營養風險篩查在老年糖尿病腎病患者營養評估中的應用

孔建華，張潔，滑瑩瑩，崔云婧，樊曉曦

(首都醫科大學附屬復興醫院干?？?北京 100038)

·論著·

營養風險篩查在老年糖尿病腎病患者營養評估中的應用

孔建華，張潔，滑瑩瑩，崔云婧，樊曉曦

(首都醫科大學附屬復興醫院干?？?北京 100038)

目的 應用營養風險篩查(NRS)2002對老年糖尿病腎病(DN)住院患者進行營養篩查，了解其營養不良的患病率，以確定營養干預的重點人群。方法 采用NRS2002、同時測定體質量指數(BMI)及血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血肌酐(SCr)等生化指標，對168例老年糖尿病腎病住院患者進行營養評估，評價其營養狀況，并進行相關性分析。結果 168例老年糖尿病腎病患者中，NRS2002評分≥3分存在營養不良風險者51例(30.4%)，DN Ⅴ期患者營養不良風險發生率最高達62.5%，與DN Ⅲ期20.5%比較，差異有統計學意義(P<0.05)；BMI<18.5 kg/m2者18例，營養不良的發生率為10.7%，ALB<30 g/L患者27例，營養不良的發生率為16.1%，NRS2002評分與BMI、ALB、PA、SCr有相關關系(P<0.05)。結論 老年糖尿病腎病患者營養不良的發生率高，NRS2002是一種簡單、有效的營養評估方法，能夠早期發現存在營養不良風險的患者。

糖尿病腎病；營養不良；營養評價;老年人

隨著人口的老齡化及生活水平的提高，糖尿病的患病率逐年升高[1]，糖尿病患者因血糖控制的需要，飲食要求不同于其他人群，營養不良的發生率較高[2-3]。糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者常見和嚴重的慢性并發癥之一，國外調查顯示糖尿病腎病已成為慢性腎臟病的首位病因。而糖尿病又是老年人的常見病，營養不良在老年人中有較高的發病率，在住院老年人中可高達40%[4]，因此老年糖尿病腎病患者為營養不良的高風險人群。準確全面地評估糖尿病腎病患者的營養狀況，可為正確指導糖尿病腎病患者合理飲食提供臨床依據。本研究采用營養風險篩查(NRS)2002對我科老年糖尿病腎病患者進行營養風險篩查，初步了解該人群的營養狀況，并了解此方法所得結果與傳統臨床常用指標的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2015年8月老年科住院患者，納入標準：年齡≥65歲患者，自愿接受營養評估與調查，神志清楚，能準確回答問卷問題，符合2型糖尿病診斷(2007版糖尿病診斷標準)，合并蛋白尿(微量白蛋白尿、臨床白蛋白尿)的患者168例，年齡67～95歲，男93例，女75例，平均(81.5±7.9)歲。DN分期標準：Ⅲ期為持續性微量白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐 30～300 mg/g，或尿白蛋白排泄量超過30～300 mg/24 h)，尿常規蛋白陰性；Ⅳ期為尿常規尿蛋白陽性，24 h尿蛋白排泄率>0.5 g，或尿白蛋白排泄率超過微量白蛋白尿上限，可伴有水腫和高血壓，部分腎病綜合征表現，腎小球濾過率開始降低，腎功能減退；Ⅴ期為終末期糖尿病腎病，出現尿毒癥表現(透析)。排除標準：神志不清，近期服用糖皮質激素、感染、休克、有活動性出血、慢性消耗性疾病(如結核、腫瘤、甲狀腺功能亢進、慢性肝病等)、急性腎功能不全、急性心肌梗死、正接受腸內或腸外營養者。

1.2 研究方法

1.2.1 營養風險篩查 所有入選患者在入院當天應用NRS2002進行營養風險篩查。NRS2002總評分包括3個部分，即疾病嚴重程度評分、營養狀態減低評分及年齡評分(若70歲以上加1分)。總評分≥3分表明患者有營養不良或存在營養風險。

1.2.2 營養評價 (1)體質量指數(BMI)計算公式：BMI=體質量(kg)/身高(m)2， BMI<18.5 kg/m2為營養不良。(2) 實驗室檢查指標：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、肌酐(SCr)。判斷標準：ALB<30 g/L為營養不良。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件對數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗。NRS2002評分與其他營養狀態指標的相關性分析采用Spearman相關檢驗(非參數檢驗)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養風險篩查情況 168例老年DN患者中，NRS2002評分≥3存在分營養不良風險者51例(30.4%)，NRS2002評分≤3營養良好者117例(69.6%)，按DN分期比較,存在營養不良風險者DN Ⅳ期、Ⅴ期與DN Ⅲ期比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 糖尿病腎病各組營養不良的發生率的比較[例(%)]

注：與Ⅲ期比較，aP<0.01

2.2 營養狀況評定 168例老年DN患者中BMI<18.5 kg/m2存在營養不良者18例(10.7%)，NRS2002全部診斷為存在營養不良風險，但BMI≥18.5kg/m2的150例患者中，NRS2002診斷為存在營養不良風險者39例(26%)；ALB<30 g/L患者27例(16.1%)，NRS2002全部診斷為存在營養不良風險，但ALB≥30 g/L的141例患者中，NRS2002診斷為存在營養不良風險者45例(31.9%)。NRS2002評分與BMI、PA、ALB、SCr有較好的相關性(表2)。

表2 168例老年DN患者檢測指標與NRS2002評分的相關性

3 討論

營養風險是指現存的或潛在的營養因素導致患者出現不良臨床結局的風險[5]。高齡和營養不良對老年糖尿病患者的臨床治療造成許多不利影響，可導致其生活質量下降、并發癥增多、住院時間延長，增加了治療風險，甚至影響預后。營養不良是其不良臨床結局的重要危險因素，進行營養風險篩查，早期發現存在營養風險的患者，早期干預，可改善其臨床結局[6-7]。國內外普遍觀點認為營養狀態的好壞已成是為糖尿病控制的關鍵[8]。

目前有多種營養評價方法應用于臨床，不同營養評價方法結果存在差異，沒有一個公認的評價營養狀況的“金標準”。

NRS2002是2003年歐洲腸外腸內營養學會發表的營養評定工具，其核心指標來源于128個RCT，NRS2002的信度和效度在歐洲臨床營養研究已得到驗證，它既能篩查營養不足，又能篩查營養風險，在臨床上得到廣泛的應用[9]。本研究應用NRS2002對老年DN患者進行營養風險篩查，168例患者中營養不良發生率為30.4%，這可能與糖尿病腎病患者普遍存在葡萄糖、脂質和蛋白質代謝紊亂，胃腸功能障礙、焦慮抑郁、蛋白質合成障礙和丟失增加有關，既往研究提示，慢性腎功能不全患者隨著腎功能的損傷，營養不良的發生率逐漸升高[10]，與本研究結果相似，本研究中從DN Ⅲ期開始營養不良的發生率逐漸升高，從20.4%上升至DN Ⅴ期的62.5%，差異有統計學意義(P<0.01)，提示營養不良風險與腎功能相關，其發生率隨著腎功能下降而增高。

BMI被認為是反映蛋白質能量營養不良以及肥胖癥的可靠指標，血清白蛋白水平代表內臟的蛋白質儲存，是臨床上評價蛋白質營養狀況的常用指標。本研究中BMI<18.5 kg/m218例，以BMI為營養評價標準，營養不良發生率為10.7%，ALB≤30 g/L有27例,營養不良的發生率為16.1%。NRS2002評分與BMI、SCr、ALB、PA有相關關系(P<0.05)。但值得注意的是，約30%的患者ALB、BMI正常時，NRS2002評分≥3分，提示存在營養不良風險，各營養評價指標實際上是從不同的方面反映身體的營養狀況，NRS2002能早期發現存在營養不良的患者，而單用體質量指數、生化指標中任一指標來評價，其結論是片面的，單獨使用容易漏診。

綜上所述，老年糖尿病腎病患者普遍存在不同程度的營養問題，合理科學的營養風險篩查工具能篩選出真正需要營養治療的病人，從而節省醫療成本，改善患者臨床結局。本研究應用NRS2002對老年糖尿病腎病住院患者進行營養風險篩查，確定營養干預的重點人群，為營養宣教及營養干預等實際工作提供有效的參考依據。

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The application of nutritional risk screening in nutritional assessments of elderly patients with diabetic nephropathy

Kong Jianhua,Zhang Jie,Hua Yingying,Cui Yunjing,Fan Xiaoxi

(Cadres Ward，Fuxing Hospital of Capital University of Medical Sciences,Beijing 100038,China)

Objective To investigate the prevalence of malnutrition based on nutritional screening among elderly hospitalized patients with diabetic nephropathy (DN) by Nutritional risk screening 2002 (NRS),to determine the emphasis crowd of nutritional intervention.Method The nutritional status of 168 cases elderly hospitalized patients with DN were assessed by NRS2002,body mass index (BMI),serum albumin(ALB),prealbumin(PA),serum creatinine(SCr) etc biochemical index.Results There were 51 cases (30.4%) with malnutrition risks (NRS2002 score ≥3 points) among 168 cases of elderly patients with diabetic nephropathy.The malnutrition prevalence of DN Ⅴ patients was the highest,by 62.5%,significantly higher than DN Ⅲ patients group (20.5%),the difference was statistically significant (P<0.05).There were 18 cases with BMI<18.5 kg/m2,the prevalence of malnutrition was 10.7%.There were 27 patients with ALB<30 g/L,the prevalence of malnutrition was16.1%.NRS2002 is associated(P<0.05) with body mass index (BMI),albumin (ALB),prealbumin (PA) and serum creatinine (SCr).Conclusions The prevalence of malnutrition is high in elderly patients with diabetic nephropathy.NRS2002 is a simple and efficient method of nutritional assessment elderly patients with diabetic nephropathy.

Diabetic nephropathies；Malnutrition;Nutrition assessment;Aged

北京西城區衛生局青年科技人才(科技新星)培養項目(xwkx2014-01)

孔建華，副主任醫師，Email：kongjianhua_fxyy@sina.cn

R587.24

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.018

2016-03-20)