產褥期抑郁癥的中西醫診治進展

劉曉玲，劉紅梅，劉寨華

(1. 青島市婦女兒童醫院產科，山東 青島 266014； 2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所， 北京 100700)

【綜述】

產褥期抑郁癥的中西醫診治進展

劉曉玲1，劉紅梅1，劉寨華2△

(1. 青島市婦女兒童醫院產科，山東 青島 266014； 2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所， 北京 100700)

產褥期；抑郁癥；中西醫結合

產褥期抑郁癥(postpartum depression,PPD)是產褥期發生的心理行為異常，主要表現為情緒改變、自我評價過低、生活態度消沉、精神神志改變，是產褥期精神障礙中最常見的一種。PPD不僅危及母親健康，還會影響嬰兒的心智及行為的發育，影響家庭生活質量[1-2]。我國報道的PPD患病率為1.1%～52.1%，平均為14.7%，與目前國際上比較公認的PPD 10%～15%的患病率基本一致[3]。PPD首次發病多在產后6周，約 2/3 患者可于1年內康復，預后較好，首次發作后約半數以上會在未來的5年內出現再次發作。而隨著復發次數的增多，復發風險也在加大。本文就近年來國內中西醫在PPD診斷評估及干預治療方面的研究進展作一綜述，以期實現中西醫的優勢互補,為進一步探求有效的治療方法提供依據。

1 西醫診療進展

1.1 篩查與診斷

目前PPD西醫診斷標準不統一，診斷一般都是采用兩步法[4]。第一步使用相應的篩查量表, 從一般人群中篩查出可疑患者, 可由經過相關培訓的社區及產科醫護人員完成。第二步是采用臨床定式檢查或精神科會診，作出符合相應診斷標準的臨床診斷，應由精神科醫生完成[5]。

1.1.1 篩查 目前PPD常用篩查工具共有8種，即愛丁堡產后抑郁量表(EDPS)、Zuang抑郁自評量表(SDS)、產后抑郁篩查量表(PDSS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、BECK抑郁自評問卷、流調用的抑郁自評量表、一般健康問卷和精神超脫量表[6]。目前國內外對 PPD 篩查最常使用的測量工具為EPDS、SDS、第 2 版貝克抑郁量表(BDI-Ⅱ)、HAMD等。而PDSS專用于產婦的篩查量表, 但目前國內研究應用較少。趙瑞等[7]在評閱了國內87 篇使用篩查量表的PPD相關研究文獻后, 指出EPDS是目前最常使用的量表，其次為SDS。張慧琳等[8]在對BECK抑郁量表、EPDS、PDSS 3種量表進行比較分析后指出， PDSS 在信度、效度方面都顯示出很好的優越性，其特異度和靈敏度的組合是最佳的。

1.1.2 診斷標準 PPD診斷現仍依據美國精神學會1994年在《精神疾病的診斷與統計手冊》中制定的診斷標準：1)在產后2周內出現下列5條或5條以上的癥狀，必須具備(1)(2)兩條。(1)情緒抑郁；(2)對全部或多數活動明顯缺乏興趣或愉悅感；(3)體質量顯著下降或增加；(4)失眠或睡眠過度；(5)精神運動性興奮或阻滯；(6)疲勞或乏力；(7)遇事皆感毫無意義或自罪感；(8)思維力減退或注意力渙散；(9)反復出現死亡想法。2)在產后4周內發病。

1.2 治療

PPD的西醫治療主要包括心理治療和藥物治療。

1.2.1 心理治療 心理治療指通過心理咨詢，解除導致產婦致病的心理因素，如家庭關系、孩子性別、分娩創傷、周圍環境改變、人事關系不協調等。心理治療原則上應由專業的精神科醫生實施或指導。心理治療對PPD療效顯著，且對母乳喂養無影響，是PPD的一線治療。一些精神科醫生建議心理治療可單獨用于輕度PPD產婦[9]。

1.2.2 藥物治療 藥物治療適用于心理治療無效和重度PPD患者。藥物的選擇由精神科醫生指導，必須考慮到藥物對母乳喂養的影響、治療對產婦照料嬰兒能力的改善、產婦的自身代謝等因素。主要包括以下兩類藥物：第一類是5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，是PPD治療的首選藥物,包括鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭等。此類藥物抗抑郁作用肯定，副作用有消化系統紊亂、睡眠障礙及心率不齊等，患者大多可耐受，但肝腎功能不全者應慎用。因其耐受性好, 故常用于產褥期抑郁癥的治療。第二類是三環類抗抑郁藥，常用的有阿米替林，為第一代抗抑郁藥，適用于各類抑郁癥。但因其有較多的副作用，目前臨床應用較少。另有研究表明，雌激素、孕激素及褪黑素等類藥物對PPD均有治療作用，但臨床相關研究較少，目前尚無大范圍應用。

近期很多臨床研究表明[10-11],采用藥物聯合心理干預治療產后抑郁癥的效果比單獨藥物治療好。另外肖利君等研究[12]發現,妊娠期的生物反饋技術有助于減輕產后抑郁的程度，降低高危人群產后抑郁癥的發生風險。這為PPD的治療提供了新思路，有待于進一步大樣本的臨床研究。

2 中醫診療進展

2.1 診斷

中醫診斷標準參考1995 年國家中醫藥管理局頒布實施的《中醫病證診斷療效標準·郁證》，并排除既往有精神疾病病史、重要臟器器質性病變、藥物、酒精依賴史等。

2.2 治療

中醫對產后抑郁癥尚無專篇論述，根據臨床表現屬于中醫學郁證(病)、百合病、臟躁、癲證等范疇。孕育分娩氣血本已受損，產后褥汗、哺乳使氣陰虧虛成為PPD基本病機。綜合文獻報道，其病因可概括為虛、郁、瘀三方面，治療多結合心理、藥物和針灸等多種方式。

2.2.1 心理治療 中醫的心理療法包括情志相勝療法、移精變氣療法、順情遂愿療法、言語開導療法、暗示療法等[13]。但中醫心理治療只能作為藥物或針灸治療的輔助治療，目前研究較多的是情志相勝療法。

情志相勝法是傳統中醫學最具代表性的心理干預方法，療效肯定。針對患者的精神癥狀，依據五行生克原理，調動不同情志之間的制約與克制，使用令患者或感動、或愉快、或憤怒、或恐懼的語言來改變患者的精神狀態，以達到情志治療的目的[14]。運用情志刺激時應注意把握尺度，刺激量不宜過大。

2.2.2 藥物治療 ①辨證分型治療。目前對于本病的臨床辨證分型現代醫家尚有爭議。《中醫婦產科學》將其分為心脾兩虛、瘀血內阻、肝氣郁結3型[15]。王明珠[16]將其分為肝氣郁結、肝郁化火、氣血兩虧、陰虛內熱4型。徐哲[17]對251例患者中醫證型及舌脈信息聚類分析將其分為氣虛血瘀證、心脾兩虛證、肝氣郁結證、血虛血瘀證，其中以氣虛血瘀證(39.4%)最多，依次為心脾兩虛證(33.9%)、肝氣郁結證(13.5%)、血虛血瘀證(13.2%)。對PPD的論治原則，古今醫家皆以補虛、祛瘀為要旨,逐步發展為補虛祛瘀并重，兼以頤腦醒神[18]，根據證型給予不同的中藥方劑治療。唐啟盛[19]在對眾多醫家的治法綜合研究認為，本病的中醫辨證治療分為疏肝解郁法兼以養血活血代表方劑小柴胡湯、柴胡疏肝散，疏肝健脾法代表方劑逍遙散，健脾養心安神法兼以疏肝代表方劑歸脾湯、補心湯，益腎舒肝法代表方劑滋水清肝飲，滋陰清心法代表方劑大定風珠、交泰丸5種。

②專方治療。王策[20]采用逍遙丸治療本病取得較好療效，研究結果顯示逍遙丸疏肝解郁、養血調肝，能達到明顯的治療效果，無明顯毒副作用，服用方法簡單，且對預防產后抑郁癥的發生也有顯著功效。周紅香等[21]用越鞠丸加減治療產后抑郁癥，觀察組總有效率 96.67%，對照組總有效率70%，顯示觀察組治療效果明顯優于對照組。越鞠丸功用行氣解郁主治六郁證，其治療產后抑郁癥的適應證為產婦情緒抑郁，兼有乏力、失眠、多夢、納呆、胸悶、惡露異常等，且舌紅或舌有瘀點瘀斑、苔膩、脈滑或弦滑[22]。近年來，中醫藥在本病治療方面的研究進一步深入，許多學者借助于動物實驗，制造產后抑郁的動物模型來研究抗抑郁藥物的藥理作用，取得了很大進步。崔艷超等研究顯示，歸脾湯對產后抑郁模型大鼠體質量、糖水消耗量、曠場實驗和強迫游泳實驗結果均有一定程度的改善和提高，提示歸脾湯對治療產后抑郁癥有一定的療效[23]。管家齊等研究顯示，百合地黃湯能顯著降低小鼠血清中腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素的濃度，具有良好的抗抑郁作用，可能與調節 HPA 軸功能紊亂有關[24]。

另外，通過提取中草藥的有效成分來研究抗抑郁藥物的藥理作用，也取得較大進步。逍遙散抗抑郁活性成分主要與柴胡皂苷(A、B、D)、阿魏酸、藁本內酯、白術內酯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、芍藥苷、芍藥內酯苷、甘草苷、甘草酸和茯苓酸有關[25]。逍遙散能通過調節腦內去甲腎上腺素、五羥色胺、多巴胺等神經遞質而發揮其抗抑郁的作用[26]。丹梔逍遙散的石油醚提取液、水提醇沉液、多糖部分、醇提液部分都有明顯的抗抑郁效果，而無中樞興奮作用[27]。小補心湯抗抑郁作用的物質基礎為其中的黃酮類成分[28-29]，可改善慢性應激小鼠腦內單胺類遞質水平，對皮質酮損傷神經細胞具有保護作用[30-31]，發揮其抗抑郁作用。半夏厚樸湯中半夏、厚樸的有形成分對抑郁癥小鼠模型有較好的緩解作用[32]。

2.2.3 針灸治療 針灸治療分體針及電針治療。眾多醫家研究證實，針灸治療產后抑郁癥療效確切。針灸治療以百會、四神聰為主穴，配合內關、太沖、水溝、神門、人中等心、肝、脾經經穴而發揮其補虛祛瘀、頤腦醒神等作用。

陳杰等[33]通過對照研究顯示，針灸百會、四神聰、內關、合谷、太沖、三陰交、足三里穴與口服鹽酸氟西汀比較差異無統計學意義，但針灸組無消化系統紊亂等不良反應。王惠禎等[34]采用對照研究，將60例產后抑郁患者按隨機數字表法分為實驗組和對照組，以電針百會、印堂穴聯合米氮平者為實驗組，單純口服米氮平者為對照組，實驗組療效優于對照組，且不良反應少。

綜上可以看出，現有西藥治療產褥期抑郁癥效果確切，但其伴隨的副作用及對母乳喂養的影響，患者依從性較差。中醫中藥治療PPD以藥物治療為主要手段，從整體調節出發辨證施治，理藥方法靈活，療效較好，且對母乳喂養影響極小，患者的依從性較高，易被患者接受。此外，該病的發病具有一定的心理、社會與生物學因素，結合中醫與心理聯合治療，取得了滿意療效。

3 其他非藥物療法

另有學者研究發現，產褥期瑜伽放松訓練、音樂療法等均能緩解產后抑郁患者軀體癥狀和抑郁情緒。馬梅英[35]對82例PPD患者行隨機對照研究，結果顯示瑜伽放松訓練能夠減輕抑郁癥狀，提高產婦生活質量。黃麗燕等[36]對154 例產后抑郁患者的隨機對照研究顯示，香薰按摩患者頭面頸部、胸腹、背部、四肢等穴位，可明顯降低EPDS 評分。此類研究雖病例數較少，但因其操作簡單便捷、無副作用，宜被患者接受，可在臨床上進一步深入研究推廣應用。

4 產后抑郁的預防

完善的產前、產時、產后保健支持體系，可有效預防PPD的發生。其措施一是完善產前保健，包括孕期心理健康教育、規范的孕期產檢、孕婦學校講座咨詢等[37]。研究發現，妊娠期間接受相應指導、咨詢的次數與PPD的發生率呈負相關[38]；二是加強產時支持，包括醫護人員提高產科醫療護理質量，改善母嬰分娩結局，提供高質量的導樂陪伴分娩、家庭化病房、分娩鎮痛等[39-40]；三是完善產后護理支持體系，包括醫務人員加強產后訪視、提供母乳喂養及新生兒保健知識，科學系統的社區護理干預支持[41]。孫偉等[42]研究發現，科學、實用、規范、針對性的社區護理干預可有效減少產后抑郁的發生率，減輕疾病對母嬰的傷害，對產婦的健康具有積極的保護作用。中醫認為，產后抑郁癥主要病機為氣機失調、情志抑郁，因此預防產后抑郁癥必須做到“形與神俱”，重視身心同調。

加強對 PPD的早期識別與診治是一個重要的公共衛生問題。雖然目前中西醫方面對產后抑郁的篩查診斷及治療均取得了一定的進展，但仍存在較多爭議，有待于更加系統深入地開展研究工作，為母嬰健康提供更有力的保障。

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R749.4

A

1006-3250(2017)10-1495-04

劉曉玲，女，山東青島人，主治醫師，醫學碩士，從事婦產科疾病的臨床與研究。

△通訊作者：劉寨華，女，黑龍江人，研究員，主任醫師，醫學博士，Tel:010-64089012，E-mail:lzhlihh@163.com。

2017-04-1