胸腔閉式引流管誤入胃1例報告

李書清，王玨，盧溫民，李冰，陳曉偉，靳義，周平，謝玉通，郭占領

（河北醫科大學附屬衡水市人民醫院胸外科，河北衡水053000）

胸腔閉式引流管誤入胃1例報告

李書清，王玨，盧溫民，李冰，陳曉偉，靳義，周平，謝玉通，郭占領

（河北醫科大學附屬衡水市人民醫院胸外科，河北衡水053000）

胸腔閉式引流術；膈肌損傷；胃損傷

1 臨床資料

患者女，65歲，主因車禍傷及胸腹部3 h伴腹痛、腹脹、胸悶急診入住當地醫院。行頭胸腹部計算機體層攝影（computed tomography，CT）顯示，顱內未見明確異常；鼻骨骨折；左側多發肋骨骨折，左側胸腔積液；脾包膜下血腫，腹腔積液。考慮脾破裂。急診行開腹探查，腹腔內吸出鮮血約1 000 ml，見脾臟粉碎性裂傷，胃底及前壁大片挫傷，范圍約7.0 cm×5.0 cm，胃壁未破裂，胰尾處有挫裂傷。行脾切除術順利，胰尾部止血后對端縫合（外院病歷記載）。術后8 d排氣后進流食無不適。術后10 d訴活動后胸悶，復查胸腹部CT發現左側肺不張，左側中量胸腔積液，腹腔膈下包裹性積液。行左側胸腔閉式引流，引出淡黃色渾濁液體200 ml及少量食物殘渣。考慮“食管破裂”而急轉本院。入院查體：T：37.2℃P：98次/min；R：18次/min；BP：113/65mmHg；發育正常，營養中等，神清合作。頭顱無畸形。頸部對稱無畸形，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。左側腋中線第8肋間可見胸管，引出淡黃色液體及少量食物殘渣。胸廓對稱無畸形，左側呼吸動度減弱，左側語顫減弱，左下肺叩濁音，左肺呼吸音減弱，右側呼吸音較清晰。心率98次/min，律齊。左側季肋部及后腰部大面積挫傷痕跡，腹部稍膨隆，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波，左上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。雙下肢無水腫。入院后口服美藍后檢查，發現胸管中引流液呈淡藍色，考慮“食管破裂”。囑患者禁食禁水，加強靜脈營養。床旁超聲顯示，左側大量胸腔積液，準確定位后于局部麻醉下經左側腋中線第6肋間置入第2根胸管（為區別該管稱新管，前管稱舊管），引出暗紅色血性積液1 500 ml，無食物殘渣，與舊管引出液性質不同。進一步行胸腹部CT檢查顯示，左上腹脾區見大片狀液性滲出影，可見近肋膈角有引流管進入左側膈肌下方，據位置判斷為舊管，舊管未在胸腔而是進入了腹腔。于是行口服泛影葡胺行上消化道造影顯示食管各段壁光滑、柔軟，黏膜規整、連續，未見造影劑溢出征像，但造影劑進入胃內不久，發現舊管內出現造影劑影，隨時間推移及調整體位，造影劑逐漸清楚地顯示出舊管頭端在胃壁內大約4 cm。至此確定原胸管誤入胃內。

鑒于術后時間較長，腹腔黏連嚴重，開腹手術困難，而患者體質較弱不能耐受手術，并且患者無明顯腹膜刺激征像，故采取保守治療。繼續靜脈高營養。于術后30 d考慮舊管周圍逐漸黏連形成竇道，開始囑患者進流食，無不適，舊管每天引出食物殘渣及少量黃褐色胃液。術后40d進半流食無不適。術后45d復查胸腹部CT顯示，左側胸腔少量積液，腹腔膈下包裹性積液，余腹腔未見明顯積液。開始逐漸外撤舊管，類似胃造瘺管的撤除，術后近50 d完全拔除舊管，患者無不適。引流口包扎，開始少量滲液，不久引流口愈合。1周后復查胸腹部CT顯示無明顯胸腔積液，肺膨脹良好，膈下少量包裹性積液。順利拔除新管。術后2個月患者進普食順利并痊愈出院。

2 討論

胸腔閉式引流術是胸外科最常用的治療方法之一，剖胸手術、胸部創傷后及膿胸均需常規安置胸腔閉式引流管。胸腔閉式引流術一般經肋間置管。操作簡單，但若操作不當亦可造成機體損傷，導致一些并發癥。胸腔閉式引流積液（血胸、膿胸等）時需低位引流，通常在腋中線第6或第7肋問隙。低位引流時引流管位置往往接近膈肌，膈肌是一扁薄闊肌呈穹隆樣凸向胸腔，其高度受呼吸狀態、體位、腹壓及腹內臟器充盈度影響較大[1]，當深呼氣、平臥位、腸脹氣、飽食、腹腔積液等情況時膈肌位置會明顯上升。置管時血管鉗進入過深可能損傷膈肌穹隆部。所以低位引流時必須考慮膈肌的位置。通常低位引流時，應在B超定位后先行胸穿，明確胸膜腔位置后再置管。危重患者來不及行B超等檢查定位時，應充分考慮患者膈肌及肋膈隱窩是否上移，若考慮位置上移，則應在常規置管位置的基礎上將皮膚切口上移，胸腔引流管可置于第4～6肋間[2]，一般對引流效果影響不大。操作分離肋間肌時應盡量采用直止血鉗，若采用大彎止血鉗，彎頭應略向后上方進入，以免誤入下一肋間隙，使實際穿刺位置低于定位點，在刺穿胸壁出現落空感時勿盲目深入，以防穿透膈肌造成膈肌及腹腔臟器損傷，置管后觀察引流瓶內液面是否隨呼吸而上下移動。

另外，本患者原準備行胃鏡檢查來確診，但胃鏡醫師考慮手術時間較短，擔心胃鏡造成吻合口損傷，并且可能導致呃逆引起胃腸液反流至吻合部位，建議不做胃鏡檢查。所以采取CT、造影等相對保守的檢查方法。

分析本例患者，患者較肥胖，術后便秘、腸脹氣等引起腹內壓增大，加之左肺肺不張等因素引起膈頂及肋膈隱窩上移，選用左側腋中線第8肋間行胸腔閉式引流術，位置偏低。另外止血鉗分離肋間肌時可能向下刺入過多，不慎進入肋膈隱窩損傷膈肌，并且因胃底及胃前壁大片挫傷，加之開腹手術操作等原因，胃壁局部相對薄弱并可能與膈肌黏連，相對固定，止血鉗置入過深攜帶胸管穿入胃內。臨床上一旦確診胸腔置管過低誤傷膈肌，若病情允許，應開胸或開腹探查，應仔細探查膈肌裂口位置，尤其是肋膈角附近。探查前不宜拔除原引流管，便于術中明確引流管方向及部位，以便尋找可能受損的組織器官進行修補。必要時打開膈肌，進行胸腹腔臟器徹底檢查。本例患者因腹腔黏連及不能耐受手術的因素，采取保守治療，保守治療應是在臟器破裂未引起大出血、無胃腸內容物外溢引起腹膜刺激征等綜合因素考慮下決定。臨床反思，本例患者靜脈營養時間較長，若采取十二指腸營養管置入，可減少大量輸液，治療將更加經濟。

[1]劉正津,姜宗來.胸心外科臨床解剖學[M].濟南:山東科學技術出版社,2000:50-52.

[2]石應康.胸心外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2000: 301-305.

（張蕾 編輯）

R655

：D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.030

1005-8982（2017）02-0143-02

2016-02-24