糖皮質激素在痛風石圍手術期的臨床療效分析

陸定貴，班錦東，黃輝，彭維波，班潔勤，李蘭甜

（右江民族醫學院附屬醫院,廣西 百色 533000）

糖皮質激素在痛風石圍手術期的臨床療效分析

陸定貴，班錦東，黃輝，彭維波，班潔勤，李蘭甜

（右江民族醫學院附屬醫院,廣西 百色 533000）

目的觀察痛風石患者圍手術期應用藥物治療的有效性，尋求提高切口愈合率，減少術后并發癥的方法。方法回顧性分析右江民族醫學院附屬醫院2010年1月-2015年6月明確診斷痛風石病例73例。全部患者均采用手術清除痛風石，按圍手術期藥物治療方法不同，分為糖皮質激素組、秋水仙堿組和抗生素組。觀察術后發熱率、胃腸道反應率及術后2周切口愈合率，并進行比較。結果糖皮質激素組疼痛緩解率明顯、胃腸道反應率低，糖皮質激素組切口愈合率95%。結論痛風石圍手術期合理應用糖皮質激素，可有效抑制痛風發作，促進切口愈合，緩解發熱等全身癥狀及胃腸道反應。

糖皮質激素；痛風石；手術治療；圍手術期

隨著人們生活水平的不斷提高，痛風的發病率逐年提高，近期流行病學研究顯示痛風患病率為2.8%，痛風是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少導致血尿酸增高所引起的一種晶體性沉積炎癥，臨床常見于成年男性，部分患者表現痛風石形成，常沉積于手足臨近關節，影響肢體功能及美觀，需手術清除[1]，然而，手術本身的創傷性，易致痛風發作，導致術后臨床癥狀明顯以及皮膚切口不愈合。痛風石圍手術期研究報道少見，隨著生活水平提高，這部分患者發病率增高，痛風石患者部分接受痛風清除術治療，以縮小突出的痛風石及挽救肢體功能。但術后引起的并發癥需引起足夠重視，需探討有效預防措施。本研究在以往治療基礎上，對2010年1月-2015年6月82例痛風石手術患者資料進行分析，選取其中資料相對較完整的73例患者，對其進行回顧性分析，探討痛風石患者圍手術期術口愈合的臨床特點及療效，分析總結痛風一線治療藥物在其圍手術期治療的有效性、安全性，以期為防治術后發熱、胃腸道反應、術口愈合等提供可靠的理論來源。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：選擇2010年1月-2015年6月收治的體表痛風石。排除標準：近1個月痛風急性發作，合并痛風腎病；排除痛風石皮膚表面破潰者；排除痛風石皮膚周圍潰爛、感染者；排除重度營養不良者、活動性消化性潰瘍者及有相關藥物過敏史者。患者73例，均為男性，年齡32～59歲，平均年齡40歲。所有納入患者均符合2011年中華醫學會風濕病協會原發性痛風診斷標準[3]。

1.2 治療方法

根據圍手術期應用藥物不同，分為糖皮質激素組、秋水仙堿組和抗生素組，其中3組患者的性別、年齡、受累病變程度、發現痛風石發病病程、營養狀態、尿酸水平、手術操作時間及失血量比較，差異無統計學意義（見表1）。所有病例根據手術部位不同，麻醉分為全身麻醉、臂叢麻醉，手術為同一組醫師完成，均為清除痛風石至肉眼下清晰，圍手術期治療藥物分別為：①糖皮質激素組20例，倍他米松5.26 mg靜脈滴注，1次/d，術后應用7～10 d；②秋水仙堿組25例：秋水仙堿0.5 mg口服，2次/d，療程7～10 d，如癥狀緩解或出現惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應時停用；③抗生素組28例，術前30 min克林霉素300 mg，靜脈滴注1次，術后改為口服，300 mg，2次/d，療程3～7 d。所有患者術后第1天切口換藥，拔除引流條，以后隔日換藥，記錄創面愈合情況。所有患者均予碳酸氫鈉注射液30 ml+0.9%氯化鈉250 ml靜脈滴注，2次/d，療程14 d，低嘌呤飲食，多飲溫開水，每天1 000 ml以上，適當休息，抬高患肢，并進行健康宣教。

1.3 主要觀察評價指標

2周后觀察切口愈合情況，根據切口愈合等級分類記錄。甲級：愈合優良，即無不良反應的初期愈合；乙級：愈合欠佳，即切口有紅腫、壓痛，但未破潰流膿；丙級，切口破潰，需敞開引流者，其中愈合率=（甲+乙）/（甲+乙+丙），未愈合率=丙/（甲+乙+丙）。記錄患者術后7 d內全身發熱程度，以及惡性、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，3組間的比較采用單因素方差分析，兩組間計量資料比較采用檢驗，術后切口愈合率比較采用χ2檢驗，<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 痛風石不同治療組的一般資料比較（±s）

表1 痛風石不同治療組的一般資料比較（±s）

失血量/ml糖皮質激素組40.95±5.378.20±3.8920.65±5.57535.70±35.1560.95±11.5055.15±12.54秋水仙堿組41.44±3.719.52±3.3822.40±4.08525.32±32.4559.92±8.2854.36±12.43組別年齡/歲發病病程/年體重指數/（kg/m2）尿酸水平/（mmol/L）手術時間/min抗生素組值39.14±3.85 5.8069.04±3.80 0.72022.71±5.97 0.980513.93±33.72 2.47558.79±9.17 0.30353.71±13.56 0.072值0.7190.4910.3800.0910.7400.930

糖皮質激素組術后無發熱及夜間術口鉆頂樣疼痛、未見胃腸道反應，僅5例患者術后出現切口疼痛，予糖皮質激素靜脈滴注處理后，疼痛明顯改善。秋水仙堿組術后7 d內，發現發熱25例，平均腋窩體溫（38.5±0.8）℃，26例有胃腸道反應，以嘔吐、腹瀉最明顯，20例術后3 d出現切口紅腫疼痛，腫脹逐漸增大，直至切口破潰，排出痛風結晶，其中10例患者切口2周內未見完全愈合。秋水仙堿組25例術后服用1～3 d，因腹瀉等胃腸道反應明顯，服用頻率降低至逐漸棄用。抗生素組術后第1天，28例患者均呈不同程度發熱，其中20例腋窩體溫（39.5±0.5）℃，經過口服布洛芬，18例體溫恢復正常，2例誘發急性腎功能損害，治療后恢復；術后1～3 d夜間疼痛明顯，均出現術口及受累關節鉆頂樣疼痛，27例患者術口紅腫疼痛明顯，直至切口破潰，其中14例患者術后2周切口未見愈合。糖皮質激素組切口甲級愈合15例、乙級愈合4例、1例破潰，經過再次清理創面、引流，繼續應用糖皮質激素1周，1周后切口乙級愈合，糖皮質激素組切口愈合率達95%，明顯高于秋水仙堿組的60%及抗生素組50%。糖皮質激素組全身發熱反應率、胃腸道反應率、切口紅腫疼痛率經χ2檢驗，均低于其他組，差異有統計學意義（發熱反應率：χ2=73.000，=0.000；胃腸道反應率：χ2=73.000，=0.000；切口紅腫疼痛率：χ2=30.474，=0.000）。3種藥物在痛風石圍手術期術口愈合率不全相同，糖皮質激素組高于其他組。見表2。

表23 種藥物在痛風石圍手術期的療效比較

3 討論

痛風治療主要為控制飲食、合理運動、藥物治療，以往的研究也集中在這些治療措施上。然而，對于痛風患者合并痛風石，在手術清除痛風石后，并發癥明顯且嚴重，治療痛風石圍手術期的報道少見。痛風石清除術后常誘發全身高熱、胃腸道反應關節疼痛，以及皮膚切口紅腫、破潰，術后切口遷延不愈合，重者誘發急性腎功能損害，需要防治術后并發癥。因此，探討痛風石圍手術期臨床使用藥物的有效性及安全性，目的是豐富臨床圍手術期治療痛風石的經驗及理論依據，預防和治療術后并發癥，提高治療質量及滿意度。

痛風石是因為尿酸鹽結晶在關節滑囊內沉積，突破滑囊后沉積于關節周圍，并侵犯皮下筋膜層。尿酸鹽結晶增多時，刺激白細胞趨化，吞噬尿酸鹽，釋放白三烯和糖蛋白等化學趨化因子，單核細胞受尿酸鹽結晶影響釋放白細胞介素-1所致，長期發作可導致單核細胞、上皮細胞和巨細胞浸潤，形成異物結節及痛風石[4]。隨著人們生活水平的不斷提高，痛風的發病率逐年提高，近期流行病學研究顯示痛風患病率為2.8%[5]。

痛風石沉積在手足小關節，發作時受累關節紅腫熱痛，功能受限，且影響美觀。常需要手術切除突出腫塊，然而，手術造成的創傷會誘發痛風發作，主要表現為急性炎癥[6]。一旦發作，術口疼痛并急速增強，在術后2 d達頂峰，術口發紅、腫脹，嚴重者術口破潰，促痛風結晶排出。之后1周進入間歇期，疼痛會自行消退。但急性炎癥所產生的炎癥介質、痛風結晶沉積并順著術口自行排出，竇道難于自行愈合。痛風石切除術所誘發的急性痛風發作需引起重視。以免術口遷延不愈合，影響手術效果及治療滿意度。因此，痛風石切除術需抑制手術創傷所造成的急性炎癥。

痛風急性期常規藥物治療方案為秋水仙堿、非甾體消炎藥及糖皮質激素[7]，秋水仙堿目前是急性痛風發作的一線治療藥物，由于秋水仙堿的治療劑量與中毒劑量相當接近，胃腸道反應明顯，常見為嘔吐、腹瀉，重者有白細胞減少、再生障礙性貧血及肝腎損害，由于副作用與劑量呈正相關，患者對治療的依從性和耐受性明顯下降，往往不能接受[8]。由于對疾病不同的認知，痛風石清除術術后創口不愈合率較高，因為細菌感染，痛風石圍手術期為預防切口感染需應用抗生素，然而，本研究發現，痛風石圍手術期應用抗生素預防感染，與痛風急性期一線藥物秋水仙堿相比較，并不能抑制痛風急性炎癥發作。因此，痛風石圍手術期應用抗生素預防感染需慎重，后期臨床研究需要更大規模樣本流行病學支持。倍他米松為糖皮質激素類藥物，具有強大的抗炎作用。在急性炎癥早期，可減輕創面滲出、水腫，抑制白細胞趨化所引起的吞噬反應，從而可迅速改善術后切口紅腫熱痛等癥狀。明顯阻斷急性痛風發作的炎癥反應病理過程，從而迅速有效地控制痛風發作的疼痛癥狀和炎癥反應。本研究發現，小劑量短期使用糖皮質激素，未見明顯不良反應，并能有效抑制炎癥、促進術口修復，因此，筆者推薦，術后常規靜脈滴注1～3 d，3 d后改口服，療程不超過14 d。

有研究證實全身應用糖皮質激素可快速緩解痛風性關節炎疼痛癥狀[9]，且療效優于秋水仙堿消炎藥、非甾體類消炎藥[10]。但目前糖皮質激素并未作為常規急性痛風發作初始治療藥物。痛風石圍手術期患者，結合應用小劑量糖皮質激素藥物治療，可快速有效地控制手術創傷所引起的急性痛風發作，同時未發生明顯不良反應，與秋水仙堿方案相比，患者無需忍受腹瀉帶來的痛苦和風險。

綜上所述，小劑量、短期的糖皮質激素治療，臨床療效確切，術后術口愈合好，并發癥少，應作為痛風石圍手術期的常規治療。

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（張蕾編輯）

Clinical efficacy of glucocorticoid in treatment of tophi during perioperative period

Ding-gui Lu,Jin-dong Ban,Hui Huang,Wei-bo Peng,Jie-qin Ban,Lan-tian Li
(Department of Orthopedics,the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College For Nationalities,Baise,Guangxi 533000,China)

ObjectiveTo observe the effectiveness of perioperative drug therapy in patients with tophi,and to seek a method to raise the rate of wound healing and reduce postoperative complications.MethodsA retrospective analysis was carried out in 73 cases diagnosed as tophi in the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College For Nationalities from January 2010 to June 2015.All patients were treated with surgical removal of tophi,and divided into glucocorticoid group,colchicine group and antibiotic group according to different perioperative drug treatment.The rates of postoperative fever and gastrointestinal reactions,and the rate of wound healing 2 w after operation were compared.ResultsIn the glucocorticoid group,the pain was significantly relieved,and the gastrointestinal reaction rate was low,the wound healing rate was 95%,which were better than the other groups.ConclusionsReasonable application of glucocorticoids in the perioperative period can effectively inhibit the gout attack,promote wound healing,relieve fever and other systemic symptoms and gastrointestinal reactions.

glucocorticoid;tophus;operative treatment;perioperative period

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.013

1005-8982（2017）16-0062-04

R589.7

A

2016-12-22

彭維波，E-mail：pwb2833044@163.com