不同類型供者造血干細胞移植治療兒童再生障礙性貧血的進展

何 平 王 暢 譚業輝

(長春醫學高等專科學校，長春130031)

不同類型供者造血干細胞移植治療兒童再生障礙性貧血的進展

何 平 王 暢①譚業輝①

(長春醫學高等專科學校，長春130031)

再生障礙性貧血(Aplastic anemia，AA)是小兒常見貧血性疾病，分為先天性及獲得性；是一種多類病因和發病機制引起的骨髓造血功能衰竭征，主要表現為骨髓有核細胞增生低下、全血細胞減少及所致的貧血、出血和感染[1]。西方國家發病率(1～2)/百萬，東方國家發病率約為西方國家的3倍左右[2]。非重型再生障礙性貧血(Non severe aplastic anemia，NSAA)主要以支持對癥和促造血治療為主，重型再生障礙性貧血(Severe aplastic anemia，SAA)異基因造血干細胞移植(Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)和免疫抑制劑治療(Immunosuppressive therapy，IST)是主要手段。

年齡是影響AA療效和治療決策的重要因素。40歲以下具有同胞全相合供者的成人SAA，首選異基因造血干細胞移植治療，40歲以上和40歲以下成人無同胞全合供者的SAA則以IST為一線治療[3]。兒童SAA因HSCT療效好，長期生存率高，并發癥少，HSCT多數情況下為一線治療選擇[4]。近年來，隨著移植技術的進步，HSCT治療兒童SAA的療效逐步提高，在供者選擇上也取得了顯著的進展。以下將圍繞HSCT同胞全合移植、無關供者移植、單倍體移植進行綜述。

1 HLA全相合同胞供者移植(HLA matc-hed sibling donor hematopoietic stem cell transplantation，MSD HSCT)

MSD HSCT因有高植入率和生存率，較低的并發癥及移植相關死亡率(Treatment-related mortality，TRM)，一直以來都是兒童SAA的首選治療。整體生存率均在90%以上[5-7]。環磷酰胺聯合抗人胸腺細胞球蛋白(Anti-human thymocyte globulin，ATG)是標準預處理方案[8]。為了減少環磷酰胺的毒性，在預處理方案中加入氟達拉濱，減少環磷酰胺劑量，可以取得與標準預處理方案類似的生存率[9,10]。因再生障礙性貧血的發病機制主要與免疫異常介導的干細胞損傷有關，ATG聯合環孢菌素A(Cyclosporin A，CSA)的IST治療可以獲得70%～88%的反應率[6，7，11]，因此在無同胞全合供者的情況下，多以IST為一線治療。但與MFD HSCT比較，存在治療失敗、復發及克隆演變等相關問題。

來自日本的研究顯示，17歲以下兒童SAA接受MSD HSCT對比IST一線治療，兩組患者的10年整體生存率(Overall survival，OS)差異(92% vs 88%，P=NS)，但MSD HSCT組10年無失敗生存率(Failure free survival，FFS)遠遠高于IST組(87% vs 56%，P<0.001)。IST組治療失敗、復發、發生克隆演變的比例明顯高于MSD HSCT[6]。歐洲骨髓移植協作組重型再生障礙性貧血工作組(Severe Aplastic Anaemia Working Partydatabase of the European Society for Blood and Marrow Transplantation，EBMT SAAWP)關于0～12歲以下兒童SAA的數據顯示了類似的結果，MSD HSCT與IST治療3年OS與IST組類似(91% vs 87%)，但IST組FFS顯著低于MFD HSCT(33% vs 87%，P<0.0001)。IST治療失敗患兒，接受包括MSD HSCT、無關全合供者移植(Matched unrelated donor hematopoietic stem cell transplantation，MUD HSCT)、不全相合同胞供者移植(Mismatched sibling donor hematopoietic stem cell transplantation，MMSD)或不全相合無關供者移植(Mismatched unrelated donor hematopoietic stem cell transplantation，MMUD HSCT)等各種方式的挽救HSCT治療，可再次獲得較高的OS，但急性和慢性移植物抗宿主病均高于一線MSD HSCT組[7]。EBMT SAAWP同樣對12～18歲的青少年SAA患者治療情況進行了分析，與12歲以下患者結果基本相同[12]。但12歲以上患者較12歲以下患者OS略減低，同時12歲以上患者IST治療組中繼發腫瘤發生率有增高趨勢[7,12]，提示年齡是影響療效的重要因素。

這些研究提示，MFD HSCT一線治療兒童SAA療效顯著，具有較高的OS和EFS，是年輕患者的一線選擇。IST一線治療具有較高的失敗率，但挽救移植后仍有較高的OS及EFS，因此仍作為無同胞相合供者情況下的一線選擇。

2 無關全合供者HSCT(Matched unrelated donor hematopoeitic stem cell transp-lantation，MUD HSCT)

既往的研究顯示，由于移植物抗宿主病(Graft-versus-host disease，GVHD)等并發癥及治療相關死亡率等影響，MUD HSCT的OS多為70%左右[13-16]。因此無關供者主要作為一線IST失敗的挽救治療。對于無同胞供者，接受一線IST治療失敗的SAA患者，二線治療是再次應用IST還是無關供者移植，主要取決于是否具有完全相合無關供者(MUD)和患者的年齡。盡管對于一線IST有效后復發的患者，二次IST可獲得75%的反應率，但對于一線IST無效的患者，二次IST的反應率僅30%～60%[2，17]。因此對于具有MUD的患者，一線IST治療失敗后應首選MUD HSCT治療。同時由于HLA配型技術進步、預處理方案的改變，近20年無關供者移植療效有顯著提高。EBMT關于2004年前498例無關供者HSCT治療SAA，結果顯示5年生存率從1989～1998年的32%上升至1999～2004年的57%。對EBMT-SAA工作組1998～2008年間100例MUD HSCT結果的回顧性分析，也可以看出2004年以后MUD HSCT治療SAA的整體生存率較2004年以前也獲得了一定的提高(83% vs 68%，P=0.06)[18]。

日本的前瞻性多中心研究比較了一線IST治療失敗后的二線MUD HSCT和再次IST治療的療效。21例患者接受二次IST，僅6例出現治療反應，31例接受替代供者移植(其中MUD HSCT 25人，臍血移植2人，MMSD 4人)，28例均達到無病生存。兩組FFS差異顯著(9.5±9.0% vs 93.5±4.2%，P=0.001)[19]。英國8個移植中心的回顧性研究，43例患者接受二線IST治療對比44例接受MUD-HSCT，MUD-HSCT組 5年OS 95.01%，FFS 95.01%，而IST組 5年OS 94.2%，FFS 13.3%，6個月累計反應率32.5%[20]。日本研究比較了一線治療IST無反應患者二線治療情況，MUD HSCT組5年FFS為83.9%，而二次IST組僅為9.5%。這些研究結果提示，一線IST治療失敗后，挽救移植療效顯著優于再次IST治療[21]。

EBMT-SAA工作組對2005～2009年間接受MSD HSCT和二線MUD HSCT(n=580)治療SAA的療效進行了回顧性分析比較，共1 448例患者，其中MSD HSCT 940例，MUD HSCT 580例，結果顯示兩種供者之間OS未見明顯差異。提示了將MUD HSCT用于一線治療SAA的可能[22]。英國的一項多中心研究中，共29例兒童SAA患者一線接受了MUD HSCT，將其療效與歷史對照的一線MSD HSCT、一線IST治療以及IST失敗后二線HSCT進行回顧性分析，結果顯示，一線MUD HSCT與一線MSD HSCT比較，OS及EFS均未見明顯差異；一線MUD HSCT與一線IST治療比較，OS無差異，FFS顯著優于IST治療；一線MUD HSCT與一線IST失敗后二線HSCT比較，無論OS還是FFS，均顯著高于二線HSCT[23]。與MFD HSCT比較，并未增加急性移植物抗宿主病(Acute graft versus host disease，aGVHD)和慢性移植物抗宿主病(Chronic graft versus host disease，cGVHD)等并發癥發生。

以上結果顯示，隨著移植技術的進步，無關供者移植的療效顯著增高，目前已經可以取得和同胞供者移植類似的結果，因此2016年英國再生障礙性貧血指南中已經提出，對于10歲以下兒童SAA，如果具有HLA全相合的無關供者，可直接進行一線HSCT，而不必等待IST治療后再進行挽救移植[24]。我國兒童再障治療指南中也提出了相同的治療原則[4]。

3 單倍體造血干細胞移植(Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，Haplo-SCT)

如上所述，無論是MSD HSCT還是MUD HSCT均在兒童SAA中取得了良好的療效，但并不是所有患者均能找到HLA相合的供者，尤其是我國因為人口政策，更難以獲得同胞相合供者。近年來Haplo-SCT技術的逐步成熟，在一些疾病的治療中，已經取得了與MSD HSCT類似的結果。Haplo-SCT具有以下優點：幾乎每個患者都有供者、干細胞獲得快、無種族限制、有多個供者選擇、可多次獲得干細胞[25]。因此Haplo-SCT已經越來越受到重視。

早期Haplo-SCT因為有較高的GVHD、植入失敗、免疫重建延遲等因素而導致移植相關死亡率增高，結果并不理想[26,27]。但近年來Haplo-SCT治療SAA的療效顯著提高。北京大學人民醫院的早期研究對19例SAA患者進行了Haplo-SCT，預處理方案采用BU/CY聯合ATG體內去T體系，所有的患者均獲得了植入，中位隨訪745天，OS為(64.6± 12.4)%，累計Ⅱ～Ⅳ度aGVHD為(42.1±11.3)%，累計c GVHD為(56.2± 12.4)%。盡管OS和GVHD結果尚不完全令人滿意，但提示對于無HLA全合供者的SAA，Haplo-SCT是一個可能的選擇[28]。后續研究結果也證明了這一點。我國西南5個中心的研究結果顯示，26例一線治療失敗患者接受Haplo-SCT，25例患者完全植入，3例患者發生aGVHD(12%)，10例患者發生cGVHD(40%)，中位隨訪1 313 d，OS為84.6%[29]。韓國學者對12例兒童和青少年SAA(中位年齡13.5歲)進行了體外去T的Haplo-SCT，其中1例早期植入失敗，2例晚期植入失敗，3例患者均接受二次單倍體移植，最終100%植入，中位隨訪14.3月，12例均存活及脫離輸血依賴[30]。其他類似的單臂研究，也顯示出Haplo-SCT治療兒童SAA的良好結果，OS約為65%～100%，aGVHD為12%～42%，cGVHD為0～56%[31-33]。

上述關于haplo-SCT治療SAA的研究均為單臂研究，近年來，關于haplo-SCT與其他供者類型移植的對比研究，也獲得了較好的結果。道培醫院回顧性分析了2012年9月至2014年7月接受替代供者HSCT的50例SAA的研究結果，其中19例之前曾應用IST治療，24例患者接受Haplo-SCT，26例患者接受MUD HSCT，盡管Haplo-SCT組GVHD發生率仍高于MUD HSCT組，但兩組患者OS上無顯著差異(Haplo-SCT 86% vs MUD HSCT 96.1%，P=0.30)[34]。我國的多中心前瞻性研究對比分析Haplo-SCT與MSD HSCT的結果，一線IST治療失敗患者，101例接受Haplo-SCT，48例接受MSD HSCT，27例接受MUD HSCT。Haplo-SCT組與MSD HSCT組比較，兩組患者Ⅲ～Ⅳ度aGVHD無區別 (7.9% vs 2.1%,P=0.157)。3年預計OS及FFS均無顯著區別(OS,89.0% vs 91.0%,P=0.555，FFS,86.8% vs 80.3%,P=0.659)[35]。

以上的研究結果顯示，隨著技術進步療效逐步提高，Haplo-SCT已經逐步取得了與MSD HSCT及MUD-HSCT類似的OS和FFS，盡管其GVHD發生率有所增高，但嚴重GVHD發生率無顯著區別，同時Haplo-SCT具有容易迅速獲得供者等優點，可作為SAA移植治療的有效替代供者，具有較大的發展空間。

4 總結與展望

綜上所述，造血干細胞移植是兒童重癥再生障礙性貧血治療的最主要手段，同胞相合移植是首選治療。與免疫治療比較，造血干細胞移植具有相類似的整體生存率和較高的無疾病生存率。一線免疫治療失敗后，二線替代供者移植顯著優于再次免疫治療。無關供者移植已經能夠取得與同胞相合移植類似的結果，可用于兒童重癥再生障礙性貧血的一線治療。單倍體移植取得了與無關全合供者及同胞全合供者移植類似的長期存活率，盡管GVHD發生率仍較高，但由于具有迅速獲得供者的優點，是替代供者移植的重要選擇。隨著移植技術的進步，有望進一步降低移植后并發癥和移植相關死亡，從而成為兒童SAA治療的一線選擇之一。

[1] Young NS,Calado RT,Scheinberg P.Current concepts in thepathophysiology and treatment of aplastic anemia[J].Blood,2006,108(8):2509-2519.

[2] Barone A,Lucarelli A,Onofrillo D,etal.Diagnosis and management of acquired aplastic anemia in childhood.Guidelines from the Marrow Failure Study Group of the Pediatric Haemato-Oncology Italian Association (AIEOP)[J].Blood Cells Mol Dis,2015,55(1):40-47.

[3] 中華醫學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組.再生障礙性貧血診斷治療專家共識[J].中華血液學雜志,2010,31(11):790-792.

[4] 中華醫學會兒科學分會血液學組.兒童再生障礙性貧血診療建議[J].中華兒科雜志,2014,52(2):103-106.

[5] Jeong DC,Chung NG,Kang HJ,etal.Epidemiology and clinical long-term outcome of childhoodaplastic anemia in Korea for 15 years:retrospective study of the Korean Society of Pediatric Hematology Oncology (KSPHO)[J].J Ped Hematol Onocol,2011,33(3):172-178.

[6] Yoshida N,Kobayashi R,Yabe H,etal.First-line treatment for severe aplastic anemia in children:bone marrow transplantation from a matched family donor versus immunosuppressive therapy[J].Haematologica,2014,99(12):1784-1791.

[7] Dufour C,Pillon M,Sociè G,etal.Outcome of aplastic anaemia in children.A study by the severe aplastic anaemia andpaediatric disease working parties of the European group blood and bone marrow transplant[J].Br J Haematol,2015,169(4):565-573.

[8] Storb R,Leisenring W,Anasetti C,etal.Long-term follow-up of allogeneic marrow transplants in patients with aplastic anemia conditioned by cyclophosphamide combined with antithymocyte globulin[J].Blood，1997,89(10):3890-3891.

[9] Resnick IB,Aker M,Shapira MY,etal.Allogeneic stem cell transplantation forsevere acquired aplastic anaemia using a fludarabine-based preparativeregimen[J].Br J Haematol,2006,133(6):649-654.

[10] Maury S,Bacigalupo A,Anderlini P,etal.Improved outcome of patients older than 30 years receiving HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplantationfor severe acquired aplastic anemia using fludarabine-based conditioning:a comparison with conventional conditioning regimen[J].Haematologica,2009,94(9):1312-1315.

[11] Locasciulli A,Oneto R,Bacigalupo A,etal.Outcome of patients with acquired aplastic anemia given first line bone marrowtransplantation or immunosuppressive treatment in the last decade:a report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)[J].Haematologica,2007,92(1):11-18.

[12] Dufour C,Pillon M,Passweg J,etal.Outcome of aplastic anemia in adolescence:a survey of the Severe Aplastic Anemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation[J].Haematologica,2014,99(10):1574-1581.

[13] Deeg HJ,Amylon ID,Harris RE,etal.Marrow transplants from unrelated donors for patients withaplastic anemia:minimum effective dose of total body irradiation[J].Biol Blood Marrow Transpl,2001,7(4):208-215.

[14] Kojima S,Matsuyama T,Kato S,etal.Outcome of 154 patients with severe aplasticanemia who received transplants from unrelated donors:the Japan Marrow Donor Program[J].Blood,2002,100(3):799-803.

[15] Bacigalupo A,Locatelli F,Lanino E,etal.Fludarabine,cyclophosphamide and anti-thymocyte globulin for alternativedonor transplants in acquired severe aplastic anemia:a reportfrom the EBMT-SAA Working Party[J].Bone Marrow Transpl,2005,36(11):947-950.

[16] Kang HJ,Shin HY,Park JE,etal.Successfulengraftment with fludarabine,cyclophosphamide,andthymoglobulin conditioning regimen in unrelated transplantationfor severe aplastic anemia:a phase II prospective multicenterstudy[J].Biol Blood Marrow Transpl,2010,16(11):1582-1588.

[17] Scheinberg P,Nunez O,Young NS.Retreatment with rabbitanti-thymocyte globulin and ciclosporin for patients withrelapsed or refractory severe aplastic anaemia[J].Br J Haematol,2006,133(6):622-627.

[18] Bacigalupo A,Socie' G,Lanino E,etal.Fludarabine,cyclophosphamide,antithymocyte globulin,with or without low dose total body irradiation,for alternative donor transplants,in acquired severe aplastic anemia:a retrospective study from the EBMT-SAA Working Party[J].Haematologica,2010,95(6):976-982.

[19] Kosaka Y,Yagasaki H,Sano K,etal.Prospective multicenter trial comparing repeated immunosuppressive therapy with stem-cell transplantation from an alternative donor as second-line treatment for children with severe and very severe aplastic anemia[J].Blood,2008,111(3):1054-1059.

[20] Samarasinghe S1,Steward C,Hiwarkar P,etal.Veys PExcellent outcome of matched unrelated donor transplantation in paediatric aplastic anaemia following failure with immunosuppressive therapy:a United Kingdom multicentre retrospective experience[J].Br J Haematol,2012,157(3):339-346.

[21] Kosaka Y,Yagasaki H,Sano K,etal.Prospective multicenter trial comparing repeated immunosuppressivetherapy with stem-cell transplantation from an alternativedonor as second-line treatment for children with severe andvery severe aplastic anemia[J].Blood,2008,111(3):1054-1059.

[22] Bacigalupo A,Socié G,Hamladji RM,etal.Current outcome of HLA identical sibling versus unrelated donor transplants in severe aplastic anemia:an EBMT analysis[J].Haematologica,2015,100(5):696-702.

[23] Dufour C,Veys P,Carraro E,etal.Similar outcome of upfront-unrelated and matched sibling stem cell transplantation in idiopathic paediatric aplastic anaemia.A study on behalf of the UK Paediatric BMT Working Party,Paediatric Diseases Working Party and Severe Aplastic Anaemia Working Party of EBMT[J].Br J Haematol,2015,171(4):585-594.

[24] Killick SB,Bown N,Cavenagh J,etal.British Society for Standards in HaematologyGuidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia[J].Br J Haematol,2016,172(2):187-207.

[25] Im HJ,Koh KN,Seo JJ.Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents with acquired severe aplastic anemia[J].Korean J Pediatr,2015,58(6):199-205.

[26] Sykes M,Preffer F,McAfee S,etal.Mixed lymphohaemopoietic chimerism and graft-versus-lymphoma effects after non-myeloablative therapy and HLA-mismatched bone-marrow transplantation[J].Lancet,1999,353(9166):1755-1759.

[27] Ciceri F,Lupo-Stanghellini MT,Korthof ET.Haploidentical transplantation in patients with acquired aplastic anemia[J].Bone Marrow Transpl,2013,48(2):183-185.

[28] Xu LP,Liu KY,Liu DH,etal.A novel protocol for haploidentical haploidentical hematopoietic SCT without in vitro T-cell depletion in thetreatment of severe acquired aplastic anemia[J].Bone Marrow Transplant,2012,47(12):1507-1508.

[29] Gao L,Li Y,Zhang Y,etal.Long-term outcome of HLA-haploidentical hematopoietic SCT without in vitro T-cell depletion for adult severe aplastic anemia anemia after modified conditioning and supportive therapy[J].Bone Marrow Transplant,2014,49(4):519-524.

[30] Im HJ,Koh KN,Choi ES,etal.Excellent outcome of haploidentical hematopoietic stem cell transplantation in children and adolescent with acquired severe aplastic anemia[J].Biol Blood Marrow Transplant,2013,19(5):754-759.

[31] Wang Z,Zheng X,Yan H,etal.Good outcome of haploidentical hematopoietic SCT as a salvage therapy in children and adolescents with acquired severe aplastic anemia[J].Bone Marrow Transplant,2014,49(12):1481-1485.

[32] Clay J,Kulasekararaj AG,Potter V,etal.Nonmyeloablative peripheral blood haploidentical stem cell transplantation for refractory severe aplastic anemia[J].Biol Blood Marrow Transplant,2014,20(11):1711-1716.

[33] Esteves I,Bonfim C,Pasquini R,etal.Haploidentical BMT and post-transplant Cy for severe aplastic anemia:a multicenter retrospective study.[J]Bone Marrow Transplant,2015,50(5):685-689.

[34] 盧 岳,吳 彤,曹星玉,等.親緣半相合與無關供者造血干細胞移植治療重型再生障礙性貧血的療效比較.[J]中華血液學雜志,2016,37(1):35-38.

[35] Xu LP,Wang SQ,Wu DP,etal.Haplo-identical transplantation for acquired severe aplastic anaemia in a multicentre prospective study.[J]Br J Haematol,2016,175(2):265-274.

[收稿2016-09-23 修回2016-11-08]

(編輯 倪 鵬)

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.03.035

何 平(1975年-)，女，碩士，副教授，主要從事血液病研究。

及指導教師：譚業輝(1973年-)，男，博士，教授，主任醫師，主要從事白血病及造血干細胞移植的研究，E-mail：276769165@qq.com。

R457.7

A

1000-484X(2017)03-0477-04

①吉林大學白求恩第一臨床醫院腫瘤中心，長春130021。