“甘溫除大熱”理論發微與臨證體會?

張萬年，文 藝，鄭 昕，樊冬梅

(1. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405； 2. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405)

【臨證驗案】

“甘溫除大熱”理論發微與臨證體會?

張萬年1，文 藝1，鄭 昕1，樊冬梅2△

(1. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405； 2. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405)

“甘溫除大熱”思想源于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)，彰于李東垣，是中醫學認識、治療熱病的重要理論與方法之一。故分析“甘溫除熱”的理論淵源和發展，進一步剖析元氣與陰火的內在聯系，提出元氣虧虛是內傷發熱之關鍵，而陰火是一種內生的病理性虛火，其產生根源在于元氣虧虛，并認為陰火為“元氣之賊”。最后結合臨床實踐，深入探討甘溫除熱理論的臨床本義，總結并指出臨床運用甘溫除熱法應抓住發熱病機，在配伍用藥上強調“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火”，對于陰虛發熱及實熱證則當忌用，“甘溫除熱”法為治療發熱提供了分析思路，具有理論和臨床的雙重意義。

甘溫除大熱；元氣；陰火；臨證應用

1 “甘溫除大熱”思想探源

“甘溫除熱”法是以性味甘溫的藥物為主藥，治療因中氣不足或氣虛血虧而致的內傷熱證及虛人外感發熱的一種方法[1]。早在《內經》時期已有內傷發熱的論述，如《素問·舉痛論》：“勞則氣耗”；《素問·生氣通天論》：“陽氣者，煩勞則張”，說明煩勞過甚可傷氣，氣不內斂、浮越于外而發熱，隱含因虛發熱之理。在李東垣的論著中同樣引用并闡述了大量的《內經》原文，如《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》 曰:“《內經》 曰：勞者溫之，損者溫之，蓋甘溫能除大熱”，表明“甘溫除熱”理論雖為李東垣所創，但究其根可追溯至《內經》[2]。

李東垣所處金元時期正值戰亂頻仍、疫病流行之時，他在《內外傷辨惑論》中記載: “京師戒嚴……解圍之后，都人之不受病者，萬無一二……大抵人在圍城中，飲食不節，及勞役所傷，不待言而知。由其朝饑暮飽，起居不時，寒溫失所，動經三兩月，胃氣虧乏之久矣。”在饑荒、勞倦的戰亂期間，加上時醫誤治，受發熱疾苦者多見脾胃氣虛。在此背景下，李東垣在其師張元素臟腑辨證影響下，結合《內經》對內傷發熱的闡釋，提出此種狀態并非外感而致，脾胃虛弱、元氣虧損是其發熱的核心病機，由此創立了脾胃內傷學說，并衍生出解釋內傷發熱的“陰火”學說。治療上，受《內經》 “脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”“勞者溫之……損者溫之”的啟發，針對正氣虧虛、氣火失調而生熱之證，強調“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火”，其論述始見于《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》中。自李東垣始，甘溫除熱理論得到系統、全面地闡釋發揮，金元后的醫家對甘溫除熱作了進一步的豐富和完善，其理論與治法既繼承李東垣亦進行不斷補充，使甘溫除熱理論逐漸成熟。

2 關于元氣與陰火

李東垣在《內經》虛勞發熱理論的基礎下，在特定的時代背景下，創立了脾胃內傷學說，形成了獨特的陰火理論，并圍繞陰火病機解釋了甘溫除熱理論。陰火是李東垣解釋內傷發熱的創見，然而歷代醫家對于陰火概念及其發生機制的認識存在著臟腑、三焦定位的不同及虛實的不同定性，這使得對陰火病機的闡述各有所異。綜合歷代醫家觀點，基本不出氣虛外感、陰虛發熱、相火妄動之說，而元氣盛衰與陰火的產生密切相關，故探究元氣與陰火的關聯是揭示“甘溫除大熱”本義的關鍵。

2.1 元氣虧虛為內傷發熱之關鍵

李東垣在《脾胃論》中明確提出：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！敝嗅t認為，元氣是維持人體生命活動的動力與源泉，元氣根于腎，而賴于后天水谷精氣的滋養，故言脾胃為元氣之本。李東垣認為一切疾病都是由元氣虧虛導致，亦不外乎內傷發熱。脾胃功能正常則元氣充足，元氣足則體健；脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病由生，進而提出“脾胃內傷，百病由生”的學術思想。

2.2 陰火的產生根源在于元氣虧虛

李東垣認為，脾胃的氣機升降失常、元氣不足是產生陰火的根源。脾胃是人體的氣機升降轉樞，李東垣尤其重視陽氣的升發，認為陽氣升發陰氣自然會沉降，反映在機體上就是脾陽之氣升發則水谷精微上輸于肺，元氣充沛，陰火自然戢斂潛藏[3]。若脾胃虛弱，其氣不升反降，元氣虛損，水谷化為濕濁下流于腎，陰火不能斂藏而上乘，正如李東垣所言：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣，悶塞其下致陰火上沖，作蒸蒸而熱?！?/p>

2.3 陰火為“元氣之賊”

李東垣指出：“陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也”，說明陰火并非為生理之火，而是一種內生的病理之火，不是一種實火而是一種虛火，是下焦相火上犯而致病的一種病理狀況。元氣虛于中焦, 而陰火起于下焦, 清陽無力升發反下陷陰分，以致虛陽為陰氣所郁遏[4]，郁則化火上沖反耗元氣，使元氣進一步虧虛，故有陰火為“元氣之賊”“火與元氣不兩立，一勝則一負”之說。

3 “甘溫除大熱”臨證發揮

3.1 “甘溫除熱法”不止于內傷發熱

張景岳認為：“補中益氣湯雖曰為助陽也，非發汗也，然實有不散而散之意”，提出甘溫除熱不僅可泛治勞倦內傷發熱之證，對氣虛兼外感之發熱證也適宜。殷品之[5]認為，甘溫除熱理論亦可用于治療氣血俱虛之發熱。甘溫除熱不是直接清熱，而是通過糾正引起發熱的一系列病理變化而退熱，符合“治病求本”的原則[6]。通過甘溫補益脾胃之氣，使脾陽得以升發則陰火斂降。故應用甘溫除熱法關鍵在于把握發熱病機，即元氣虧虛、虛火上乘。

3.2 臨床實踐中不受“大熱”拘束

內傷罕見大熱，此言及大熱者除發熱之熱外，實為廣義之熱。鄧鐵濤[7]認為：“甘溫除大熱有其特定的含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發熱。其發熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發高熱，否則發低熱……關鍵在于抓住氣虛或陽虛這一本質。”說明運用甘溫除熱法應符合機體正氣不足的臨床表現，而無關邪氣盛衰。正氣與邪氣的盛衰決定熱勢，而不論熱勢高低、病程長短，均可作為治療熱病的思路。

3.3 臨證選方與配伍用藥

鄧鐵濤[10]認為：“對于虛實夾雜之證，除可選用李東垣主張的補中益氣湯為基本方以外，還應根據中氣虛弱之重輕，累及臟腑之多寡，兼夾證之有無等而辨證加減，靈活運用甘溫除大熱法，其用方并不拘泥于補中益氣湯?！痹谂R床配伍用藥上，強調以甘溫為主，佐以升陽輔以苦寒。臨床可根據中氣虛弱程度，佐以升陽之品，如柴胡、升麻、羌活、葛根之屬，使脾胃之氣升發，元氣旺則陰火消；根據兼夾證以及四時氣候可輔以苦寒之品，多采用黃芩、黃柏、知母，但用量宜輕，多加酒制或炒用，瀉火而免傷脾胃。

3.4 陰虛發熱則非所宜，熱病發熱尤當忌用[8]

一是指甘溫之品易傷津耗液，單純的陰虛發熱用之無疑是抱薪救火；二是指單純、正氣不虛的外感發熱或屬熱病之實證者，亦當忌用。此外，外感發熱無氣虛表現者，亦不在適用范疇。故用甘溫除熱之法貴在辨證知機，隨病機所宜而設方，不能通治也。

4 典型病案

患者，男，47歲，普通職員，2014年7月初診。平素好飲酒、嗜食生冷瓜果和冰凍飲料，近2個月來身熱稽留在37.6～38.9°C之間，每于疲勞時加重，少氣懶言，頭身困重，經抗生素及清熱解毒中藥治療后效果不佳，經各種檢查未能明確診斷。癥見面白神疲，懶言少氣，時冒冷汗，時有頭暈，口干稍口苦，不思飲食，大便每日2～3行，質稀爛，小便稍黃，脈虛數無力，舌淡苔白略膩。證屬脾胃氣虛、濕邪困阻，以益氣升陽、清熱祛濕為法。擬升陽益胃湯加減：黃芪20 g，黨參20 g，升麻、柴胡、白芍、炙甘草各10 g，羌活8 g，茯苓、白術各15 g，黃芩10 g，防風5 g，共4劑。加減治療3次，熱退后用歸脾丸調復，隨訪1個月未見發熱。

按：該患者恣食生冷之品脾胃受損，加上平素飲酒釀生內濕，濕困中焦，清陽不升反降，陰火上乘其位，氣不歸元而陽浮于外，故見以上諸證。升陽益胃湯出自李東垣《內外傷辨惑論》，方中以柴胡、升麻、防風、羌活升陽解表；以黃芪、黨參、炙甘草補益中焦脾胃之氣；用白術、茯苓配伍健脾以化濕，濕去而陽氣升發；黃芩清濕熱并下行而解；白芍和營并制羌、防之辛燥，諸藥合用健脾益胃、化濕升陽，使脾胃重新恢復和加強運化輸布陰精的功能，脾氣康復，水精四布，陽生陰長，陰生火降[9]，與病相合，以復脾胃升降之機。

5 結語

“甘溫除大熱”是李東垣在特定的時代背景下而創作，以脾胃內傷學說立論，以脾胃氣機升降論、元氣與陰火論釋理，陰火的產生與元氣的虧損是揭示其本義的關鍵?！案蕼爻鬅帷睘橹委煱l熱提供了廣闊的分析思路，在臨床各科仍有強大的生命力和重大臨床指導意義。追根溯源，探討本義，發掘內涵，結合臨床抓住疾病本質，是正確理解中醫概念和治療方法的重要途徑。

[1] 周超凡,潘麗萍.甘溫除熱法溯源[J].中醫雜志,1992(4):10-12.

[2] 陳新,陳滌平,李文林.甘溫除熱法源流與實質探討[J].安徽中醫藥大學學報,2014,33(1):3-5.

[3] 秦玉龍,尚力.中醫各家學說[M].北京：中國中醫藥出版社,2012,8(3)：142.

[4] 傅騫.從陰火的病機解析補中益氣湯甘溫除熱之理[J].浙江中醫藥大學學報，2006,11(6):595-596.

[5] 殷品之.我對“甘溫除熱”的看法[J].中醫雜志,1962(9)：25-27.

[6] 何倫.甘溫除熱的機理與適用范圍[J].陜西中醫,1984,5(3):32-35.

[7] 鄧鐵濤.鄧鐵濤醫學文集[M].北京:人民衛生出版社，2001:278.

[8] 李冀.方劑學[M].北京：高等教育出版社，2009:152.

[9] 楊同錫.陰火及甘溫除大熱與免疫關系初探[J].陜西中醫函授，1994，12(6)：8-9.

R249

A

1006-3250(2017)10-1475-02

廣東省自然科學基金資助項目；廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病重點學科資助項目(2016A030313643)-益氣解毒方藥維持適度腸上皮細胞自噬干預IBD炎癥啟動及復燃的機制研究

張萬年(1992-)，男，廣東梅州人，醫學碩士，從事中醫藥脾胃病的臨床與研究。

△通訊作者：樊冬梅(1976-)，女，吉林榆樹人，主任醫師，副教授，醫學博士，從事中西醫結合肝炎、潰瘍性結腸炎的臨床與研究，Tel:15813349326，E-mai: fandongmei1976@163.com。

2017-05-19