古今痔病病證結合模式演變規律研究?

張飛春

(石家莊市中醫院肛腸科，國家中醫藥管理局痔病外治法重點研究室， 石家莊 050051)

【理論探討】

古今痔病病證結合模式演變規律研究?

張飛春

(石家莊市中醫院肛腸科，國家中醫藥管理局痔病外治法重點研究室， 石家莊 050051)

病證結合模式是疾病中醫診療觀由“辨病”向“辨證與辨病結合”轉變的產物，也是客觀評價中醫疾病療效的科學方法之一。影響痔病病證結合模式的決定因素有痔病中醫診療觀的演變、古今痔概念內涵的演變規律、痔病相關證的時相性和空間性特征，以古今痔概念的演變規律及證的時相性特征為經，以證的空間性特征為緯，可將古今痔病病證結合模式分為3種模式，即秦漢古痔局部病證結合模式、明清古痔整體病證結合模式、近現代痔病病證結合模式，3種模式均有缺陷，有必要重構融合痔病病理學本質及痔病內外證各自時相性和空間性特征的現代痔病證結合模式，為客觀評價痔病中醫臨床療效奠定方法學基礎。

痔；病證結合模式；證；時相性；空間性

病證結合模式是疾病中醫診療觀由“辨病”向“辨證與辨病結合”轉變的產物，也是客觀評價中醫疾病療效的科學方法之一。痔是常見病、多發病，痔病中醫外治方法眾多，但對痔病病證結合模式的研究未見報道，痔病病證結合模式研究的缺失影響了痔病中醫外治法療效客觀評價工作的開展。從目前的研究現狀來看，影響痔病病證結合模式的關鍵因素有痔病中醫診療觀的演變、古今痔概念的演變[1]、證的時相性和空間性特征[2]。縱覽痔病相關的中醫文獻，痔病中醫診療觀表現為從“辨病”向“病證結合辨證”的演變過程，古今痔概念的內涵存在著從古代痔概念到現代痔概念的演變過程。從證的角度看，痔病相關證具有中醫外科證的特征，具有時相性和空間性特征。綜合考慮痔病中醫診療觀、古今痔概念的演變規律及中醫外科證的時相性和空間性特征，有助于總結痔病的病證結合模式及其演變規律，并在此基礎上構建科學的痔病中醫療效評價體系。

1 痔病中醫診療觀的演變

目前公認的中醫診治疾病的基本原則是辨證論治，但縱觀中醫學的發展，“辨證論治”與“辨病論治”是并存的兩種思維模式，且“辨病”早于“辨證”[3]。痔病中醫診療觀也體現出同樣的規律。如《脈書》[4]記載：“癰如棗為牡痔；其癰有空，汁出，為牝痔”，只有辨病而無辨證內容，但從牡、牝的應用來看，已經有原始的陰陽辨證的涵義在內。《五十二病方》[5]中將痔分為牡痔、牝痔、血痔、脈痔，已經出現了辨病與辨證結合的雛形。國家中醫藥管理局醫政司頒布的《22個專業95個病種中醫診療方案》[6]，在痔概念中采用綜合靜脈曲張說(19世紀中葉)和肛墊下移說(20世紀70年代)的痔概念[7]，在證候診斷中采用基于靜脈曲張學說的內痔分期概念，形成了近現代痔病病證結合模式。從上述痔病相關病證關系簡史可以看出，痔病中醫診療觀的演變進程表現為由“辨病”向“病證結合辨證”的演變規律。

2 古今痔概念內涵的演變規律

古今痔概念存在很大差異[1]，從構成病證結合模式的兩個基本要素來看，痔病內涵的變化無疑會對痔病病證結合模式產生重要影響。

在漢語里，有一些詞從形體上看古今完全一樣，而其所體現出來的意義卻古今迥別。古今詞匯變異的一面，給閱讀理解古代作品造成了一定的困難。其原因在于詞匯作為語言要素之一會隨著社會的發展而改變自己的內容與形式，從而適應社會的變化。分析古今詞匯變異的方法，包括形體結構分析和語言環境分析，還要特別注意古今詞義在范圍上所產生的種種演變[8]。

通過文獻分析的方法，綜合考慮痔的形體結構、語言環境及其詞義范圍的變化，可將古今痔概念演變規律歸納如下：秦漢古痔指肛周化膿性感染類疾病，明清古痔指肛腸疾病總稱，近現代痔指局部血液循環障礙類疾病[1]。

3 痔病相關證的時相性和空間性特征

證是中醫理論體系的核心，具有時相性和空間性兩個基本特征。時相性特征是指疾病的階段性本質，空間性特征是指疾病的不同類型本質。在臨床辨證過程中，應充分考慮到證的時相性和空間性特征[2]。從構成病證結合模式的兩個基本要素來看，痔病相關證的時相性和空間性特征同樣會對病證結合模式產生重要影響。

痔病屬于外科疾病，其相關證的時相性和空間性特征與內科疾病存在很大差異。《外科正宗》對外科疾病相關證的時相性特征和空間性特征進行了初步總結。正如《外科正宗》[9]自序所述：“……醫之別內外也，治外較難于治內，何者？內之癥或不及其外，外之癥則必根于其內也”，明確指出了中醫內外科相關證的時相性特征差別。《外科正宗》將外科疾病概括為“膚腧之疾”，而將外科證的多樣性概括為“常癥”“異癥”，指出了外科疾病相關證的空間性特征。

痔病屬于外科疾病，因而其相關證的時相性和空間性特征具有鮮明的中醫外科疾病特征。《外科正宗》[9]云：“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙煿，或因久坐而血脈不行，又因七情而過傷生冷，以及擔輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經絡交錯；又或酒色過度，腸胃受傷，以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發痔……毒深者，其形異而頑惡；毒淺者，其形正而平常。久則崩潰成漏，新則墜腫刺痛。”上述記載中，不但指出了痔病的時相性特征，而且指出了內癥(內證)及外癥(外證)的各自空間性特征。時相性特征表現為內證(內癥)演變為外證(外癥)；空間性特征表現為內證和外證的各自多樣性，內證表現為濕熱、血脈下行、七情、過傷生冷、擔輕負重、酒色過度、腸胃受傷7個方面證的雛形，外證表現為濁氣(毒)、瘀血(毒)2個方面證的雛形。需要特別引起重視的是，“外證的多樣性特征”正是中醫外科辨證方法在痔病局部辨證中的應用。

4 痔病病證關系演變進程

縱覽中醫文獻，以古今痔概念的演變規律及中醫外科證的時相性特征為經，以中醫外科證的空間性特征為緯，可將中醫痔病文獻中病證關系演變進程分為秦漢古痔局部病證結合、明清古痔的內外證結合、近現代痔的病證結合3個階段。

4.1 秦漢古痔的局部病證結合

按照古今痔概念演變規律，秦漢古痔指肛周化膿性感染類疾病；中醫外科證的時相性特征表現為只有局部辨證方式而無整體辨證方式；中醫外科證的空間性特征表現為陰陽與氣血辨證的雛形，因此可稱為秦漢古痔病的局部病證結合模式。

《脈書》[4]云：“癰如棗為牡痔;其癰有空，汁出，為牝痔”，在指出痔病為肛周化膿性感染疾病的同時，還指出了痔病的分類方法——牡牝。在甲骨文中有關野獸和家畜的性別用牡牝來表示，凡是從丄部首的就是公的，從匕部首的就是母的，丄是雄性動物的生殖器，匕部是雌性動物的生殖器。如果把牡牝作為陰陽的具體形象來看，則《脈書》中痔病的分類方法已經具備中醫八綱辨證中陰陽辨證的雛形，屬于局部辨證的范疇。

同時代的出土文獻《五十二病方》[5]將痔分為牡痔、牝痔、血痔、脈痔，是中醫八綱辨證中陰陽辨證雛形的進一步發展，出現了氣血津液辨證的雛形，同樣屬于局部辨證范疇。

4.2 明清古痔的內外證結合

按照古今痔概念演變規律，明清古痔指肛周疾病的總稱，中醫外科證的時相性特征表現為內證、外證并重，空間性特征表現為內證、外證的空間性特征俱備，可稱為明清古痔的內外證結合模式(或明清古痔的整體結合模式)。

《醫宗今鑒》[10]在《外科正宗》大小分類基礎上按形狀將痔分為二十四痔，體現了明清古痔概念指肛周疾病的總稱。《外科正宗》[9]提出“內癥”“外癥”概念，不但指出了中醫外科證的時相性特征，同時還指出了痔病內證、外證的空間性特征，內證的空間性特征表現為濕熱、血脈下行、七情、過傷生冷、擔輕負重、酒色過度、腸胃受傷7個方面證的雛形，外證的空間性特征表現為濁氣(毒)、瘀血(毒)2個方面證的雛形，體現了中醫外科辨證方法在痔病局部辨證的具體應用。

4.3 近現代痔的病證結合

隨著古代痔概念轉移為近現代痔概念，出現了基于近現代痔概念的病證結合模式。據國家中醫藥管理局醫政司頒布的《22個專業95個病種中醫診療方案》[6]記載來看，痔病的辨證分型是在內痔分期基礎上綜合應用臟腑辨證(腸風下血及脾肺氣虛)、六淫辨證(濕熱)、氣血辨證(氣滯血瘀)3種辨證方法，形成了近現代病證結合模式。

5 痔病病證結合模式

從上述中醫痔病病證關系演變進程中3個階段的劃分來看，初步形成了痔病病證結合的3種模式，即秦漢古痔局部病證結合模式、明清古痔整體病證結合模式、近現代痔病病證結合模式，這些模式在中醫診治痔病過程中發揮了重要作用。但是隨著痔病研究的深入，尤其是關于古今痔概念演變規律及中醫外科證時相性和空間性特征的研究深入開展，以上3種模式在臨床應用的時代局限性逐漸顯現出來，現分述如下。

5.1 秦漢古痔局部病證結合模式

采用秦漢古痔概念與中醫八綱辨證相結合的病證結合模式，其局限性表現在以下方面。從古今痔概念演變規律來看，秦漢古痔概念內涵是肛周化膿感染性疾病與現代痔概念的內涵局部血液循環障礙類疾病存在很大差異；從痔病相關證的時相性和空間性特征看，中醫外科證的時相性特征表現為只有局部辨證方式而無整體辨證方式，尚未建立中醫的整體觀念。

5.2 明清古痔整體病證結合模式

采用明清古痔概念與中醫外科證的特征相結合的病證結合模式，雖然對中醫外科證的時相性及空間性特征有近乎完滿的詮釋，但從古今痔概念演變規律來看，明清古痔是指肛腸疾病的總稱，現代痔概念是指局部血液循環障礙疾病，兩者在概念的內涵和外延上都有很大差異，不注意這些差異容易出現邏輯錯誤造成辨證失當。

5.3 近現代痔病病證結合模式

采用近現代內痔分期與臟腑辨證、六淫辨證、氣血辨證3種辨證方法相結合的病證結合模式，該模式的局限性表現為以下方面。從病的方面來看，痔病的病因學說尚未闡明[11-13]，肛墊下移學說對痔病的病理學本質闡釋仍需完善；從證的方面來看，該模式忽視了痔病內外證各自時相性和空間性特征的統一，將內證的空間性特征與痔病的分期進行結合，忽視了痔病外證的空間性特征，其實質是忽視了中醫外科局部辨證方法在痔病病證結合模式中的作用。

綜上所述，隨著疾病中醫診療觀由辨病論治向辨病與辨證結合模式轉變，痔病中醫診療觀也發生了轉變，以古今痔概念的演變規律及中醫外科證的時相性特征為經，以中醫外科證的空間性特征為緯，可將中醫痔病文獻中病證關系演變進程分為秦漢古痔局部病證結合、明清古痔內外證結合、近現代痔病證結合3個階段，相應形成了秦漢古痔局部病證結合模式、明清古痔整體病證結合模式、近現代痔病病證結合模式3種模式，但以能否同時符合古今痔概念演變規律、中醫外科證的時相性和空間性特征要求來看，目前3種模式均有缺陷，有必要重新構建痔病病證結合模式。依據古今痔概念的演變規律及中醫外科證的時相性和空間性特征，揚明清古痔整體病證結合模式之長，避近現代痔病病證結合模式之短，建立融合痔病病理學本質及痔病內外證各自時相性和空間性特征的現代痔病證結合模式，可以為客觀評價痔病中醫療效奠定方法學基礎。

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StudyonEvolutionPatternofCombinedPatternofDiseaseandSyndromeofHemorrhoidsinAncientandModernTimes

ZHANG Fei-chun

(TCMHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050051,China)

Combination of disease and syndrome mode(CDSM) is a outcome of which TCM doctor’concept on disease shift opinion from differentiation disease to combination of differentiation disease and syndrome, while CDSM is also one of science methods which can objectively evaluate the therapeutic effect of TCM. Deletion of research on CDSM affect the work of objective evaluation of therapeutic effect of TCM of haemorrhoids.There are three factors that affect evolvement rule of haemorroidal CDSM,CDSM evolvement of TCM doctor’concept on haemorrhoids;Evolvement Rule of Ancient and Mordern concept of haemorrhoids;Time phase and spatislity of syndrome related haemorrhoids. According to the later two,CDSM of haemorrhoids in ancient and modern times can be divided into three modes,local CDSM of QinHan ancient haemorrhoids;whole CDSM of ancient haemorrhoids in Ming and Qing dyrasty;CDSM of modern and contemporary times.But there are some flaws in all of the three modes. To evaluate the therapeutic effect of TCM objectively，it is necessary that modern CDSM of haemorrhoids which merge pathology nature of haemorrhoids and respective time phase and spatislity of haemorrhoidal inter and outer syndrome together is reconstituted.

Haemorrhoids; Combination of disease and syndrome mode(CDSM); Syndrome; Time phase; Spatislity

R574.8

A

1006-3250(2017)10-1355-03

國家中醫藥管理局重點研究室建設項目-痔病外治法研究室; 河北省中醫藥管理局課題(2013200) -痔組織內微循環血流變學特征初步研究; 東直門醫療管理集團科研項目資助項目(20111010) -嵌頓痔組織內血管及淋巴管形態學變化初步研究

張飛春(1967-)，男，河北井陘人，主任醫師，醫學碩士，從事中西醫結合外科學的臨床與基礎研究。

2017-02-16