超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在直腸癌加速康復(fù)外科手術(shù)中的應(yīng)用

周玲,楊歆璐,隋秀芳,謝言虎，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院，a 麻醉科,b 超聲科,合肥230001)

·論著·

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在直腸癌加速康復(fù)外科手術(shù)中的應(yīng)用

周玲a,楊歆璐a,隋秀芳b,謝言虎a，柴小青a

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院，a 麻醉科,b 超聲科,合肥230001)

目的 觀察超聲引導(dǎo)腹橫肌平面(TAP)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛及患者恢復(fù)情況的影響，探討其在直腸癌加速康復(fù)外科手術(shù)中的臨床意義。方法 擇期行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者60例，性別不限，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡30～65歲，體質(zhì)量45～90 kg，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組(n=30)： A組:全身麻醉后切皮前超聲引導(dǎo)0.375%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，每側(cè)20 mL，術(shù)畢行靜脈自控鎮(zhèn)痛；B組：全身麻醉后切皮前不做任何軀干神經(jīng)阻滯處理，術(shù)畢行靜脈自控鎮(zhèn)痛。觀察并記錄患者術(shù)后1 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，第1次使用補(bǔ)救性非甾體類鎮(zhèn)痛藥時(shí)間和術(shù)后患者滿意度，及患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、該阻滯部位腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺部位感染、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與B組比較，T0～T4時(shí)A組疼痛VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)；A組患者術(shù)后第1次使用補(bǔ)救性非甾體類鎮(zhèn)痛藥時(shí)間[(11.7±1.3)h]較B組[(4.3±1.2)h]明顯延長(P<0.05)；A組術(shù)后滿意度(93.3%)比B組(70.0%)顯著提高(P<0.05)；兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組無一例患者出現(xiàn)阻滯部位腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺部位感染及血腫等并發(fā)癥。結(jié)論 超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛基本能滿足腹腔鏡直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用。

鎮(zhèn)痛;神經(jīng)肌肉阻滯;超聲檢查；直腸結(jié)腸切除術(shù),重建性

近年來，國內(nèi)外積極推廣加速康復(fù)外科(ERAS)理念[1]，患者住院時(shí)間大大縮短，顯著提高患者術(shù)后康復(fù)速度，根本改變了很多疾病的臨床治療模式。多模式鎮(zhèn)痛[2]是加速康復(fù)外科理念的一個(gè)重要組成，也是促進(jìn)早期下床活動(dòng)及腸內(nèi)營養(yǎng)的先決條件，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有效的方法[3]。傳統(tǒng)的直腸癌腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方法常采用單模式鎮(zhèn)痛，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果較好，但會(huì)導(dǎo)致術(shù)后低血壓、心動(dòng)過緩、胃腸功能恢復(fù)減慢和尿潴留等并發(fā)癥；患者行靜脈自控鎮(zhèn)痛，效果雖確切，但屬于全身用藥，過多的阿片類用藥易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)[4]。腹橫肌平面(TAP)阻滯已成為腹部外科手術(shù)麻醉的一種趨勢(shì)，可以有效緩解腹壁切口疼痛，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，單純TAP阻滯雖不良反應(yīng)少，但不能緩解內(nèi)臟痛，無法減少術(shù)后阿片類藥物的使用[5]，即仍然需要聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛。這是因?yàn)楦共渴中g(shù)術(shù)后疼痛由多方面因素夠成，除切口引起的腹壁痛外，還有腹腔內(nèi)炎性刺激及手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)臟痛[6]。本研究擬通過觀察超聲引導(dǎo)TAP阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛及患者恢復(fù)情況的影響，探討其在直腸癌加速康復(fù)外科手術(shù)中的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年10月至2016年4月我院擇期擬行全身麻醉下腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者60例，男33例，女27例，按照美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡30～65歲，體質(zhì)量45～90 kg，患者無局部麻醉藥過敏史、無注射部位感染、無使用肝素類藥物或凝血功能障礙、能溝通配合。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為2組(n=30)。A組：全身麻醉后切皮前超聲引導(dǎo)0.375%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，每側(cè)20 mL，術(shù)畢行靜脈自控鎮(zhèn)痛；B組：全身麻醉后切皮前不做任何軀干神經(jīng)阻滯處理，術(shù)畢行靜脈自控鎮(zhèn)痛。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)構(gòu)成比和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽定知情同意書。

1.2 操作方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和 雙頻指數(shù)(BIS)。開放靜脈通路靜滴乳酸鈉林格液。麻醉誘導(dǎo)：地塞米松10 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射。根據(jù)體質(zhì)量選擇i-gel喉罩(Intersurgical公司，英國)型號(hào)，插入喉罩后若胸廓起伏良好，呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)波形顯示正常，兩肺呼吸音對(duì)稱，氣道壓小于25 cm H2O，則表明插入喉罩成功。兩組均吸入純氧，流量：2 L/min，吸呼比：1∶2，調(diào)節(jié)通氣頻率，維持PETCO2為30～40 mm Hg，BIS為40～60。兩組均經(jīng)喉罩引流管放置胃管以減少反流誤吸的發(fā)生。全身麻醉誘導(dǎo)后切皮前A組接受TAP阻滯，患者取平臥位，無菌消毒后，使用二維便攜式超聲儀(SonoSite 公司，美國)，探頭頻率在12～14 MHz，探頭套上無菌鏡套置于兩側(cè)腹壁腋中線髂嵴和肋緣之間，識(shí)別超聲圖像三層肌肉：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針(StimuplexA 100mm，B-BRAUN公司，德國)在探頭內(nèi)側(cè)與皮膚成60°角穿刺，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將穿刺針針尖行進(jìn)至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層(圖1)，其與旋髂深動(dòng)脈伴行。先向平面內(nèi)試驗(yàn)性注射0.9%氯化鈉注射溶液1～2 mL，觀察肌肉層分離確定針尖處于正確位置后，給予0.375%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，每側(cè)20 mL，術(shù)畢行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。B組全身麻醉后切皮前不做任何軀干神經(jīng)阻滯處理，術(shù)畢行PCIA鎮(zhèn)痛。手術(shù)過程：手術(shù)在CO2氣腹下進(jìn)行，氣腹壓為1.6～1.9 kPa(12～14 mm Hg)。組織解剖使用超聲刀。臍部為腹腔鏡觀察孔，主操作孔和輔助操作孔視病灶位置而改變，一般采用2～4孔；Dixon和Milles術(shù)式一般選擇左下腹經(jīng)腹直肌縱行切口，切口長6～7 cm，進(jìn)腹后放置切口保護(hù)器，使手術(shù)區(qū)域與切口、皮膚完全隔離開來。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼6～10 μg·kg-1·h-1以及維庫溴銨0.08 mg·kg-1·h-1，適當(dāng)吸入七氟醚維持適當(dāng)麻醉深度。術(shù)畢前5 min停止追加麻醉藥物，術(shù)畢達(dá)到常規(guī)拔管指征(抬頭>5 s，最大吸氣負(fù)壓>20 cm H2O，VT>6 mL/kg，肌松監(jiān)測(cè)TOF>0.9)后，拔出喉罩，鼻導(dǎo)管吸氧SpO2≥99%。術(shù)畢兩組均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，PCIA用藥方案為舒芬太尼100 μg +氟比洛芬酯100 mg+甲磺酸托烷司瓊12 mg，稀釋至100 mL；PCIA泵的參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2 mL,背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間30 min。術(shù)后由對(duì)分組不知情醫(yī)師完成隨訪和數(shù)據(jù)收集。

圖1 超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺針針尖行進(jìn)至神經(jīng)筋膜層影像

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者術(shù)后1 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時(shí)疼痛VAS評(píng)分(0～10分。0分，無痛；10分，最痛)；第一次使用補(bǔ)救性非甾體類鎮(zhèn)痛藥時(shí)間和術(shù)后患者滿意度；記錄患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及該阻滯部位腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺部位感染、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

與B組比較，T0～T4時(shí)A組疼痛VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，見表1。A組患者術(shù)后第1次使用補(bǔ)救性非甾體類鎮(zhèn)痛藥時(shí)間[(11.7±1.3)h]較B組[(4.3±1.2)h]明顯延長(P<0.05)；A組術(shù)后滿意度(93.3%)比B組(70.0%)顯著提高(P<0.05)。兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。兩組均無一例患者出現(xiàn)阻滯部位腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺部位感染及血腫等并發(fā)癥。

3 討論

隨著腹腔鏡直腸癌輔助小切口技術(shù)的日益成熟發(fā)展[7]，術(shù)后患者恢復(fù)速度較傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)明顯提高，然而術(shù)后疼痛依然是困擾醫(yī)患的問題。多模式鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用以及新型長效局部麻醉藥羅哌卡因的使用，使局部麻醉及區(qū)域阻滯技術(shù)越來越廣泛的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域[8]。腹橫肌平面阻滯是在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間注射局部麻醉藥，它可以對(duì)同側(cè)腹部的前壁和側(cè)壁感覺神經(jīng)，包括T7～T12肋間神經(jīng)、髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)、L1～L3背側(cè)支分支提供有效鎮(zhèn)痛[9]。TAP阻滯因目標(biāo)平面內(nèi)血管分布極少，藥物經(jīng)血管吸收少而慢，故能維持較長的鎮(zhèn)痛時(shí)間，且安全性高、作用確切，近年來倍受臨床麻醉醫(yī)師重視，并廣泛應(yīng)用于腹部外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10-11]。腹腔鏡Dixon和Milles術(shù)式一般選擇輔助左下腹經(jīng)腹直肌縱行切口，切口長4.0～6.5 cm，該位置位于人體脊髓感覺節(jié)段T10～T12水平，而TAP阻滯的范圍正好覆蓋該節(jié)段水平。

TAP阻滯可以有效地緩解腹部外科手術(shù)術(shù)后的疼痛[12]，但傳統(tǒng)的盲探穿刺過程存在誤傷腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)[13]。目前隨著可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯大大提高了該阻滯技術(shù)的安全性[14]。在本研究中，超聲引導(dǎo)下依次清晰地識(shí)別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌聲像圖，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，實(shí)時(shí)跟蹤穿刺針的“軌跡”，確定針尖位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，注射局部麻醉藥，同時(shí)觀察藥液在筋膜間的擴(kuò)散，避免了穿刺針尖穿透腹膜損傷腹腔內(nèi)臟器，較既往的盲探穿刺法具有更高的安全性。本研究隨訪TAP阻滯的患者時(shí)，未發(fā)現(xiàn)一例患者出現(xiàn)阻滯部位腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺部位感染及血腫等并發(fā)癥。

臨床研究分析表明，腹腔鏡直腸癌輔助小切口手術(shù)術(shù)后的疼痛包含多種因素，其中主要的因素包括二氧化碳灌注、術(shù)中氣腹刺激膈肌、電凝的使用、腹壁的損傷、切口痛等，術(shù)后疼痛以早期為主，2～4 h達(dá)到高峰，術(shù)后48 h疼痛評(píng)分較傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)明顯降低，說明腹腔鏡手術(shù)后疼痛以早期為主，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在術(shù)后24 h內(nèi)。本研究中，通過對(duì)患者行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌阻滯，每側(cè)應(yīng)用0.375%羅哌卡因20 mL，局部麻醉藥物垂直擴(kuò)散于髂嵴和12肋骨間之間，術(shù)畢行PCIA鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示A組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果良好，患者術(shù)后12 h內(nèi)VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分均<2分，較B組明顯降低，達(dá)到緩解術(shù)后急性疼痛的目的，方法安全，且A組患者術(shù)后第1次要求使用補(bǔ)救性非甾體鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間明顯延長，術(shù)后的患者麻醉滿意度也顯著高于后者。Zafar等[15]研究表明，TAP可以改善患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間甚至可以縮短患者平均住院時(shí)間，而本研究中兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析腹腔鏡直腸癌輔助小切口術(shù)后的疼痛尚不足以影響患者早期術(shù)后功能鍛煉。

表1 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較±s，分)

注：與B組比較，aP<0.05

表2 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)恢復(fù)情況比較

注：與B組比較，aP<0.05

綜上所述，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛基本能滿足腹腔鏡直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，為腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者多模式鎮(zhèn)痛提供一種新的選擇。

[1] KEHLET H,WILMORE DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248(2):189-198.

[2] KEHLET H.Principles of fast track surgery Multimodal periopemtive therapy programme[J].Chirurg,2009,80(8):687-689.

[3] KUCHINSKY S,ASCHER J.Postoperative multimodal pain management[J].Lab Anim(NY),2015,44(4):132-134.

[4] ESLAMIAN L,JALILI Z,JAMAL A,et al.Transversus abdominis plane block reduces postoperative pain intensity and analgesic consumption in elective cesarean delivery under general anesthesia[J].J Anesth,2012,26(3):334-338.

[5] NIRAJ G,KELKAR A,JEYAPALAN I,et al.Comparison of analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane blocks with epidural analgesia following upper abdominal surgery[J].Anaesthesia,2011,66(6):465-471.

[6] SMITH DI,HOANG K,GELBARD W.Treatment of acute flares of chronic pancreatitis pain with ultrasound guided transverses abdominis plane block:a novel application of a pain management technique in the acute care setting[J].Case Rep Emerg Med,2014:759508.

[7] 熊紅點(diǎn).小切口手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療急性闌尾炎療效比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué).2013,73(13):100-200.

[8] POGATZKI EM,VANDERMEULEN EP,BRENNAN TJ.Effect of plantar local anesthetic injection on dorsal horn neuron activity and pain behaviors caused by incision[J].Pain,2002,97(1/2):151-161.

[9] ABDALLAH FW,LAFFEY JG,HALPERN SH,et al.Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions:a meta-analysis[J].Br J anaesth,2013,111(5):721-735.

[10] ROZEN WM,TRAN TM,ASHTON MW,et al.Refining the course of the thoracolumbar nerves:a new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall[J].Clin Anat,2008,21(4):325-333.

[11] DEWINTER G,VAN DE VELDE M,FIEUWS S,et al.Transversus abdominis plane block versus perioperative intravenous lidocaine versus patient-controlled intravenous morphine for postoperative pain control after laparoscopic colorectal surgery:study protocol for a prospective,randomized,double-blind controlled clinical trial[J].Trials,2014,15:476.

[12] 王琳,徐銘軍.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(11):1057-1059.

[13] FAROOQ M,CAREY M.A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block[J].Reg Anesth Pain Med,2008,33(3):274-275.

[14] YOUNG MJ,GORLIN AW,MODEST VE,et al.Clinical implications of the transversus abdominis plane block in adults[J].Anesthesiol Res Pract,2012:731645.

[15] ZAFAR N,DAVIES R,GREENSLADE GL,et al.The evolution of analgesia in an “accelerated”recovery programme for resectional laparoscopic colorectal surgery with anastomosis[J].Colorectal Dis,2010,12(2):119-124.

The effect of transversus abdominis plane block combined with patient-controlled intravenous analgesia on enhanced recovery after surgery at laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer

Zhou Ling*,Yang Xinlu,Sui Xiufang,Xie Yanhu,Chai Xiaoqing

(*Department of Anesthesiololgy,Anhui Provincal Hospital,Hefei 230001,China)

ChaiXiaoqing,Email:xiaoqingchai@163.com

Objective To assess the effect of transversus abdominis plane (TAP) block combined with patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) on enhanced recovery after surgery at laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer.Methods Sixty ASA physical statusⅠor Ⅱ patients scheduled for laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer (both sexes,aged 20-65 yr,weighing 45-90 kg) were randomly divided into 2 groups (n=30) using a random number table.Group A adopted ultrasound-guided bilateral TAP block with PCIA and 20ml 0.375% ropivacaine and group B accepted only PCIA without any local analgesic procedure.Postoperative VAS score at five time points were compared between the two groups.First use of non-steroidal analgesic and satisfaction of anesthesia procedure were recorded.Gastrointestinal recovery time and complications were recorded.Results Compared with group B,the time of anesthesia procedure was significantly shorter,and working time was significantly shortened and the analgesia time was obviously prolonged in group A (P<0.05).VAS score of group A was less than that of group B control at T0-T3 (P<0.05).Pain caused by the applied tourniquet and frequency of required non-steroidal analgesic in group A were significantly lower than those in group B (P<0.05).Satisfaction of anesthesia in group A was significantly more than that in group B (P<0.05).There was no complication in both groups.Conclusion Ultrasound-guided TAP block with PCIA can provided safe post-operative analgesia for laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer with reduced opioid consumption.

Analgesia;Neuromuscular blockade;Ultrasonography;Proctocolectomy,restorative

安徽省科技廳對(duì)外合作項(xiàng)目(1503062021)

周玲，主治醫(yī)師，Email:gaofeiniao88@163.com

柴小青，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，Email:xiaoqingchai@163.com

R614.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.008

2016-05-11)