加強對老年人衰弱的識別和管理

于普林，胡世蓮

(1.北京醫院，國家老年醫學中心，中華醫學會老年醫學分會，北京 100730；2.安徽省老年醫學研究所)

·述評·

加強對老年人衰弱的識別和管理

于普林1，胡世蓮2

(1.北京醫院，國家老年醫學中心，中華醫學會老年醫學分會，北京 100730；2.安徽省老年醫學研究所)

隨著我國進入老齡化社會，高齡與失能老人也逐年增多，人們越來越關注老年人的衰弱狀況。衰弱的患病率隨年齡而增加，它主要表現為疲勞感、步速慢、無力、不明原因體重下降和低體能。對老年人群的綜合評估，有利于衰弱治療策略的選擇。積極預防和治療衰弱將會給老年人、家庭和社會帶來很大的益處，我們將努力把衰弱的相關理念植根于老年人醫療和老年照料團隊的心中。

衰老；衛生服務研究

衰弱是一種重要的老年綜合征，指一組由機體退行性改變和多種慢性疾病引起的機體易損性增加的綜合征,其核心是老年人生理儲備減少或多系統異常，外界較小的刺激即可引起負性臨床事件的發生。衰弱涉及多系統的生理學變化，包括神經肌肉系統、代謝及免疫系統改變；衰弱是老年人失能的前兆，是介于生活自理與死亡前的中間階段，極易發生跌倒、失能、急性病、住院、醫源性問題以及死亡等臨床事件。這種狀態增加了死亡、失能、譫妄及跌倒等負性事件的風險。衰弱的患病率隨年齡而增加，衰弱的易患人群為高齡、女性、慢病、心衰、抑郁、處方藥>8種、獨居、低收入以及低教育老年人群。衰弱老年人平均死亡風險增加15%～50%，若能采取相應的措施來預防衰弱，可以延緩3%～5%老年人死亡的發生。

衰弱目前已成為老年醫學領域的研究熱點，我國針對衰弱的基礎研究和臨床研究都取得了一定的進展，但仍有很多亟待解決的問題，如對其發病機制、診斷方法及治療干預等方面均未形成統一的共識，且目前國內暫無相關指南等，我國衰弱老年人群大，消耗社會資源巨大,但無論是醫務工作者及老年人自身,家庭和社會都未引起足夠重視。因此，加強老年人衰弱識別和管理變得非常重要。

1 加強老年人衰弱的發病機制研究

衰弱的發病機制目前并不十分明確，多數人認為衰弱是由慢性炎癥和(或)激素通過對肌肉骨骼系統、內分泌系統、心血管及血液系統等的直接和間接影響所導致,是一個由生理型向臨床表型轉變的連續過程。生理型即潛在生理變化，包括線粒體變化(氧自由基增加、DNA損傷等)和自身穩態功能下降(分子自身穩態系統變化、產能下降、耗氧減少、基因表達變化、胰島素抵抗、炎癥、免疫、貧血等)。生理型逐步進展最終可轉變為臨床表型，包括易損性增加(疲勞、步速慢、握力差、體重下降、低體能等)和臨床事件(跌倒、失能、急性病、住院、醫源性死亡等),但到底是哪一種物質如何直接和間接影響器官的衰弱進程仍有待于進一步探討。

2 充分認識開展老年人衰弱評估的意義

衰弱評估缺少統一的“金標準”，在臨床評估和研究中多采用Fried衰弱診斷標準和Rockwood的衰弱指數。Fried 2001年首先提出通過臨床表型(衰弱表型)定義衰弱，制定了5條診斷標準,這一標準主要從生理層面界定衰弱，目前被廣泛應用。Rockwood等將心理、智能、社交功能等指標引入衰弱老年人的界定，并提出了衰弱指數(FI),即通過老年綜合評估，根據其所患疾病、軀體及認知功能受損程度、心理危險因素以及其他老年綜合征的存在與否綜合評價，并計算異常或衰退的評估項數目占全部評估項數目的比例，即衰弱指數。

衰弱評估能夠預測跌倒是否發生、住院時間和次數、是否需要照料和總體死亡率，對衰弱老年人的早期干預能明顯改善其預后。衰弱的評估可作為老年人術前評估的依據、評價老年患者器官功能狀態、預測患者對手術的耐受及術后并發癥發生的風險。衰弱評估還是老年患者免疫功能評價的臨床指標之一，判斷老年人對流感和肺炎等疫苗產生免疫反應的強弱以及感染的風險和并發癥發生。2012年美國及歐洲老年醫學專家共識中明確提出所有70歲以上的老年人均應進行衰弱篩查，尤其伴有心力衰竭、腫瘤、腎衰竭、艾滋病、糖尿病及需手術的患者，能從衰弱的早期篩查和干預中獲益，同時對老年人群的評估，為老年病科臨床醫生制定治療策略提供非常重要的依據。

老年綜合評估(CGA)是老年醫學的核心，是衰弱老年人目標導向醫療的基礎，具有相當強的臨床優勢。CGA結果與衰弱指數高度相關，可以預示死亡和需要機構照護，能夠靈敏、可靠地檢測衰弱的程度。CGA與FI相結合(FI-CGA)可能是今后檢測衰弱的金標準和發展方向。

3 強化對老年人衰弱的管理

在衰弱的治療方面：(1)關注那些潛在的、未控制的、終末期疾病繼發的衰弱，積極治療基礎疾病，如心衰、糖尿病、慢性感染、惡性腫瘤、抑郁和癡呆等;即使無基礎疾病，也要去除可糾正的因素，如：減少多重用藥、住院、手術、其他應激等誘因。(2)康復護理：衰弱是老年綜合征的核心，制定衰弱患者的專業康復護理計劃是預防不良事件發生非常有效的方法。康復鍛煉的抗阻訓練，可增加肌量、增強肌力和提高步速，太極拳可提高柔韌性和移動平衡能力。衰弱前期和早期患者是防失能的最大獲益人群。(3)藥物：激素類似物、性激素受體調節劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、中藥、抗氧化物、維生素E、維生素D、類胡蘿卜素、硒、多不飽和脂肪酸等。研究表明這些藥物對防治肌少癥可能有利，但不能改善衰弱的致殘率。

衰弱的最佳預防策略包括：積極的生活方式；科學的飲食；適量、規律的運動；良好的心態。預防肌少癥、加強體育鍛煉(抗阻力訓練和有氧運動)和對營養不良的熱量和蛋白質的營養支持，規范高分解代謝藥物(如茶堿、優甲樂)的使用等是非常有效的支持性干預手段。

衰弱的最佳管理策略是依據CGA的結果制定照料策略。CGA評估后應該建立一套個體化的照料和支持策略，該策略關注老年人自身的需求和期望目標。積極預防和治療衰弱將會給老年人、家庭和社會產生很大益處，尤其是對衰弱早期或衰弱前期的干預，可有效逆轉和阻止衰弱的發生。即使對于重度衰弱，我們也要積極治療，盡量減少其并發癥的發生，改善預后，努力將衰弱的相關理念植根于老年人醫療和老年照料團隊的心中。

Strengthen the identification and management of the weak elderly

Yu Pulin*,Hu Shilian

(*Beijing Hospital,National Center for Geriatrics,Geriatrics Medicine Branch of the Chinese Medical Association,Beijing 100730,China)

With the increasing of the advanced age and disabled elderly of aging society，people are increasingly concerned about the elderly weak state.Weak prevalence increases with age，it is mainly manifested as fatigue,slow pace,weakness,unexplained weight loss and low physical fitness.The evaluation of the elderly population is conducive to the choice of treatment strategies.Active prevention and treatment of weak will be of great benefit to the elderly,families and society，we might to root the concept of weakness in the heart of elderly medical and care team.

Aging;Health services research

R33

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.001

2016-12-15)

于普林:研究員,中華醫學會老年醫學分會第九屆主任委員、國家衛生計生委老年醫學研究所副所長、北京醫院期刊編輯部主任、《中華老年醫學雜志》和《中國臨床保健雜志》副總編輯、《中華流行病學雜志》編委等。

研究領域主要涉及常見老年疾病的現狀和特點、老年衛生保健服務模式、老年人生活質量調查內容及判定標準、老年人衰弱指數研究等，已出版發行《老年醫學》《老年人跌倒及預防》等多部著作。

2006榮獲中華醫學科技獎壹等獎；2012年榮獲“全國優秀科技工作者”稱號。Email:pulin_yu@163.com