李燕寧應(yīng)用溫膽湯治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅

襲雷鳴，周 朋，張葆青

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，濟(jì)南 250010)

【臨證驗(yàn)案】

李燕寧應(yīng)用溫膽湯治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅

襲雷鳴1，周 朋1，張葆青2△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，濟(jì)南 250010)

溫膽湯是針對(duì)膽氣虛寒而設(shè)，而其針對(duì)的病機(jī)核心卻是因少陽(yáng)樞機(jī)不利分泌膽汁不足導(dǎo)致膽氣郁結(jié)，從而使肝氣郁結(jié)，木郁乘土，脾失健運(yùn)、胃失和降而形成的痰熱內(nèi)擾之證。李燕寧教授認(rèn)為，本方治療關(guān)鍵不但是為了祛除痰熱、運(yùn)行氣血，更重要的是緩解三焦以及機(jī)體各部因痰濁阻滯而影響的功能，故而無論是對(duì)于嘔吐、心煩等常見病，還是對(duì)于眩暈、抽動(dòng)、多動(dòng)等疑難病，都可收到很好的療效，臨床應(yīng)用廣泛。

小兒；臨床經(jīng)驗(yàn)；溫膽湯

溫膽湯出自宋·陳無擇《三因極一病癥方論》，全方由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓組成，具有理氣化痰、清膽和胃之效，主治膽郁化熱、胃失和降之痰熱內(nèi)擾諸癥，是1首以脾胃為中心、可作用于諸臟腑的有效祛痰名方。李燕寧教授在30多年的行醫(yī)生涯中，謹(jǐn)守該方病機(jī)，舉一反三，對(duì)其臨床運(yùn)用頗有心得，認(rèn)為溫膽湯不應(yīng)以病名所惑，而應(yīng)有是證用是方，用治兒科如肺炎喘嗽、發(fā)熱、頭痛、胃痛、多動(dòng)癥等病癥頗具療效，現(xiàn)舉病案供同道參考。

1 溫膽湯治療肺炎痰熱閉肺案

案1：王某某，男，5歲，2007年8月12日初診。咳嗽5 d。患兒5 d前因受涼出現(xiàn)咳嗽，有痰量少，晝夜均咳繼而發(fā)熱，體溫最高38.8℃，于當(dāng)?shù)亻T診口服撲熱息痛及阿奇霉素3 d后熱暫退仍咳嗽，遂來診。癥見咳嗽氣急，咳聲重濁，有痰難咯，咳甚伴干嘔，晝夜均咳，無鼻塞流涕，納少眠差，大便干2～3 d一行，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。處方：竹茹9 g，黃連9 g，炒枳實(shí)9 g，炒枳殼9 g，陳皮9 g，清半夏9 g，茯苓12 g，炒蘇子9 g，炒葶藶子9 g，栝樓15 g，甘草6 g。4劑水煎服，每日1劑100 ml/次。2劑后患兒咳嗽次數(shù)減少，偶爾咳嗽，有痰不易咯出，無發(fā)熱，無喘息，繼服3劑隨診治愈。

按：溫膽湯的基本病機(jī)變化是少陽(yáng)樞機(jī)不利，脾失健運(yùn)，津氣失調(diào)，氣郁化熱，液聚成痰，痰熱阻滯少陽(yáng)三焦所致[1]。李燕寧教授方用清半夏燥脾濕而祛痰涎，陳皮化濕濁而復(fù)脾運(yùn)，竹茹化痰涎而清郁熱，茯苓滲水濕而通水道，令脾運(yùn)健而濕痰去，水道通而津液行，此為痰熱而設(shè)；痰熱阻滯少陽(yáng)三焦，必然妨礙衛(wèi)氣升降出入，衛(wèi)氣升降出入異常，必然妨礙水津正常運(yùn)行，治痰不治氣，顯與病理不符，故又用陳皮之辛香以醒脾利氣，枳實(shí)、蘇子、葶藶子之苦泄以下氣清熱消痰，使脾氣運(yùn)行無礙則津行無阻，津行無阻則痰不再生；少用甘草和胃健脾，姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，合而用之能成清熱化痰、理氣行滯功效。

2 溫膽湯治療嘔吐胃熱氣逆案

案2：劉某某，男，8歲，2007年5月11日初診。嘔吐7 d。患兒7 d前開始嘔吐，每日嘔吐10余次，食入即吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自述頭暈，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院應(yīng)用抗生素、胃復(fù)安及補(bǔ)液治療5 d，嘔吐次數(shù)減少，但仍時(shí)有惡心、納差遂來診。癥見嘔吐7次食入即吐，吐出酸苦水及食物殘?jiān)诳氏怖滹嫞^暈惡心，脘腹不舒，胃納不佳，小便短赤，大便3 d未行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。方藥：黃連9 g，枳實(shí)9 g，竹茹9 g，陳皮9 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，僵蠶9 g，蟬衣12 g，蘇梗12 g，栝樓仁15 g，甘草6 g。3劑水煎服，每日1劑100 ml多次頻服。3劑后患兒嘔吐止，胃納稍增，大便偏干，舌紅苔薄黃膩。謹(jǐn)守病機(jī)，上方繼服3劑后癥狀消失。

按：嘔吐病機(jī)總屬胃失和降、胃氣上逆，故和胃降逆止嘔為本病的治標(biāo)之法，但嘔吐病因不同，審因論治才為治本之法[2]。本案患兒由于脾虛失運(yùn)，蘊(yùn)生痰濕，痰濕內(nèi)阻，日久郁而化熱；熱積于胃，致胃氣上逆而發(fā)生嘔吐，故選用溫膽湯加減。方中黃連清熱瀉火，專清中焦之火。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[3]，黃連有很強(qiáng)的抗菌、抗病毒作用，并有健胃助消之功，在臨床常用于急性胃腸炎屬胃熱嘔吐者；陳皮、枳實(shí)理氣導(dǎo)滯；用姜半夏而非清半夏，取其姜制后止嘔力專之效，佐以竹茹、蘇梗更增強(qiáng)降逆止嘔作用；僵蠶、蟬衣調(diào)暢升降氣機(jī)；栝樓仁散結(jié)寬胸、下氣通腑，全方清熱和胃、降逆止嘔、切中病機(jī)，故療效確切。

3 溫膽湯治療心悸痰熱擾心案

案3：孟某某，女，14歲，2007年8月24日初診。反復(fù)胸悶乏力16個(gè)月。患兒平素體弱，易感冒，每年5～6次。16個(gè)月前患兒上感后出現(xiàn)胸悶乏力，家長(zhǎng)未重視。4個(gè)月前患兒又因上呼吸道出現(xiàn)胸悶乏力繼而早搏，開始服用心律平至今。癥見患兒面色少華，口唇紅，胸悶，無胸痛心慌，時(shí)有太息乏力，多汗，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈促。方藥：竹茹9 g，黃連9 g，枳實(shí)殼各12 g，陳皮9 g，清半夏9 g，生山楂15 g，丹參15 g，黃芪15 g，炒棗仁12 g，炙甘草6 g。5劑水煎服，每日1劑100 ml/次。心律平100 mg，口服。二診癥見胸悶減輕，時(shí)乏力汗出，無胸痛心慌，納可眠欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃略膩，脈數(shù)。此時(shí)痰熱邪毒漸退，仍以解毒為第一要?jiǎng)?wù)，效不更方，上方加合歡皮12 g，繼服5劑癥狀明顯減輕。

按：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，抗病能力低下。外邪襲肺，致肺失宣肅、水道通調(diào)失常，治節(jié)無權(quán)或濕熱困脾，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，均可致痰熱內(nèi)阻之證。如《醫(yī)學(xué)入門》云：“痰乃津血所稱。”痰邪停聚，阻滯氣道，又可致氣滯血瘀；瘀血停滯脈絡(luò)，脈絡(luò)被阻，氣機(jī)不暢，反又影響水谷津液輸布，津液不化聚為痰濁，故二者互為因果、互相影響，臨床常見二者互結(jié)為病[4]。該患兒因病情日久，久病多虛，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、臟腑失調(diào)、氣血紊亂之證，故在溫膽湯基礎(chǔ)上加用黃芪補(bǔ)氣溫陽(yáng)，生山楂、丹參祛瘀活血，使氣血得運(yùn)，則諸癥自消，效果頗佳。

4 溫膽湯治療多發(fā)性抽動(dòng)癥痰熱動(dòng)風(fēng)案

案4：王某某，男，8歲，2007年6月26日初診。擠眉、眨眼4年余。患兒4年以來，常無明顯誘因下出現(xiàn)不自主地眨眼、擠眉。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征”，服用安坦、安定等藥物收效不顯，遂來診。癥見患兒時(shí)有擠眉、眨眼、皺鼻、咧嘴，無四肢抽動(dòng)，無聳肩，無注意力不集中及穢語(yǔ)，面色黃，形體肥胖，納眠可，小便短赤，大便干結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。方藥：竹茹9 g，黃連9 g，枳實(shí)9 g，陳皮9 g，清半夏9 g，膽南星9 g，僵蠶9 g，蟬衣9 g，全蝎6 g，炙甘草6 g，水煎服7劑，每日1劑100 ml/次。7劑后癥狀減輕，仍擠眉、咧嘴，但間隔時(shí)間明顯延長(zhǎng)，納佳，二便調(diào)，舌紅苔黃略厚。此時(shí)患兒脾虛濕聚、痰熱內(nèi)蘊(yùn)仍在，上方繼服14劑諸癥明顯控制。

按：小兒臟腑嬌嫩、生機(jī)旺盛，故有“純陽(yáng)”之稱。由于迅速生長(zhǎng)發(fā)育，體稟少陽(yáng)，故陽(yáng)常有余陰常不足，易引起痰從熱化，致痰熱內(nèi)蘊(yùn)。該患兒形體肥胖，平素喜肉食，造成脾胃損傷，痰濕內(nèi)蘊(yùn)；土壅木曲，郁而化熱，引動(dòng)肝風(fēng)，上擾頭目，則見擠眉弄眼、縮鼻張嘴，故選用溫膽湯加減。方中在溫膽湯原方基礎(chǔ)上加以膽南星、僵蠶、蟬衣、全蝎等祛風(fēng)通絡(luò)、平肝息風(fēng)之品[5]，切合病機(jī)，故而病情向愈。

5 討論

膽是中醫(yī)臟腑系統(tǒng)中的特殊組成部分，既是六腑之一，又是奇恒之腑之一，其與肝為表里。膽對(duì)其他臟腑功能的發(fā)揮具有重要的調(diào)節(jié)作用，這是由于膽所藏“精汁”輸入于腸，幫助脾胃消化水谷，化生精微以供后天之需，同時(shí)膽又在“君主之官”主宰下參與精神情志活動(dòng)，號(hào)稱“中正之官”，并主春天少陽(yáng)升發(fā)之氣，主決斷，故人體臟腑生生之氣始于膽之陽(yáng)木，人體生長(zhǎng)發(fā)育水谷精微的化生也全賴膽疏泄之“精汁”作用，因此《素問·六節(jié)藏象論》說：“凡十一臟皆取決于膽。”

溫膽湯是針對(duì)膽氣虛寒而設(shè)，而其針對(duì)的病機(jī)核心卻是因少陽(yáng)樞機(jī)不利分泌膽汁不足導(dǎo)致膽氣郁結(jié)，從而使肝氣郁結(jié)、木郁乘土、脾失健運(yùn)、胃失和降，而形成的痰熱內(nèi)擾之證。痰熱上蒙清竅，則致頭暈、頭痛甚至抽動(dòng)癥等發(fā)生；痰熱涉肺則致咳嗽、咯痰等癥發(fā)生；痰熱擾心則見心悸、失眠等癥發(fā)生；痰熱阻滯中焦則又見嘔吐、呃逆等癥。同時(shí)痰熱又會(huì)阻滯氣血運(yùn)行，加重肝膽氣機(jī)郁結(jié)，所以痰熱是臨床常見的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是導(dǎo)致疾病發(fā)展變化的病理因素。李燕寧認(rèn)為，本方針對(duì)病機(jī)以痰熱內(nèi)擾、氣機(jī)郁結(jié)為本,其治療的關(guān)鍵不但是為了祛除痰熱、運(yùn)行氣血，更重要的是緩解三焦以及機(jī)體各部因痰濁阻滯而影響的功能，故而無論是對(duì)于嘔吐、心煩等常見病，還是對(duì)于眩暈、抽動(dòng)、多動(dòng)等疑難病，只要以痰熱阻滯為核心都可收到很好的療效，臨床應(yīng)用廣泛。

[1] 萬(wàn)良政.溫膽湯臨床應(yīng)用[J].中成藥,1987,5：43-45.

[2] 韓新民.中醫(yī)兒科學(xué)[M].8版.北京：高等教育出版社，2008：128.

[3] 黃煌.黃連的藥理研究進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2003，19(1)：32-34.

[4] 滇南本草[M].于乃義，于蘭馥，校注.昆明：云南科技出版社，2004：52.

[5] 崔明明.李燕寧運(yùn)用溫膽湯治療小兒支氣管炎經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥，2012,32(8):778-779.

襲雷鳴(1979-),男，山東濟(jì)南人，主治醫(yī)師，講師，醫(yī)學(xué)碩士，從事小兒腎臟系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

△通訊作者：張葆青(1965-),女，山東濟(jì)南人，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事小兒呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與研究，Tel:13793188117。

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1006-3250(2017)05-0720-02

2016-10-14