關節鏡下手術治療膝關節交叉韌帶囊腫的效果

程愷，趙其純，尚希福，朱亞林，胡飛，干子陽

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院骨二科，合肥 230001)

·臨床研究·

關節鏡下手術治療膝關節交叉韌帶囊腫的效果

程愷，趙其純，尚希福，朱亞林，胡飛，干子陽

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院骨二科，合肥 230001)

膝關節交叉韌帶囊腫又稱交叉韌帶腱鞘囊腫，通常起源于肌腱或關節附近組織，關節內的腱鞘囊腫往往少見，而發生于關節內韌帶上的囊腫更是罕見[1]。隨著磁共振成像(MRI)檢查的普及及關節鏡技術的開展，人們對膝關節交叉韌帶囊腫的認識及診治也越來越清晰。本研究是在關節鏡下對交叉韌帶囊腫進行手術切除，評估并隨訪患者術前及術后膝關節功能改善情況及交叉韌帶囊腫有無復發。旨在膝關節交叉韌帶囊腫的診治上提供相關理論基礎，廣泛推廣交叉韌帶囊腫的關節鏡手術治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年12月到2015年12月17例交叉韌帶囊腫的患者病例資料，其中男10例，女7例；年齡11～45歲，平均(28.7±9.1)歲；患者病程6月至8年；17例患者發病前均無明確的外傷史。前交叉韌帶囊腫16例，后交叉韌帶囊腫1例。

臨床表現：患者以患膝疼痛伴活動受限為主，尤其見于運動后。其中8例患者有患膝酸脹，5例患者出現過行走時患膝交鎖感，14例患者查體可見過屈或過伸試驗陽性。所有患者術前均接受了患肢膝關節MRI檢查，圖像資料包括T1相，T2相和壓脂相的冠狀、矢狀位和軸位影像，斷面厚度5 mm。術前MRI顯示其中前交叉韌帶囊腫16例，后交叉韌帶囊腫1例。

1.2 手術方法 患者仰臥位，行氣管內全身麻醉。患肢大腿根部綁扎氣囊止血帶及固定裝置，常規手術野消毒鋪無菌巾。標準前外側入路關節鏡檢查，按順序、系統觀察關節內各部位，找到囊腫部位，鏡檢后用探針探查不同屈膝角度時的囊腫張力。在細致探查基礎上，使用髓核鉗咬除部分囊壁取出送病理，吸凈囊液，再用探針探查囊腫腔的大小，深入交叉韌帶實質的情況。刨刀(美國施樂輝4.0 mm)刨除殘余囊壁，切除囊腫的邊緣以等離子射頻刀(美國施樂輝 90°)予以電灼。處理完囊腫后，予以探針探查交叉韌帶，若發現交叉韌帶略有松弛，未達到重建韌帶指針，則暫予等離子射頻電灼處理，不僅可以實現止血效果，還同時可以適當緊縮松弛的交叉韌帶。大量鹽水沖洗關節，鏡檢確認無關節內異物，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。關節鏡下切除手術要點[2]：(1)在交叉韌帶表面的滑膜上分離囊腫，確定定位和范圍后刨削切除，不給交叉韌帶組織造成損傷；(2)交叉韌帶囊腫為假性囊腫，內部黏液呈棕色或黃色或血樣膠凍樣，假膜需切除；(3)切勿遺漏并且注意多房形成；(4)囊腫切除后注意止血。

1.3 圍手術期處理及術后康復 圍手術期予以抗生素預防感染、止痛藥止痛等對癥處理。術后患膝間歇冰敷，同時囑患者進行踝關節屈曲和背伸等功能鍛煉，預防下肢血栓形成等術后相關并發癥。

術后康復鍛煉均由同一醫師指導，康復鍛煉從術后第2天開始，屈膝關節鍛煉，術后4～6 d，屈膝關節達到100°，兩周后基本達到120°，8周達到正常膝關節彎曲度。術后7 d內患肢部分負重，可輔助拐杖或手杖，7 d后患肢可完全負重，短期內避免劇烈運動。并有計劃進行膝關節伸直鍛煉。

1.4 隨訪方式及療效評估方法 術后3、6、12周門診隨訪，第6、12個月電話隨訪。采用Lysholm評分[3]對關節鏡手術治療膝交叉韌帶囊腫前后的關節功能進行評分。術后應用Glasgow評定法[4]對術后療效進行評定。(優：未見囊腫復發；良：囊腫部位殘留有輕微疼痛；一般：患膝輕微疼痛伴囊腫復發的表現；差：顯著患膝痛，而不論囊腫復發與否)

2 結果

2.1 關節鏡手術 所有17例患者均接受了患肢膝關節鏡手術，標準前外側入路檢查，按順序、系統觀察關節內各部位，找到囊腫部位，鏡檢后用探針探查不同屈膝角度時的囊腫張力。采用30°鏡頭從常規前外側或前內側入路觀察，術中可見5例患者交叉韌帶囊腫主要位于前交叉韌帶后方，11例可見于前后交叉韌帶之間，17例患者中僅1例患者交叉韌帶囊腫位于后交叉韌帶周圍，建立膝關節后方入路予以切除。囊腫形態多呈橢圓形，部分囊腫可見分隔，呈多房性，界限清楚，直徑10～25 mm，僅1例患者囊腫直徑可達40 mm。囊壁多呈淡青色和淡藍色，切開后可見淡黃色膠凍狀液體流出，在手術中進行了徹底的清除。其中合并半月板損傷2例，合并關節軟骨Ⅲ°～Ⅳ°退變(Outbridge分級)5例。

2.2 術后隨訪評估 所有17例患者術后均獲得隨訪，其中16例患者前抽屜試驗陰性，1例患者前抽屜實驗可疑陽性，均未出現血管神經損傷及感染等并發癥。膝關節功能改善明顯，術后無明顯交鎖或別卡感，疼痛及酸脹感消失，治療效果明顯。其中1例患者術后1周不慎摔傷，患肢腫脹、疼痛明顯，前抽屜試驗可疑陽性，暫予保守，與患者交代清楚定期隨訪。所有患者術前、術后Lysholm評分結果見(表1)所示。術前Lysholm評分(66.29±7.10)分，術后6個月提高至(91.18±4.75)分，差異有統計學意義(P<0.01)。Glasgow療效評定17例患者全部為優。

表1 膝關節交叉韌帶囊腫術前、術后膝關節功能Lysholm評分

注：術后1、3、6月和術前比較，均P<0.01

2.3 術后輔助檢查及病理報告 膝交叉韌帶囊腫無特異性臨床表現，常與其他膝關節病變，如半月板損傷、關節炎等相混淆，因此不可通過患者術后的癥狀及體征就明確交叉韌帶囊腫有無復發。建議患者術后6個月行患膝MRI檢查，依患者自愿原則，患者術后復查患膝MRI。MRI提示交叉韌帶信號正常，囊腫未見復發。

所有患者均在細致探查基礎上，使用髓核鉗咬除部分囊壁取出送病理，術后病理回報：組織為增生的纖維結締組織，伴玻璃樣變性，未見明確內襯上皮，符合囊腫組織。

3 討論

3.1 囊腫的特點 交叉韌帶囊腫多數呈橢圓形或圓形，與周圍組織分解清楚，少數有分隔或分葉，呈單房或多房性，多為單房[5]。對于多房性交叉韌帶囊腫，術中應格外注意，徹底切除多房囊腫，有利于術后患肢的功能恢復和減少交叉韌帶囊腫的復發概率。囊腫常好發于交叉韌帶后方，或前后交叉韌帶之間[6]。在本組病例中，5例患者囊腫位于前交叉韌帶前方，10例患者囊腫位于十字韌帶之間，前交叉韌帶后方，僅見1例患者的囊腫位于后交叉韌帶后方，考慮后交叉韌帶囊腫。大部分囊腫無分隔，僅2例囊腫呈分葉狀，探針探查囊腫壁韌，打開囊壁后釋出淡黃色膠凍狀液體。前后交叉韌帶張力及完整性良好。

3.2 臨床表現 雖然交叉韌帶囊腫的大小、位置及囊液的性狀可能均會影響到患肢的感覺及功能，但其無明顯特異性的臨床表現[7]。最常見的癥狀是無明顯誘因下出現膝關節疼痛，伴有膝關節酸脹感及不同程度的過伸或過屈受限等非特異性癥狀[8-10]。這種非特異性不適感，往往定位不準確，可能與韌帶本體感覺等神經分布有關[2]。如果囊腫位于交叉韌帶前方，則限制膝關節伸直，表現為患肢的過伸試驗陽性；如果囊腫位于交叉韌帶后方，則限制膝關節屈曲，表現為患肢的過屈試驗陽性。Krudwig等[11]在分析85例交叉韌帶囊腫病例中，統計發現其中76例患者無特異性癥狀，9例患者有癥狀，但均無明顯外傷病史。本組病例中17例患者均無明確外傷病史，最短病程為半年余，長則達八年余。患者以患膝疼痛伴活動受限為主，尤其見于運動后。其中8例患者均有患膝酸脹，5例患者出現過行走時患膝交鎖感，14例患者查體可見過屈或過伸試驗陽性。所有病例均無明確特異性的臨床表現，常與膝關節其他疾病，如半月板損傷、關節炎等疾病相混淆。鑒別診斷往往依賴于MRI及關節鏡進一步確診。

3.3 輔助檢查 交叉韌帶囊腫引起的膝關節癥狀無明顯特異性，常常與半月板損傷或囊腫、交叉韌帶損傷、骨關節炎、滑膜炎等疾病相混淆，診斷較為困難，容易誤漏診。MRI作為一項輔助檢查技術，對交叉韌帶囊腫具有特異性，大大提高了交叉韌帶囊腫的確診率[12]。韌帶結締組織黏液變性并形成囊腫是MRI信號的基礎，T1加權相上呈低信號或中低信號，T2加權相上可見邊界清楚的高信號影像出現在髁間交叉韌帶前方或后方。MRI能準確的判斷交叉韌帶腱鞘囊腫的位置、大小和性狀，有助于關節鏡手術計劃的制定[13]。

3.4 治療方法 交叉韌帶囊腫的治療方法包括關節鏡下切除、超聲和CT引導下關節腔穿刺抽吸。目前關節鏡下交叉韌帶囊腫的切除得到普遍認可，Parish等[14]在研究分析15例前交叉韌帶囊腫關節鏡療效分析中發現，關節鏡下進行膝交叉韌帶囊腫切除術后隨訪36個月，囊腫均無復發，療效滿意。關節鏡微創下切除囊腫，可以采用前內、前外常規入路對所有交叉韌帶囊腫進行良好觀察后，用刨刀或等離子射頻刀徹底清除囊腫，抽吸內容物，切除囊壁。而傳統的超聲或CT引導下進行關節腔穿刺抽吸交叉韌帶囊腫，也越來越被人們所淘汰。普遍認為穿刺抽吸僅能抽吸關節內交叉韌帶囊腫的內容物，無法徹底切除囊壁，患者術后囊腫復發率較高，并且對于多房性交叉韌帶囊腫，也無法做到根除，同時還增大了損傷動靜脈及神經的風險。

本組17例患者均在全身麻醉下行膝關節鏡手術，采用的均為30°鏡頭，從標準入路檢查，系統觀察關節內各部位，找到囊腫部位，鏡檢后用探針探查不同屈膝角度時的囊腫張力。在對所有交叉韌帶囊腫進行良好觀察的情況下，予以探針鈍性分離，刨刀在不損傷交叉韌帶實質部分的情況下，刨除囊壁，剩余囊壁予以射頻等離子灼燒。

4 小結

交叉韌帶囊腫作為一個發病率較低的膝關節疾病，發病機制仍有待進一步論證，患者一般均無特異性的臨床表現，以膝關節疼痛及屈伸功能活動受限為主，易與其他膝關節疾病相混淆。MRI技術作為術前鑒別交叉韌帶囊腫與其他疾病的一項重要手段，術后同樣可以評估患者囊腫有無復發，是一項重要的無創性輔檢查技術。而關節鏡技術不僅可以最終明確診斷交叉韌帶囊腫，還同時可以治療，予以囊腫切除，患者術后膝關節功能改善明顯，具有統計學差異。關節鏡下手術治療膝關節交叉韌帶囊腫具有創傷小、恢復快、并發癥少等特點，且術后復發率低，臨床療效優良。

[1] DINAKAR B,KHAN T,KUMAR AC,et al.Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament:a case report[J].J Orthop Surg,2005,13(2):181.

[2] 歐陽侃,張洪,王大平,等.關節鏡下手術治療膝關節交叉韌帶囊腫[J].中國內鏡雜志，2009,15(4):405-407.

[3] LYSHOLM J,GILLQUIST J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150.

[4] GLASGOW MS,ALLEN PW,BLAKEWAY C.Arthroscopic treatment of cysts of the lateral meniscus[J].J Bone Joint Surg Br,1993,75(2):299-302.

[5] WANG CJ.Multiple ganglion cysts of the knee[J].Arthroscopy,2002,18(8):E42.

[6] 董啟榕,汪益,徐又佳,等.膝關節交叉韌帶囊腫診斷與治療[J].中華外科雜志,2009,47(15):1198-1199.

[7] 印鈺,王健全,何震明.前交叉韌帶重建術后繼發前交叉韌帶囊腫5例報告[J].中國運動醫學雜志,2005,24(1):93-96.

[8] CAAN P.Cyst formation(ganglion) in an anterior cruciate ligament of the knee[J].Dtsch Z Chir,1924,186:403-408.

[9] BROWN MF,CHIR B,DANDY DJ.Intra-arterior ganglia in the knee[J].Arthroscopy,1990,6(4):322-323.

[10] KANG CN.Symptomatic ganglion cyst with in the substance of the anterior cruciate ligament[J].Arthroscopy,1995,11(5):612-615.

[11] KRUDWIG WK,SCHULTE KK,HEINEMANN C.Intra-articular ganglion cysts of the knee joint:a report of 85 cases and review of the literature[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrose,2004,12(2):123-129.

[12] KIM MG,KIM BH,CHAI JA,et al.Intra-articular ganglion cysts of the knee:clinical and MR imaging features[J].Eur Radiol,2001,11(5):834-840.

[13] 李潤根,鄭少銳,方小東，等.膝交叉韌帶腱鞘囊腫的MRI表現[J].放射學實踐,2013,28(8):886-888.

[14] PARISH EN,DIXON P,CROSS MJ.Ganglion cysts of the anterior cruciate ligament:a series of 15 cases[J].Arthroscopy,2005,21(4):445.

程愷，碩士在讀，Email：1160504890@qq.com

趙其純，博士，主任醫師，副教授，碩士生導師，Email：qichzhao@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.032

2016-06-21)