止血帶在全膝關節置換術中不同應用方式的比較研究

鄭強，尚希福

（安徽醫科大學附屬省立醫院骨科，安徽 合肥 230001）

止血帶在全膝關節置換術中不同應用方式的比較研究

鄭強，尚希福

（安徽醫科大學附屬省立醫院骨科，安徽 合肥 230001）

目的分析對比止血帶應用于不同時期全膝關節置換術（TKA）的療效差異。方法隨機選取于2015年6月-2016年12月于該院接受全膝關節置換術治療的患者共計78例，根據術中應用止血帶方式的不同將患者隨機分為3組：A組（術中接受全程止血帶治療），B組（僅于假體安裝時應用止血帶治療，于膝關節假體成功放置且骨水泥硬化時結束，即限制性使用止血帶），C組（于截骨后開始應用止血帶，加壓包扎后停止使用），每組各26例。比較3組患者止血效果以及術后膝關節功能恢復情況，評估TKA術中不同時期給予止血帶治療的效果差異。結果3組患者手術時間、圍手術期失血量及輸血例數比較，差異無統計學意義（>0.05），與A、C組比較，B組隱性失血較少，術后并發癥發病率低，住院時間減少，膝關節功能恢復相關評分以及軟組織損傷指標改善顯著（<0.05）。結論限制性使用止血帶能夠有助于降低患者隱形出血量，同時減少患者肢體腫脹，有助于患者術后膝關節功能恢復并減少術后并發癥的發生，為全膝關節置換術后患者膝關節早期功能恢復提供有力支持，值得臨床推廣應用。

全膝關節置換術；止血帶；療效分析；功能評價

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）已經成為廣泛應用于臨床治療各類膝關節損傷、病變的外科治療手段之一，對于晚期膝關節骨關節炎患者，TKA可緩解疼痛和改善功能，極大地提高患者的生活質量。但TKA會遺留較大的骨性創面，同時伴有較大范圍的軟組織出血，所以，如何減少TKA術后出血一直是關節外科研究的熱點[1-3]。目前有不少研究者認為[4-5]，充氣式止血帶能夠明顯減少患者TKA術中及術后出血情況，在擁有更清晰術野的同時能夠降低患者出血量，不僅有助于手術更快進行，同時避免了出血過多造成的不良影響。但也有不少研究指出，TKA術中長時間應用止血帶可能會造成術中組織缺血，造成患者組織腫脹進而影響患者傷口愈合以及術后功能恢復情況，因此針對應用止血帶于TKA的正確合理時長仍需研究和探討。本研究通過比較3組TKA術不同時期應用止血帶術后患者療效及功能恢復指標總結最佳止血帶應用時機和時長，以尋求最佳TKA術中止血帶應用時機。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取安徽醫科大學附屬省立醫院2015年6月-2016年12月收治的78例單側膝關節炎患者，按照隨機數表法將其劃分為A、B、C 3組，每組各26例。A組患者中，男性13例，女性13例；年齡53～75歲，平均（60.1±8.2）歲；膝關節活動度（range of motion，ROM）76～115°，視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）3～8分，美國特種外科醫院膝關節評分（hospital for special surgery knee score，HSS）41～60分。B組患者中，男性13例，女性13例；年齡54～75歲，平均（60.3±8.6）歲；膝ROM 76～115°，VAS評分3～8分，HSS評分40～60分。C組患者中，男性12例，女性14例；年齡50～75歲，平均（60.2±8.4）歲；膝ROM 75～114°，VAS評分3～8分，HSS評分45～60分。所有入選患者除所研究相關疾病外均為合并嚴重其他器官及功能疾病，所入選3組患者一般信息、現病史、既往史等方面差異（>0.05），本研究已經通過本院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均已經簽署知情同意書。

1.2 方法

選用美國Zimmer公司所生產的止血帶，其止血帶壓力為：患者收縮壓+100 mmHg。所有患者手術均由同一組醫生完成，手術操作采用標準膝前正中切口，內側髕旁入路TKA。其中，A組術中接受全程止血帶治療；B組僅于假體安裝時應用止血帶治療，于膝關節假體成功放置且骨水泥硬化時結束，即限制性使用止血帶；C組于截骨后開始應用止血帶，加壓包扎后停止使用。3組患者術后均進行相關康復訓練，康復訓練均由同組專業康復科醫生指導進行。術后48 h拔出引流管，給予相應鎮痛、預防感染處理。所有患者均于術前、術后接受常規血管彩色B超檢查并常規抗凝治療。

1.3 觀察指標

記錄各組患者手術時間、住院時間、圍手術期引流量、失血量及輸血例數，詳細記錄各組患者術后膝關節功能恢復相關指標：HSS評分、ROM評分以及軟組織損傷臨床指標。比較上述指標在各組中的差異，評估各組患者術后膝關節功能恢復情況，記錄相關術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件進行統計學分析，計數資料通過率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料檢驗為正態分布，以均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析，在方差分析有意義的基礎上，再行LSD-檢驗進行兩兩比較，<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間及住院時間

表1 手術時間及住院時間（=26s）

表1 手術時間及住院時間（=26s）

組別住院時間/d A組89.6±8.66.7±1.8 B組90.1±8.45.1±1.1 C組90.1±8.76.3±1.6手術時間/min值0.2123.867值1.7060.001

表5 軟組織損傷情況（=26，±s）

表5 軟組織損傷情況（=26，±s）

組別大腿周徑/cm 6.84±2.856.8±3.8 4.38±2.450.8±3.9 C組肌力/N A組4.9±0.0 B組4.9±0.0腫脹率/%6.86±2.658.1±4.14.9±0.0值3.4015.6190值0.0010.001-

2.2 失血情況比較

與A、C組比較，B組患者術中出血量較大，術后引流量減少（=7.724和8.166，=0.001和0.001），隱性失血量減少（=8.844和7.913，=0.001和0.001），差異有統計學意義，總失血量差異無統計學意義（>0.05），見表2。

表2 失血及引流情況比較（=26，ml±s）

表2 失血及引流情況比較（=26，ml±s）

組別術中出血量術后引流量總失血量隱性失血量A組155.9±32.8281.3±55.81108.6±188.6686.8±66.8 B組386.1±66.8182.4±33.91105.8±188.8523.8±66.1 C組283.5±73.8285.6±54.81103.4±186.7651.4±48.9值15.7737.7240.0548.844值0.0010.0011.6570.001

2.3 HSS評分

術后B組患者HSS評分優于A、C組，差異有統計學意義（術后1 d：=4.197和3.891，=0.001和0.001；術后2 d：=4.933和2.878，=0.001和0.008；術后5 d：=8.568和7.367，=0.001和0.008；術后14 d：=3.601和2.922，=0.001和0.007；術后90 d：=4.843和3.405，=0.001和0.002），見表3。

2.4 ROM評分

術后B組患者ROM評分優于A、C組，差異有統計學意義（術后1 d：=23.986和3.875，=0.001和0.001；術后5 d：=4.189和2.081，=0.001和0.048；術后14 d：=2.227和2.141，=0.001和0.042；術后30 d：=2.405和2.538，=0.001和0.018；術后90 d：=6.656和6.740，=0.001和0.001），見表4。

2.5 軟組織損傷情況

術后B組患者軟組織損傷情況優于A、C組，差異有統計學意義（腫脹率：=34.013和37.739，=0.001和0.001；大腿周徑：=6.527和6.578，=0.001和0.001），見表5。

2.6 術后并發癥

3組患者術后均未出現明顯感染癥狀，A組切口愈合不良3例，嚴重組織腫脹2例，并發癥發生率19.23%；B組未見切口愈合不良，未見其余并發癥，并發癥發生率0.00%；C組切口愈合不良4例，并發癥發生率15.38%。B組與A、C組比較，并發癥發生率降低（χ2=5.532和4.333，=0.049和0.037）。

表3 HSS評分情況（=26，分±s）

表3 HSS評分情況（=26，分±s）

術后90 d A組54.8±5.392.3±2.885.4±2.980.4±1.880.1±2.187.8±2.2組別術前術后1 d術后2 d術后5 d術后14 dB組55.8±5.295.8±3.289.3±2.888.7±4.682.1±1.990.5±1.8 C組56.1±5.892.4±3.186.9±3.281.5±1.980.6±1.888.8±1.8值0.6864.1974.9338.5673.6014.843值1.2380.0010.0010.0010.0010.001

表4 ROM評分情況（=26，分±s）

表4 ROM評分情況（=26，分±s）

術后90 d A組50.8±5.360.4±2.178.6±12.984.6±4.890.1±2.197.8±8.2組別術前術后1 d術后5 d術后14 d術后30 dB組50.9±5.778.8±3.393.3±12.4110.7±4.5111.3±3.9113.5±8.8 C組50.1±5.574.8±4.186.9±12.2108.5±3.9108.6±3.898.8±6.8值0.06623.9864.18920.22724.4056.655值1.2390.0010.0010.0010.0010.001

3 討論

隨著TKA的廣泛應用，其手術特點造成的不良反應以及手術過程可能遇到的出血問題也日益引起臨床工作者的重視。筆者的臨床經驗認為，TKA中應用止血帶能夠有效防治視野內大面積出血影響手術操作并可減少患者不必要損傷，有利于手術治療效果的提高和術后患者恢復[6-7]。但隨著止血帶的廣泛推廣應用，其帶來的副作用也逐漸顯現，研究發現[8]，由于止血帶在TKA中的全程應用，患者肢體靜脈回流受阻，血液淤積造成高凝狀態進而導致患者可能出現高凝血狀態，增加患者深靜脈血栓發病風險，同時也造成組織腫脹影響切口愈合和功能恢復。因此，如何把握止血帶應用時機成為目前研究的重點。

由于止血帶操作簡便效果明顯，目前已經有不少研究報道[9]，其應用對TKA時間并無明顯影響，因此合理選擇止血帶應用時機是提高患者術后功能恢復質量的切入點。在本研究中，B組患者無切口愈合不良，并發癥發生率0.00%，與A、C組比較，明顯降低；3組患者其手術時間差異無統計學意義；與A、C組比較，B組患者住院時間縮短、術后引流量減少、隱性失血量減少，差異有統計學意義，總失血量差異無統計學意義。可見，在確保操作熟練的情況下，手術時間不會因為止血帶應用而明顯延長，同時雖然截骨后應用止血帶其出血量較大，但由于其減少了隱性出血量，故總出血量未有明顯變化，從避免隱性出血和減少引流量的角度來看，其療效值得參考。同時，根據住院時長觀察，合理縮短止血帶應用時間將有助于患者功能恢復，這也與本次研究結果中術后B組患者HSS以及ROM評分優于A、C組相一致。同時發現，過短的止血帶應用時間雖能在一定程度緩解術后腫脹，但其止血效果也相應降低，因此，適度且準確的止血帶應用時機才是提高患者術后功能恢復效果的關鍵。在軟組織損傷情況方面，由于避免了長時間壓迫止血，B組患者患肢腫脹率降低，大腿周徑減少，這不僅說明合理選擇止血帶應用時間有助于避免患肢腫脹，更在最大程度上避免了不必要的術中失血并為患者術后膝關節功能恢復掃清了障礙，提高了手術效果。根據以上結果不難看出，止血帶在壓迫止血的過程中雖然影響深靜脈血液回流，但只要合理控制其應用時間同樣能夠保證止血明確的同時緩解術后組織腫脹，在不影響手術治療的同時提高了患者術后膝關節恢復效果，縮短患者術后恢復時間，同時也減少了相關不良影響及并發癥的發生。這也與目前相關研究結果相一致[10]。

綜上所述，TKA中于假體安裝時應用止血帶治療，于膝關節假體成功放置且骨水泥硬化時結束，即限制性使用止血帶，其止血效果顯著，能夠縮短壓迫止血時間，避免患肢血液回流受阻，產生軟組織腫脹及高凝狀態，在確保了止血效果的同時盡可能保護并改善了患者術后膝關節恢復進程，有利于縮短愈合時間，具有臨床推廣價值。

[1]BUTT U,AHMAD R,ASPROS D,et al.Factors affecting wound ooze in total knee replacement[J].Ann R Coll Surg Engl,2011,1(93):54-56.

[2]CHEN S,LI J,PENG H.The influence of a half-course tourniquet strategy on peri-operative blood loss and early functional recovery inprimary total knee arthroplasty[J].Int Orthop,2014,38(2):355-359.

[3]OLIVECRONA C,LAPIDUS L J,BENSON L,et al.Tourniquet time affects postoperative complications after knee arthroplasty[J].Int Orthop,2013,5(37):827-832.

[4]ZHANG W,LI N,CHEN S.The effects of a tourniquet used in total knee arthroplasty:a meta-analysis[J].J Orthop Surg Res,2014,9(1):13-15.

[5]李彬,田峰,溫昱,等.全膝關節置換術中不同時機釋放止血帶比較的Meta分析[J].中國矯形外科雜志,2011,19:1596-1600.

[6]楊晨,游建軍,王利.全膝關節表面置換術中不同時期使用電動止血帶的臨床效果比較[J].中國現代醫學雜志,2014,24(8):71-77.

[7]宋宏閣,高雁卿.同期雙側膝關節置換術中止血帶不同使用方法的效果分析[J].新鄉醫學院學報,2012,11(3):156-159.

[8]SONG H G.Effects of different use of the tourniquet in simultaneous bilateral total knee arthroplastye[J].Journal of Xinxiang Medical College,2012,11(3):156-159.

[9]王良榮,熊響清,金立達,等.止血帶應用對下肢手術患者心、肝、腎功能的影響[J].醫學研究雜志,2012,41(4):89-91.

[10]張華,吳叢月,王波,等.止血帶誘發肢體缺血再灌注損傷不同指標的臨床觀察[J].全科醫學臨床與教育,2013,11(2):145-147.

（張蕾編輯）

Comparison of effect of tourniquet in different periods of total knee arthroplasty

Qiang Zheng,Xi-fu Shang
(Department of Orthopedics,Auhui Provincial Hospital Affiliated to Auhui Medical University,Hefei,Anhui 230001,China)

ObjectiveTo compare the application effect of tourniquet in different periods of total knee arthroplasty.MethodsTotally 78 cases undergoing total knee arthroplasty from June 2015 to December 2016 were randomly selected and divided into groups A,B and C.Tourniquet was used in the 3 different periods of the operation in the 3 groups respectively.In the group A tourniquet was used during the whole process of operation.In the group B,the use of tourniquet was restricted to the time from the start of prosthesis installation to the successful placement of the knee prosthesis and the hardening of cement.In the group C,tourniquet usage was started just after osteotomy,and ended after pressure bandaging.The effect of arthroplasty was compared among the 3 groups and the indexes of recovery were analyzed.ResultsAfter SPSS 10.0 analysis,the 3 groups had no significant difference in the operation time,the amount of perioperative bleeding or the case number of blood transfusion(>0.05),while the group B had a lower amount of invisible bleeding,a lower rate of postoperative complications and shorter time of hospital stay(<0.05),which led to better HSS and ROM scores and indexes of soft tissue injury(<0.05).ConclusionsUsing tourniquet only during the procedure of implanting prosthesis can significantly reduce the amount of invisible bleeding and the incidences of postoperative complications,and relieve the tissue swelling,whichcan be helpful to the recovery.

total knee arthroplasty;tourniquet;effect analysis;function evaluation

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.019

1005-8982（2017）16-0086-04

R684

A

2017-01-16

尚希福，E-mail：xifushang@126.com；Tel：13955101115