基于“肝體陰用陽”治療便秘的經驗總結

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1.貴陽中醫學院第一臨床醫學院，貴州 貴陽 550001； 2.貴州省中醫醫院脾胃肝膽病科，貴州 貴陽 550002

基于“肝體陰用陽”治療便秘的經驗總結

李立珍1安禎祥1，2*

1.貴陽中醫學院第一臨床醫學院，貴州 貴陽 550001； 2.貴州省中醫醫院脾胃肝膽病科，貴州 貴陽 550002

便秘臨床常反復發作，嚴重影響著人們的生活質量，關于便秘的論治多從胃、脾、腎入手，筆者認為便秘與肝密切相關，基于肝體陰用陽理論，從肝與便秘發生的病因病機、臨證表現、用藥遣方來論述。便秘治當從疏肝、養肝入手，如此則效如桴鼓。

體陰用陽；便秘；疏肝理氣

便秘指大腸傳導功能失常，導致大便秘結，排便周期延長；或周期不長而糞質干結，排便艱難；或糞質不硬，雖有便意，但排便不暢之病癥[1]。本病可單獨出現，亦可并發于它病之中。隨著現代生活節奏加快，壓力增大，便秘患者日益增加，全球病發率居高不下[2-3]。西醫學認為便秘與胃動力不足、胃腸道結構異常、神經精神等因素相關[4]。西醫治療便秘多從癥狀入手，采用運動療法、藥物治療、手術治療等療法[5]。中醫講求治病求本，從本源上治療便秘。中醫學認為便秘病位在大腸，病機為大腸傳導功能失常。病因多為寒、熱、虛、實四端。《諸病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結故也。”筆者認為便秘與肝的關系極為密切。肝主疏泄，性喜調達而惡抑郁，功能正常則傳導有度；肝主藏血，血濡潤大腸，大便傳導得暢。《醫方考》云：“大腸得血則潤，亡血則燥”。《醫經精義》云：“腸風便秘、便毒等癥, 皆宜平肝和血潤腸”。筆者謹從肝體陰用陽理論論治便秘，現闡述如下。

1 中醫辨治

1.1 病名考證 便秘名稱眾多，首見于《內經》：“后不利”、“大便難”，認為便秘與脾胃受寒、腸中有熱相關；《傷寒雜病論》謂為：“脾約”、“閉”、“陰結”、“陽結”，說明便秘病癥與寒、熱、氣滯相關；《備急千金要方》謂為：“涉秘”；《嚴氏濟生方》有“風秘”、“濕秘”、“熱秘”、“冷秘”、“氣秘”的描述；《景岳全書》云：“大便秘結一證，在古方書中有虛秘、風秘、氣秘、寒秘、濕秘等說，而東垣又有熱燥、風燥、陽結、陰結之說，此其立名大煩，又無確據，不得其要，而徒滋疑惑，不足為臨床之言也。不知此證之當辨者為二，則曰陰結、陽結而盡之矣”；《雜病源流犀燭》有“便秘之證”。便秘病名完善于清代，沿用至現代。

1.2 辨證審治 臨證當辨證審因，因人施治。憂愁思慮，久坐不動，跌撲損傷，肺失宣肅，氣機郁滯，糟粕內停，發為便秘，屬氣機郁滯之氣秘。《金匱要略》云：“氣秘者，氣內滯，而物不行也”。治當疏肝理氣、降逆通便，方用柴胡疏肝散加減[6]。素體陽盛，飲食不潔，致熱毒內生，又熱病后余熱殘留，肺熱下移大腸，胃腸積熱，腸道干結，成為熱結，屬胃腸積熱之熱秘。《景岳全書》云：“陽結證，必因邪火有余，以致津液干燥”。治當泄熱導滯、潤腸通便，方用麻子仁丸加減[7]。病后、產后以及年老者，氣血虧虛，陰虛血虧，導致大便秘結，屬陰虧血少之虛秘。《醫宗必讀》云：“更有老年津液干枯，婦人產后血亡，乃發汗利小便，血氣未復，皆能秘結。治當養血潤燥、滋陰通便，方用四物湯加減[8]。過食寒涼生品，又真陽不足，陰寒內結，糟粕不行，結為冷秘，屬陰寒內生之冷秘。《金匱翼》曰：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結，陽氣不行，津液不通”。治當溫陽通便，方用大黃附子湯加減[9]。

2 肝體陰而用陽

2.1 肝體陰用陽釋義 肝體陰而用陽是其生理特性的概括，首見于葉天士《臨證指南醫案·肝風》曰：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有。肝“體陰”其一從機體位置上來說，即指肝與腎居下焦，下焦屬陰，故肝屬陰；其二從肝的生理功能來講，肝主藏血，存藏血液、調節血量，血屬陰。肝“用陽”其一從生理功能來談，肝主疏泄，內藏相火，故為陽也；其二從病理方面來論，肝陽亦亢，肝風易動，故屬陽。肝與腎共謀陰液以互養，精血相生，內寄相火。腎為五臟之本，腎陰充裕，益于養肝陰，肝陰充足，則其樞機通利。肝與脾主血液運行。脾統血、肝藏血，“藏統有司”，滋肝血而養肝陰；肝與肺調理氣機升降、氣血運行。肺主治節、肝氣調達，氣血推動有常。故臨證時，疏肝常配伍以養肝、補血之品。《醫貫砭·陰陽論》曰：“陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。”

2.2 肝體陰用陽與便秘 肝主疏泄，氣機調達，以利排便；便秘病在大腸，大腸與肝密切相關。《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉”。《醫學入門》首次提出“肝與大腸相通”。肝屬木，應順應自然界春生之氣，宜保持柔和、舒暢、升發、調達，不抑郁不亢奮，才能維持其疏泄功能。肝氣郁結，傳導失常，大便干結不出而成便秘。《金匱要略淺注補正》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難。”《四圣心源·厥陰風木》云： “風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也”。臨證表現為：大便干結，欲便不出，腹中脹滿，胸脅滿悶，食欲不振，便后不爽，舌苔薄膩，脈弦。治以疏肝導滯通便。藥用木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔等。肝主藏血，血潤腸道，糟粕可行。肝為血海，人體各組織器官得到了肝血的滋養才能發揮正常的生理功能。大腸得到肝血的濡潤，傳導糟粕功能正常，方可將糟粕燥化變為糞便，排出體外，維持人體正常功能。血為氣母，假如肝主藏血失職，血虛氣機失常，氣血虛，大腸傳導無力，血少腸道干澀，大便干結難出。《醫學啟源》云：“婦人生產出血，及發汗利小便，病后血氣未復，皆能作秘”。臨證表現為：大便干結，努掙不下，面色蒼白，心悸失眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈細數。治以滋陰養血通便。藥用當歸、生地、火麻仁、桃仁、厚樸、何首烏、玉竹等。肝腎同源，肝腎二者各司其職，大便可循腸道而出。若肝陰虛，可致腎陰虛，腎為陰之主，腎在竅為二陰；后陰，即肛門，具有排泄糟粕的功能；腎陰虧虛，不能排泄糟粕，結聚于腸道，日久而秘結不通。《景岳全書》云：“蓋腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”。《雜病源流犀燭》云：“大便秘結，腎病也”。

3 用藥遣方

3.1 用藥當順肝臟柔潤之性 肝為剛臟，體陰而用陽。治療便秘時應謹守《素問·陰陽應象大論》所云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母……治病必求于本”之原則，用藥宜柔潤而不可剛硬，宜溫和而不可攻伐，注重養肝陰，滋陰養血而化生肝陰。肝體者，多虛也。肝體虛而易病及腎，當加入滋腎陰之品以供養肝陰。藥用北沙參、麥冬、生地、當歸、枸杞子、附子、干姜、黨參、白術等。肝用者，多實，易損及脾胃也，治療時加入調理脾胃之品以調肝用。藥用人參、白術、茯苓、甘草、佛手、郁金、柴胡等。臨證酌情加減藥物。腹脹明顯者可加大腹皮、萊菔子、薤白等以行氣消脹；肢體困重者，可加車前子、澤瀉、豬苓等以化濕利水。

3.2 用藥當濡養肝血，預防傳變 肝藏血，濡養肝及形體諸竅，精血化生之源以濡養肝氣。古語云：“氣行則血行，氣滯則血瘀”。氣血瘀滯日久，損及肝陰，故用藥加入當歸、熟地、何首烏以補陰血，益肝陰；赤芍藥、丹皮、莪術、三菱等以活血行氣。肝陰虛日久，損及他臟，脾臟為先。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。應適當加入補脾健脾之品如人參、黃芪、山藥、甘草、大棗等。

4 病案舉例

李某，女，68歲，2016年6月14日首診。主訴：反復大便干結難解，伴腹脹2年余，加重2周。患者自訴平素郁郁寡歡，大便難解，每隨憂思惱怒加重，情緒平和、心情舒暢而稍解。病史：2年前患者因與其夫爭執生氣，后出現大便難解，伴腹部脹滿，大便5～6日1行，量少，不成形，腸鳴，無腹痛，無里急后重，無粘液血便等，睡眠欠佳，自服“乳果糖”輔助通便，停藥即復發。2周前患者上述諸癥漸重，8日未行大便，伴見口干，口苦，腹脹，乏力，善嘆息等，自行服用通便藥后癥狀未見緩解。現癥見：排便困難，腹部脹滿，時作時止，大便6～7日1行，量少，羊屎狀，每隨情緒而加重，口干，口苦，肢軟，乏力，偶有胸悶，納差，睡眠差。體格檢查：面色暗黃，舌暗，苔薄黃，脈弦。患者以大便干結難解為主要癥狀，當辨病為便秘；患者平素大便干結難解，每因情緒加重或緩解，中醫診斷：便秘(氣機郁滯證)，治以疏肝理氣，滋陰潤腸。藥用：柴胡12g，木香10g，白術25g，生地18g，肉蓯蓉10g，當歸20g，川牛膝12g，枳殼12g，萊菔子12g，火麻仁12g。10劑，水煎服，日1劑，分3次服。囑患者調節情緒，保持心情舒暢，以順應肝氣，輔以清淡飲食。2016年7月1日二診。患者感排便周期縮短，大便3～4日1行，腹部脹滿較前緩解，仍感乏力，肢軟，胸悶不適。原方加用人參12g，大棗6g，何首烏10g，佛手10g。10劑，水煎服，日1劑，分3次服。2016年7月15日三診。患者服藥后上述癥狀改善，大便基本恢復正常，兩日1行，飲食尚可，睡眠較差，原方去火麻仁，肉蓯蓉，加酸棗仁12g，合歡皮10g。續服10劑，水煎服，日1劑，3次服。患者隨訪1年來，未訴其他不適。

按：患者年老，加之喜生悶氣，肝氣失于調達，氣機不利，通降失司，傳導失職，故而出現大便干結難解；腑氣不通，氣不下行而上逆，故腹脹。《臟腑藥式補正·肝部》強調“肝氣乃病理之一大門，善調其肝，以治百病，胥有事半功倍之效[10]”。方中柴胡歸屬肺、肝、脾經，具有疏肝解郁之功，歷代都作為治肝郁氣滯之要藥；生地甘苦寒，歸屬心、肝、腎經，具有養陰生津之功；白術補氣健脾，主治納差，《醫學啟源》云：“治四肢困倦，目不欲開，怠惰嗜臥，不思飲食”；肉蓯蓉、火麻仁潤腸通便；當歸辛甘溫，歸心肝經，補益肝血，潤腸通便；川牛膝補益肝腎；枳殼行氣消滯；萊菔子、木香疏肝理氣；全方合用，共奏疏肝理氣，滋陰潤腸功效。二診酌情加用人參、大棗補氣；何首烏補肝血，通便；佛手疏肝解郁。三診患者感眠差，大便基本正常，故去火麻仁，肉蓯蓉，加酸棗仁、合歡皮以養心益肝通便。《續醫隨筆》云：“肝者，貴陰陽，統氣血……握升降之樞也。凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病”。

[1]田德祿.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：226.

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1007-8517(2017)18-0081-03

2017-08-02 編輯：陶希睿)

李立珍(1988-)，女，碩士研究生在讀，研究方向為中醫內科學、中醫藥防治脾胃病。E-mail：124362530@qq.com

安禎祥 (1974-)，男，博士研究生，副主任醫師，研究方向為中西醫結合治療消化系統疾病。E-mail: 407206115@qq.com