某銅業有限公司一起急性硫化氫中毒重大事故的調查報告

付 淼

（遼寧省阜新市阜新蒙古族自治縣疾病預防控制中心，遼寧 阜新 123100）

某銅業有限公司一起急性硫化氫中毒重大事故的調查報告

付 淼

（遼寧省阜新市阜新蒙古族自治縣疾病預防控制中心，遼寧 阜新 123100）

2006年9月，某銅業有限公司制酸車間硫化鈉除砷工藝處理污水系統反應罐的負壓管路發生故障，導致硫化氫液體泄露，造成7例中毒，1例死亡的急性有害氣體中毒事故。經疾控中心的職業衛生專業人員的現場衛生學調查及醫院臨床資料證實為硫化氫中毒。分析事故發生的原因主要是公司領導和職工的防護意識差，安全觀念淡薄，生產操作規程和管理制度不完善，在不采取任何防護的情況下進行操作和搶救，致使發生中毒事故。因此為避免類似事故再次發生提出建議，希冀能對企業與個人在預防硫化氫中毒事件上有所幫助。

硫化氫；中毒事故；調查

2006年9月，某銅業有限公司制酸車間污水處理站發生一起急性硫化氫中毒事故，中毒7人，其中死亡1人，現將調查結果報道如下。

1 中毒經過

2006年9月6日16時許，該公司制酸車間污水處理站污水處理設備出現故障，公司隨即派車間主任陳某和2名維修工進行維修。維修好后，2名維修工離開，由陳某開車調試，調試過程中陳某發生中毒昏倒在現場。約幾分鐘后公司總工吳某發現將設備關閉，立即下樓呼救，吳某在下樓途中昏倒，工人開始搶救。16時40分將陳某、吳某送往當地縣人民醫院，到醫院檢查陳某已死亡，18時吳某被轉送市人民醫院治療，參加搶救的5名工人也相繼出現中毒癥狀入院接受治療。據調查，工人在操作和搶救過程中沒有佩戴任何防護設備和用品，現事態已得到控制。

2 現場衛生學調查

9月6日20時，疾控中心組織專業技術人員立即赴中毒事發現場展開調查。本次中毒發生在污水處理站，當時正處于新的污水處理工藝試生產調試階段，該工藝為硫化鈉法去除砷污水處理工藝，在國內同類企業已運行十多年，公司于2006年4月決定引進“硫化鈉除砷污水處理工藝”項目代替原有的“石灰乳、亞鐵一次終合報棄”污水處理工藝，經購置設備、安裝、調試等階段，試生產階段該項目由于部分原因一直無法正常運行，至今仍處于調試期。事發當日該公司已停產，但車間空氣中仍存有硫化氫氣味，現場檢測此時空氣當中H2S的濃度為60 mg/m3，是國家衛生標準的6倍（國家標準為10 mg/m3）。

3 臨床資料

6例患者均為男性，年齡為23～45歲。主要癥狀頭暈、頭痛、胸悶、氣短、乏力、惡心，四肢無力。入院后進行了三大常規、肝腎功能、胸部X線正、側位片、頭顱CT檢查。目前三例患者較重，其他患者相對穩定。治療：①及時吸氧，重度患者有條件的情況下給予高壓氧；②保持安靜、臥床休息，保持呼吸道通暢，注意病情變化；③積極對癥、支持療法；④給予脫水劑，積極防治腦水腫和肺水腫，早期、足量、短程使用腎上腺皮質激素，如地塞米松。根據《職業性急性硫化氫中毒診斷標準》（GBZ 31-2002），結合6例患者短時間接觸大量硫化氫的職業接觸史、臨床癥狀、體征及實驗室檢查和現場衛生學調查情況，以及同工種人員群體發病，符合急性硫化氫職業中毒的表現，診斷3例為急性硫化氫重度中毒，3例為急性硫化氫輕度中毒。對癥治療后于2006年11月5日之前相繼痊愈出院。

4 討 論

硫化氫屬于一種無機化合物，一般情況下呈現無色特點，能溶于水，是一種依然的酸性氣體，在其濃度較低時存在一種臭雞蛋等惡臭氣味，當其濃度上升至一定的高度時反而沒有了氣味；另外，硫化氫氣體也屬于一種劇毒性氣體，在吸入人體之后能夠同機體呼吸鏈中的細胞色素氧化酶進行結合，從而對機體細胞呼吸酶的活力產生了一種強烈的抑制作用，影響酶活性，直接降低了機體腦和肝臟中的三磷酸腺苷酶的活力，最終導致細胞缺氧而誘發機體的窒息。當硫化氫氣體的吸入濃度達到900 mg/m3時，可對機體的主動脈體和頸動脈竇的化學感受器產生一種強烈的刺激，反射性的導致機體呼吸的停止，最終導致機體休克死亡；另外，也能夠直接導致機體出現呼吸麻痹，進而出現一種“電擊樣”死亡。目前在臨床對于硫化氫中毒事件尚未存在有效地解救藥物和治療方法，在我國針對硫化氫中毒病例所采取的治療方法主要為支持療法和對癥搶救方法，也取得了一種滿意的效果。通過對所發生的這次硫化氫中毒事故的調查和分析，得出其發生的主要原因就在于以下幾點：①公司領導和一線操作員工不具備一種較強的安全防護意識，而且安全觀念淡薄；②公司的生產操作流程及各項安全管理制度也存在很大的缺陷，有待完善；③在具體的工作過程中，雖然公司為員工都配置了相應的防毒面具，但是很多工人都怕麻煩拒絕佩戴而直接進入現場進行操作，對此，公司方面也未實施一種強制性的措施，而且安全監督方面的工作做得也不到位；④生產過程中，所采取的加料方法為直接加料或自動封閉加料的方法，由人工直接向敞口的釜口進行加料操作，由此在生產過程中所產生的硫化氫氣體也就很容易被員工吸入體內；⑤公司缺乏相應的職業衛生醫護人員，而且在生產車間也沒有進行相應搶救藥品的配備，因此對于發生硫化氫中毒的員工也不能及時的進行現場搶救，最終延誤了最佳的搶救時機導致中毒人員的死亡。

根據死者的中毒過程和6例入院患者的癥狀和體征及實驗室檢查并結合現場衛生學調查，確認這起事故是急性重度硫化氫中毒。因此，為更好的避免此類安全事故的再次發生，對于公司而言，第一步就需要加強相應的職業衛生安全規章制度及操作流程的制定和完善，加強對職工的職業衛生安全教育，定期開展以中毒防護與急救知識為主的知識培訓，提高員工的自我防護意識，自覺遵守各項規章制度和操作規程。公司領導對于安全生產也要給予足夠的重視；增添必要的防護設備和應急救援設施，對有中毒危害的作業場所安裝自動報警裝置。加大安全檢查力度，及時糾正違規行為，清除事故隱患，進一步改善工藝流程，嚴格控制跑、冒、滴和漏現象。以預防和控制職業病危害事故的發生，切實保障勞動者的身體健康與生命安全。

R135.1+4

B

1671-8194（2017）13-0285-01