等作用，且安全性好[25]。

4 結語

在研究PCOS子宮內膜病變的過程中，中醫基礎理論具有重要的指導意義。本文認為，虛、痰、瘀始終貫穿其中且影響著病情的發展。痰、瘀在體內留著日久形成痰毒、瘀毒，兩者相互搏結形成腫塊，在至虛之處滋生形成腫瘤。在臨床治療上應用中醫“治未病”及“已病防變”的指導思想，應盡早改善“脾腎虧虛，痰瘀互結”的病理狀態，防治 IR和PCOS子宮內膜病變。今后將進一步探索中醫藥的基礎理論及藥理作用，將對PCOS子宮內膜病變的臨床實踐和病機研究具有重要的參考價值。

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Treating PCOS concurrent endometrial lesions from the point of Deficrency Phlegm and stusis in TCM

MIN Lu1， LIU Yi-chao2, MAN Yu-jing3, HAN Feng-juan3△

(1.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,HeilongjiangHarbin150040,China;2.HarbinSecondHospital,HeilongjiangHarbin150056,China;3.FirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangProvinceMedicalUniversity,HeilongjiangHarbin150040,China)

Modern medicine considers that the key factor of PCOS concurrent endometrial lesions is insulin resistance. Traditional Chinese Medicine considers that the clinical features of PCOS concurrent endometrial lesions coincide with phlegm and stasis pathogenic. By TCM deficiency, phlegm, blood stasis angle the PCOS concurrent endometrial lesions were studicd, spleen and kidney deficiency is the pathogenesis fundamental of PCOS concurrent endometrial lesions,and its pathogenesis core is phlegm. the treatment should benefit Spleen and kidney, theating phlegm and stasis together. At the same time clinically significant effect is often achieved with traditional Chinese medicine. Applying the Chinese medicine thoughts of “preventire treating disease”, "disease prevention, "to provide important guideline for early intervention and improve PCOS concurrent endometrial lesions.

Deficiency, phlegm, blood stasis; PCOS concurrent endometrial lesions; Insulin resistance

國家中醫藥管理局國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項課題(JDZX2012038)-小檗堿防治PCOS患者子宮內膜病變的臨床研究

閔 璐(1989-)女，吉林人，醫學碩士，從事中西醫結合婦科腫瘤的臨床和研究。

△通訊作者：韓鳳娟(1971-)，女，醫學博士，博士研究生導師，從事中西醫結合婦科腫瘤的臨床與實驗研究，Tel：13945067243,E-mail:hanfengjuan@163.com。

R717.71

A

1006-3250(2017)03-0440-03

2016-07-15