老年人慢性疼痛的管理探討

樊 香 潘蘭霞

（河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000）

老年人慢性疼痛的管理探討

樊 香 潘蘭霞

（河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000）

老年；慢性疼痛；評估；治療

老年患者已成為當今世界增長最快的人群。調查顯示，慢性疼痛隨年齡而增加，50%～75%的老年人存在各種各樣的慢性疼痛，而且缺乏相應的診斷與治療[1]。長期慢性疼痛導致日常生活能力和活動能力下降，導致患者情緒低沉及認知失調，嚴重影響患者的生活質量。因此，疼痛的及時發(fā)現(xiàn)及有效管理非常重要。

1 老年人疼痛管理障礙

1.1 老年人本身的問題：①錯誤認識：疼痛是衰老的正常現(xiàn)象；疼痛無法治愈；不能輕易使用止痛藥；②擔心：藥物成癮；止痛會掩蓋疾病；疼痛意味病情惡化；③性格：依從性低；不想成為一個“抱怨者”；④合并癥：抑郁、癡呆、認知障礙等。

1.2 醫(yī)護人員的問題：①疼痛診療知識的缺乏，包括疼痛診斷、評估、疼痛非藥物療法、藥物的不良反應及依賴；②對疼痛控制的重要性認識不足；③認為老年人痛覺遲鈍。

1.3 藥物的不良反應：老年人用藥的不良反應更常見，發(fā)生率高的原因除了老年人藥物動力學特點及藥物代謝特點之外，還與多重用藥、依從性差、不正確用藥及缺乏有效監(jiān)測有關。

2 老年人疼痛評估

準確評估和有效治療是理想控制疼痛的標準。老年慢性疼痛的原因非常復雜，因此評估疼痛必須全面考慮到個人因素、心理因素及社會因素的影響。疼痛評估最重要的依據是患者的主訴，用于評估普通成人慢性疼痛的基本方法都幾乎可以用于老年患者，而正常老年人甚至輕中度認知損害的老年人對自身疼痛的描述基本是確切的[2]。雖然疼痛是主觀癥狀，但通過測量有助于提高管理效果。疼痛測量工具有賴于患者的認知、視覺、聽覺及溝通能力的正常。常用的疼痛測量工具包括單維評估工具和多維評估工具。單維評估工具包括數字評價量表及面部表情疼痛評價量表等，常用于評估疼痛的強度；多維評估工具如McGill疼痛問卷（McGill Pain Questionnair，MPQ）[3]，對疼痛進行多方面的評估，包括疼痛程度、部位、功能影響、活動能力、情緒及社會參與。為了準確評定老年人疼痛的情況和影響因素，應該進行全面評估：與疼痛相關的病史和物理檢查;回顧疼痛的部位、強度及持續(xù)時間；導致加重和減輕疼痛的因素；有無使用止痛藥及效果；疼痛對睡眠和情緒的影響；評估患者的日常活動能力如洗浴、穿衣、入廁、翻身、飲食、和大小便等情況。疼痛評估必須要考慮到疼痛對患者的影響，在制定疼痛管理計劃時必須考慮患者的情緒、合作能力、日常活動能力、社會和家庭關系等。

3 老年人疼痛干預

老年人疼痛干預基于老年人的生理、病理、心理特點，要求制定個性化方案。干預的目的不僅僅控制疼痛，同時要改善功能和患者的行為。

3.1 非藥物療法：非藥物療法是全面管理策略的一個基本部分，有助于患者更好的應對疼痛，提高日常功能水平。包括物理療法、心理行為療法、營養(yǎng)補充等。疼痛往往導致患者活動量減少，隨后生理功能下降，使疼痛更加嚴重。通過適度鍛煉，老年人可以改善生理功能，減緩疼痛惡化，提高關節(jié)活動度。但是具體如何指導其運動應遵循個體化原則，一些嚴重疼痛或明顯失能的老人需進行監(jiān)督。

3.2 藥物治療：藥物治療是持續(xù)性疼痛的主要治療方式。給藥途徑首選損傷較小的口服給藥。隨著不斷的衰老，老年人的內穩(wěn)態(tài)機制及器官功能不斷下降，藥代動力學和藥效動力學也發(fā)生與年齡相關的改變。如老年人肝腎功能降低致藥物在體內清除減慢；血漿蛋白減少且結合力下降致游離藥物濃度升高，因而易出現(xiàn)不良反應；老年人身體水分減少，脂肪增加，從而影響藥物分布。用于止痛治療的藥物種類很多，但概括起來主要分3種類型：阿片類鎮(zhèn)痛藥，非阿片類鎮(zhèn)痛藥和其他輔助類藥物。各類藥物的作用機制、作用效果均有差異，臨床上必須要根據疼痛的病因、性質、程度、部位以及患者對鎮(zhèn)痛藥的反應做出正確的選擇。

3.2.1 對乙酰氨基酚：治療慢性疼痛的首選藥，特別是對肌肉骨骼疼痛，其價格便宜，安全性高。美國FDA推薦對乙酰氨基酚的最大劑量是4 g/d[4]，但該大劑量使用易出現(xiàn)肝毒性。肝功能衰竭是其絕對禁忌證；而肝功能下降、酗酒或酒精依賴為其相對禁忌證。

3.2.2 非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）：是最常用的鎮(zhèn)痛藥物之一。這類藥物僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，單獨使用時其鎮(zhèn)痛作用有一個最高限量。對于慢性炎癥引起的疼痛，NSAIDs效果優(yōu)于對乙酰氨基酚，但NSAIDs不良反應比較明顯，可增加老年患者心血管、胃腸道和腎臟毒性和提高住院率。盡管有指南推薦部分患者可口服NSAIDs作為一線用藥，但美國老年協(xié)會提示應盡可能避免在慢性持續(xù)性疼痛的老年人使用口服NSAIDs。

3.2.3 阿片類鎮(zhèn)痛藥：又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥。此類藥物主要應用于非阿片類藥無效的中重度疼痛。阿片類藥物劑量可逐漸增加，以達到良好的鎮(zhèn)痛效果。美國疼痛協(xié)會推薦對中重度持續(xù)性疼痛、疼痛導致軀體功能明顯障礙或其他治療無效的疼痛患者使用阿片類藥物管理。對于持續(xù)性疼痛治療時可全天滴定阿片類藥物以達到藥物穩(wěn)態(tài)，發(fā)生突破性疼痛時要使用起效快、作用時間短的藥物。醫(yī)務人員應該預知、評估、識別與阿片類藥物相關的不良反應。長期服用阿片類藥物的患者一般很少出現(xiàn)呼吸抑制，偶在疼痛迅速緩解的時候會發(fā)生呼吸頻率減慢。

3.2.4 輔助藥物：輔助鎮(zhèn)痛藥主要用于增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，治療使疼痛加劇的合并癥，并對特殊類型的疼痛有獨立的鎮(zhèn)痛作用。這類藥物包括糖皮質激素、抗抑郁藥、抗痙攣藥、局部麻醉藥及肌肉松弛劑。抗抑郁藥和抗痙攣藥物是常用的神經性疼痛輔助劑。輔助鎮(zhèn)痛藥可以單獨使用，但是當與其他止痛藥結合使用時藥效會加強。輔助鎮(zhèn)痛藥起始劑量要低，根據效果和不良反應慢慢增加，因為一些藥物藥效發(fā)揮較慢，一些藥物會引起認知失調。

4 小 結

疼痛在老年人中普遍存在，由于老年人生理病理特點、多種合并癥的存在、諸多管理障礙等為醫(yī)務人員管理疼痛造成很大的障礙。盡管困難重重，有效安全的疼痛管理即是患者的權利也是醫(yī)務人員的義務。為有效管理老年人疼痛，應做到：加強醫(yī)務人員疼痛管理教育、了解老年人疼痛特點、正確評估疼痛、采取綜合治療、制定疼痛管理指南。

對于老年人的疼痛管理，提出如下建議：①制定個性化的疼痛管理計劃；②進行疼痛的全面評估，是制定管理計劃的前提；③盡可能避免多種藥物聯(lián)合使用；④盡可能使用創(chuàng)傷最小的用藥途徑；⑤開始采用最低有效劑量，慢慢滴定至理想水平；⑥要有充足的時間評估藥效；⑦對于有合并癥或肝腎損害的患者要調整劑量；⑧采取多種療法獲取最有效的結果及最小的不良反應；⑨治療計劃改變后需重新評估，監(jiān)測不良反應、藥物之間的作用和藥物的有效性。

[1] Ferrell BA.Pain evaluation and management in the nursing home [J].Ann Intern Med,2013,123(9):681–687.

[2] Societya G.Pharmacological management of persistent pain in older persons[Z].2009:1331.

[3] Melzack R.The McGill Pain Questionnaire:appraisal and current status.In:Turk DC,Melzack R,editors.Handbook of Pain Assessment [M].New York:Guilford Press,2005:35-52.

[4] http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/information by drug class/ ucm239871.htm.

R441.1

A

1671-8194（2017）13-0290-02