腰大池置管引流腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的并發癥及處理

黨帥

（河南省南陽市中心醫院神經外科二病區，河南 南陽 473003）

腰大池置管引流腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的并發癥及處理

黨帥

（河南省南陽市中心醫院神經外科二病區，河南 南陽 473003）

目的探討腰大池置管引流腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血并發癥出現的原因及處理對策。方法收集2014年12月-2015年12月河南省南陽市中心醫院應用腰大池置管腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血63例病例資料，回顧分析所有患者腰大池置管引流效果及并發癥發生情況。結果留管時間1～29 d，平均（5.87±1.04）d。癥狀改善情況：顯效43例，有效17例，無效3例。并發癥：無并發癥22例，腦疝1例，再次腦出血2例，遲發型腦積水3例，置管失敗3例，低顱壓6例，堵管15例，自拔管6例，拔管后術口滲液5例，引流不暢6例，硬膜下積液1例，神經根痛3例。結論腰大池置管引流能快速引流血性腦脊液，縮短蛛網膜下腔出血患者的治療時間，提高患者的恢復，并發癥發生原因主要包括操作不當、置管不當、引流過度、患者依從性低等，臨床工作中應根據不同并發癥的發生原因采取相應處理措施，包括提高操作技能、注意控制引流量和引流時間、提高患者依從性等，以降低并發癥的發生率。

蛛網膜下腔出血；腰大池；引流；腦脊液；并發癥

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經外科臨床常見的危急重癥，也是加重繼發性腦損害的重要因素。腰穿腦脊液置換可及時有效地清除血性腦脊液，防止和減輕血液及血管炎性介質導致的腦血管痙攣，是對SAH引起的腦積水、顱內高壓等并發癥有效的治療手段[1]。腰大池持續引流腦脊液置換可迅速廓清血性腦脊液，減少蛛網膜下腔出血并發癥，創傷小，恢復快，與單純腰椎管穿刺術（簡稱腰穿）相比優勢明顯[2]。2014年12月-2015年12月河南省南陽市中心醫院應用腰大池置管腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血63例，效果良好，但也出現部分意外情況及并發癥，經過正確處理，大部分患者恢復良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組患者63例，其中，男性43例，女性20例；年齡19～86歲，平均（46.1±0.56）歲。出血原因：外傷性蛛網膜下腔出血48例，其中交通事故傷39例，摔傷8例，被人打傷1例；自發性蛛網膜下腔出血15例，其中高血壓性腦出血11例，動脈瘤破裂出血2例，血管炎致血管破裂出血1例，非動脈瘤性橋腦周圍蛛網膜下腔出血1例。腰穿時患者GCS評分：15～13分28例，12～8分17例，8～4分15例，3分3例。有無合并疾病：單純蛛網膜下腔出血9例，自發性腦內血腫12例，腦干出血1例，顱骨骨折27例，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫13例，軸索損傷4例，腦挫裂傷并腦內血腫29例，失血性休克1例，腦疝6例，顱內感染4例。腰大池引流前有無手術：顱內血腫微創引流術6例，開顱血腫清除術16例，去骨瓣減壓術12例。

1.2 材料與步驟

1.2.1 材料美國美敦力公司生產的腰大池穿刺置管持續腦脊液外引流系統（EDMs）。

1.2.2 手術步驟所有患者均送入手術室在麻醉師監護下操作。患者側臥位，脊柱平面與床面垂直，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，軀干屈曲呈弓形，取髂后上棘連線與后正中線交匯點為穿刺點，相當于第3/4腰椎間隙，以穿刺點為中心常規消毒皮膚直徑約15 cm，戴無菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉，先用普通腰穿包按常規操作試行穿刺定位，穿刺成功后接測壓管測定顱內壓，若顱內壓≥200 mmH2O，插回針芯，快速靜脈滴注20%甘露醇125 ml，緩慢放出腦脊液約5～10 ml送檢，再次測壓，若顱內壓≤200 mmH2O，更換腰大池穿刺置管持續腦脊液外引流系統包中的14#穿刺針同法穿刺，穿刺針斜面朝向頭端，拔出針芯后快速置入引流管，盡量減少腦脊液流失，估計進入椎管內2～3 cm，腦脊液流出通暢，退出穿刺針，同時抵住引流管防止引流管被穿刺針帶出，穿刺點按壓片刻，無滲血，引流管在穿刺針導引下穿過無菌小紗塊，接三通管及引流袋，關閉三通管，小紗塊用彈力膠布橫向固定，引流管成蛇形用普通短膠布固定在脊柱皮膚，再用彈性膠布從腰5直到頸7水平固定，從頸部引出。手術完畢送回病房。

1.2.3 術后處理術后患者平臥位，可翻身，但不能抬高頭部，引流管暫時夾閉2 h，若患者無特殊不適，予掛高患者10～15 cm，根據引流量調整高度，每日引流量不超過300 ml。若腦脊液清亮，腦脊液送檢紅細胞、白細胞及總蛋白正常后拔管，留管時間盡量不超過8 d，若8 d仍未正常，可考慮拔管后每日行腰椎穿刺術或更換穿刺點再行腰大池引流至腦脊液正常。

1.3 治療效果評定標準

顯效：按疼痛數字評分法頭痛減輕3分以上，昏迷程度按GCS評分增加2分以上，腦脊液檢查顏色正常，RBC≤50×109個/L，腦脊液總蛋白UCTP≤500μg/dl。有效：頭痛減輕1～3分，GCS評分增加1～2分，腦脊液顏色變淡。無效：頭痛無緩解，昏迷無減輕，腦脊液形狀無改善或手術失敗[3]。

2 結果

2.1 療效

留管時間1～29 d，平均（5.87±1.04）d。治療效果：顯效43例，有效17例，無效3例。

2.2 并發癥

無并發癥22例，腦疝1例，再次腦出血2例，遲發型腦積水3例，置管失敗3例，低顱壓6例，堵管15例，自拔管6例，拔管后術口滲液5例，引流不暢6例，硬膜下積液1例，神經根痛3例。

3 討論

與反復單次腰穿比較，腰大池持續引流腦脊液置換具有以下優點[4]：①穿刺簡單，創傷小，避免了頻繁行腰穿術對患者的損傷，患者易于接受；②降低顱內壓平穩快速，帶管時間較長，使治療更加徹底；③增加異常腦脊液流出量，縮短了腦脊液轉清時間；④感染率低；⑤經鞘內送檢和治療方便[5]。從本組患者來看，平均引流時間不超過6 d，明顯縮短了血型腦脊液對腦內組織血管的刺激時間。基本上所有患者都有效果，其中43例（68.3%）有明顯效果，3例無效患者系置管失敗。未見因腰大池引流操作引起的顱內感染病例。而且腰大池置管持續引流是治療顱內感染的有效手段，可以充分引流炎性腦脊液，便于鞘內注射抗生素及送檢腦脊液。本組1例患者留管29 d即為治療腦外傷后腦室內積血合并顱內感染，效果良好。

腰大池持續引流腦脊液置換主要有腦疝、再出血、腦積水、置管失敗、低顱壓綜合癥堵管或引流不通暢、患者自拔管、拔管后穿刺點滲液、神經根痛、硬膜下積液等并發癥，但多數癥狀較輕，經采取相應措施，預后良好。

腦疝是腰大池置管持續引流的嚴重并發癥，處理不當很可能加重患者病情，甚至致死致殘[6]。發生腦疝的原因：①顱內高壓；②過度引流。處理：①嚴格掌握適應證，合并顱內高壓的患者建議禁做腰大池置管引流；②快速置管，縮短穿刺時間，減少腦脊液流失；③注意引流袋高度，以患者雙外耳孔連線為基線，引流袋入口處固定在10～15 cm高度；④嚴格控制引流速度及引流量，避免過度引流：若每小時引流量超過15 ml，可升高引流袋高度[7]；⑤每24 h腦脊液引流量控制在不超過300 ml；如果不排除顱內高壓，引流量控制在每天150 ml以下；⑥若患者已出現腦疝前兆，立即關閉引流管，放低患者頭部，引流管內少量多次注入生理鹽水，同時加強甘露醇脫水，若無緩解，需考慮開顱手術減壓及腦疝復位。

再出血原因：①腦動脈瘤或動靜脈畸形等原發病未控制；②顱內感染導致腦血管脆性增加易出血；③操作時間長、體位不適、煩躁不安、疼痛致血壓波動；④腦脊液流失太快太多，顱內壓驟然下降，血管內外壓差太大。處理：①治療腦動脈瘤、動靜脈畸形等原發病；②控制血壓，減輕疼痛，舒適體位，適當鎮靜，控制顱內感染；③縮短操作時間，減少術中腦脊液快速流失。建議操作時間不超過30 min，腦脊液流失不要超過50 ml。

腦積水是腦脊液引流不充分的結果，其產生原因：①顱腦損傷嚴重，腦脊液含血量多，腦挫裂傷灶持續釋放炎癥介質，腦脊液總蛋白持續偏高；②開始腰穿引流時間太遲，導致腦脊液回吸收部位堵塞，引流時間短，腦脊液置換不完全；③頑固性顱內感染，腦脊液蛋白持續偏高；④腦脊液引流不通暢，未做有效沖洗。處理：①盡早置管引流；②充分引流，盡量引流至腦脊液蛋白正常再拔管。必要時可用生理鹽水或尿激酶稀釋液沖管；③避免顱內感染；④若需長時間引流，可更換穿刺點繼續引流，直至腦脊液正常。

置管失敗原因：①穿刺針與引流管不配套，引流管無法通過穿刺針末端進入椎管，或者引流管本身不通暢；②患者椎間隙狹窄、骨質增生或骨橋形成；③患者不配合或體位不當；④操作不當。處理：①操作前檢查穿刺針及引流管；②正確體位，適當鎮靜，爭取患者充分配合；③提高穿刺及置管技巧，脊柱平面正中進針，針尖朝向頭端，保持針尖在椎管中央，快速置管，減少腦脊液流失。

低顱壓綜合征原因：①腦脊液快速流失；②引流袋位置太低，腦脊液過度引流；③腦脊液外漏或反射性分泌減少；④老年患者腦脊液分泌減少；⑤患者術后未遵囑平臥，擅自抬高頭部、用力大便、咳嗽、打噴嚏甚至起床活動，導致腦脊液過度流失。處理：①絕對臥床，嚴禁患者抬高頭部、起床活動、用力大便等；②手術后引流管夾閉觀察2 h再開放引流管；③注意引流管高度，一般掛在雙耳虛擬連線上約10～15 cm處；④監測每小時引流量，控制每小時引流量15 ml以內或每24 h不超過300 ml。若引流太快，可將引流管再掛高；⑤如果患者已出現低顱壓癥狀，應及時掛高甚至關閉引流袋，讓患者平臥或頭低腳高位10～20°，必要時從引流管內分次注入生理鹽水或過濾空氣，同時增加靜脈輸液量。若懷疑顱內出血或腦疝前兆，及時復查頭顱CT以便進一步處理。

引流管堵塞或引流不通暢：①低顱壓或引流袋太高；②凝血塊堵塞引流管；③引流管滑脫。處理：①放低引流袋；②生理鹽水或尿激酶鹽水沖管；③若無法沖通或懷疑引流管滑脫，及時拔管。

患者自拔管原因：①神志不清、煩躁或者癡呆患者；②護理不當，擅自解開約束帶。處理：①引流管體外段必須用彈力膠布妥善固定，呈蛇形貼在脊柱上，從頸后部引出，盡量不要把引流管固定在側腰部，以防患者用手拉斷引流管；②適當約束不配合患者；③一旦發現引流管斷裂，應立即拔除殘端，并檢查引流管完整性，確保無體內殘留，同時做好穿刺點消毒，加壓包扎，防止滲液及逆行感染。

拔管后穿刺點滲液原因：引流管較粗，置管時間較長，容易形成竇道，引流管拔出后容易造成穿刺點滲液。處理：拔管后建議穿刺點揉按10～15 min，確定無滲漏后用多塊無菌紗塊折成倒梯形加壓包扎，囑患者仰臥位以加強壓迫穿刺點。若按壓后仍有滲液，予穿刺點縫合1針。

神經根痛原因：置管太偏或太深導致引流管與神經根接觸，刺激神經根產生疼痛。處理：穿刺時盡量讓引流管位于椎管中央，進入椎管內長度不宜太長，以2～3 cm為宜。若出現神經根癥狀，可讓患者改變體位，口服止痛藥。若疼痛劇烈無法緩解需拔管。

硬膜下積液原因：引流過度。處理：注意引流袋位置，控制引流量，避免過度引流，同時增加輸液量。

綜上所述，腰大池置管引流能快速引流血性腦脊液，縮短蛛網膜下腔出血患者的治療時間，加快患者的恢復，并發癥發生原因主要包括操作不當、置管不當、引流過度、患者依從性低等，臨床工作中應根據不同并發癥的發生原因采取相應處理措施，包括提高操作技能、注意控制引流量和引流時間、提高患者依從性等，以降低并發癥的發生率。

[1]徐華文.持續終池引流治療外傷性蛛網膜下腔出血的療效觀察[J].中國社區醫師:醫師專業,2012,14(329):87-88.

[2]顧征,徐愛民,孫永權,等.持續腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應用的探討[J].腦與神經疾病雜志,2004,12(10):61-63.

[3]侯雙興,夏峰.動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者行腰大池置管引流治療發生分流依賴性腦積水的相關因素研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2014,13(24):,2041-2044.

[4]林明劍,王建國.早期腰大池持續引流治療外傷性蛛網膜下腔出血34例[J].華北煤炭醫學院學報,2004,6(4):477-478.

[5]李振魁,牛俊梅.鞘內置管腦脊液置換與反復腰穿放腦脊液分別鞘內注藥治療結核性腦膜炎的療效比較[J].中國醫藥科學,2011,8(15):71-72.

[6]MUNCH E C,BAUHUF C,HORN P,et al.Therapy of malignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage[J].Crit Care Med,2001,29(5):976-981.

[7]金丹,王雪濤,李云輝,等.早期腰大池腦脊液外引流術治療外傷性蛛網膜下腔出血臨床觀察[J].海南醫學,2010,21(14):57-59.

（張西倩編輯）

Complications of continued lumbar cerebrospinal fluid drainage for treatment of subarachnoid hemorrhage and countermeasures

Shuai Dan
(Department of Neurosurgery,Nanyang Central Hospital,Nanyang,Henan 473003,China)

ObjectiveTo research the cause and countermeasure of complications of continued lumbar cerebrospinal fluid drainage(CLCFD)for the treatment of subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsThe clinical data of 63 patients with SAH who were hospitalized in the Department of Neurosurgery of our hospital from December 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.All of them were be treated by CLCFD,and the effect and complications of CLCFD were observed.ResultsThe time of drainage were 1-29 days with an average of(5.87±1.04)days.After treatment 43 cases recovered excellently,17 cases recovered partially,3 cases had no improvement.There was no complication in 22 cases,1 case had cerebral hernia,2 cases had rebleeding,3 cases had delayed hydrocephalus,3 cases failed in intubation,6 cases had intracranial hypotension.Catheter blockage occurred 15 cases,6 cases made bold to draw the tube by themselves,5 cases had seepage,6 cases had inadequate drainage,subdural effusion occurred in 1 case,radiculalgia occurred in 3 cases.ConclusionsLumbar cistern set tube drainage can rapidly drain bloody cerebrospinal fluid,shorten the duration of treatment for patients with subarachnoid hemorrhage and accelerate patient recovery.The causes of complications include improper operation and catheterization,excessive drainage,and patients with low compliance.According to the different causes of the complications,corresponding measures should be taken in clinic to decrease the incidences of the complications,which include improvement of operation skills,paying attention to control drainage rate and drainage time,andimprovement of the patients'compliance.

subarachnoid hemorrhage;lumbar,drainage;CSF;complication

=109,ebook=109

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.023

1005-8982（2017）16-0104-04

R743.35

A

2016-12-08