完善綠色通道及溶栓流程對(duì)提高急性缺血性腦卒中靜脈溶栓率的臨床觀察

胡曉 李玫 瞿浩 陳嵐 李世容 劉蕊 王建怡

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

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完善綠色通道及溶栓流程對(duì)提高急性缺血性腦卒中靜脈溶栓率的臨床觀察

胡曉 李玫 瞿浩 陳嵐 李世容 劉蕊 王建怡△

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

綠色通道； 溶栓流程； 急性缺血性腦卒中； 靜脈溶栓

急性腦梗死是腦血管病中最常見的類型，靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中(AIS)最重要且有效的治療手段，腦血管病多項(xiàng)防治指南均推薦發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶即重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)來(lái)治療AIS[1]。與國(guó)外溶栓治療效率相比，我國(guó)存在AIS患者溶栓意識(shí)差，就診時(shí)間延誤、入院后診查時(shí)間長(zhǎng)，溶栓率低的特點(diǎn)[2]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)的AIS早期管理指南[3]要求患者到院至rt-PA 溶栓治療時(shí)間(DNT)應(yīng)控制在60 min以內(nèi)，但我國(guó)只有少數(shù)患者能在此時(shí)間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療[4]。因此，如何縮短時(shí)間窗，為AIS患者爭(zhēng)取有效搶救時(shí)間，成為國(guó)內(nèi)每個(gè)溶栓團(tuán)隊(duì)必須思考的問(wèn)題。我院從2014年4月開始著力于AIS患者靜脈溶栓院內(nèi)流程及綠色通道的整改，經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月至2016年2月貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的643例AIS患者，其中168例在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房行靜脈溶栓治療，溶栓患者年齡為34～84歲，其中男103例，女65例。AIS的診斷均符合1995 年全國(guó)第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥的選擇符合2010年中國(guó)AIS診治指南[6]，溶栓治療后均接受他汀等常規(guī)藥物治療，24 h后影像學(xué)檢查除外出血后，加用抗血小板聚集藥物。將上述患者分為兩組，第1組：2013年5月至2015年4月，在完善溶栓流程及綠色通道前救治的AIS患者102例，平均年齡(52.4±9.6)歲，其中男62例，女40例，入院NIHSS評(píng)分(13.68±4.84)分；第2組：2015年4月至2016年2月，完善溶栓流程及綠色通道后救治的AIS患者66例，平均年齡(54.6±8.32)歲，其中男40例，女25例，入院NIHSS評(píng)分(14.28±5.41)分。對(duì)比兩組年齡、性別，入院NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)對(duì)患者DNT各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤計(jì)時(shí)：包含13個(gè)環(huán)節(jié)內(nèi)容，即急診醫(yī)師評(píng)估及開立醫(yī)囑時(shí)間，卒中小組到達(dá)急診時(shí)間，檢查單繳費(fèi)時(shí)間，護(hù)士抽血時(shí)間及血液標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)科時(shí)間，影像學(xué)、心電圖檢查及報(bào)告時(shí)間，卒中醫(yī)師征得家屬知情同意時(shí)間，家屬急診取藥時(shí)間，病房護(hù)士接診時(shí)間，開始靜脈溶栓給藥時(shí)間等。(2)綠色通道及溶栓流程整改 ①建立卒中小組：卒中小組成員包括介入科、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科、影像科、急診科的科主任及具體工作人員，規(guī)范崗位職責(zé)。在小組中設(shè)立質(zhì)控及監(jiān)督管理人員，每月對(duì)溶栓工作、DNT、溶栓療效匯總，分析各時(shí)間點(diǎn)延誤的原因，給出整改方案，并追蹤靜脈溶栓病例；②調(diào)整溶栓流程、保證綠色通道通暢：為方便急診科醫(yī)生迅速開立醫(yī)囑，避免檢測(cè)項(xiàng)目缺漏，請(qǐng)信息科設(shè)立了“溶栓”醫(yī)囑包，項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血機(jī)制、心肌酶及頭顱CT，并標(biāo)注“加急”字樣，讓患者快速完成繳費(fèi)，方便檢驗(yàn)科及影像科快速識(shí)別靜脈溶栓患者，出具報(bào)告。通過(guò)微信平臺(tái)、專線電話加強(qiáng)急診與卒中小組溝通，卒中小組快速響應(yīng)，迅速接診病人，清楚告知患者送檢地點(diǎn)，取檢查及化驗(yàn)結(jié)果時(shí)間。在病房備用rt-PA(50 mg 1支，20 mg 3支)，按時(shí)補(bǔ)藥，避免取藥時(shí)間延誤治療；(3)加強(qiáng)宣教：讓群眾全面了解腦血管病可防可治，AIS患者及時(shí)進(jìn)行溶栓的必要性及重要性。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 對(duì)比兩組DNT時(shí)間變化，依照2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) /卒中委員會(huì)指南標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間對(duì)比[7]，各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)變化，兩組患者溶栓前及溶栓后2 d、7 d NIHSS評(píng)分及90 d后mRS評(píng)分比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者溶栓率及DNT時(shí)間變化 第1組行靜脈溶栓治療的103例AIS患者，占住院同期AIS患者472例的21.82%；第2組行靜脈溶栓治療的65例AIS患者，占住院同期AIS患者171例的35.09%；第1組患者DNT為106.3 min，控制在60 min內(nèi)3例(2.9%)；第2組患者DNT為65.2 min，較前縮短了41.1 min，控制在60 min內(nèi)32例(49.2%)，見表1。

表1 兩組患者DNT對(duì)比(min)

注：與第1組相比，*P<0.05

2.2 兩組各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)變化 與第1組比較，第2組AIS患者靜脈溶栓卒中小組到達(dá)時(shí)間、檢查單繳費(fèi)時(shí)間、血液送檢時(shí)間、家屬?zèng)Q策時(shí)間、取藥時(shí)間、辦理入院時(shí)間、血液檢查時(shí)間縮短(P<0.05)，見表2。

注：與第1組相比，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 兩組NIHSS及mRS評(píng)分 與第1組比較，第2組溶栓后2 d(10.25±5.27)分VS (8.02±4.28)分、7 d NIHSS(8.12±4.82)分 VS (6.82±4.02)分評(píng)分降低(P<0.05)，90 d后mRS評(píng)分(1.45±0.74)分 VS (1.41±0.62)分稍降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

AIS是最常見的腦血管疾病，具有致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)。目前超早期靜脈溶栓公認(rèn)為是改善AIS患者預(yù)后的最有效治療，該治療有時(shí)間依賴性，越早給藥效果越好[8]。DNT是反應(yīng)院內(nèi)急診流程反應(yīng)速度的一個(gè)可靠的指標(biāo)，也是影響溶栓患者預(yù)后的指標(biāo)之一。2013年美國(guó)AIS患者早期管理新指南首次對(duì)靜脈溶栓的院內(nèi)流程給出了證據(jù)級(jí)別最高的推薦，患者DNT時(shí)間應(yīng)在60 min內(nèi)(Ⅰ級(jí)推薦/A 級(jí)證據(jù))。時(shí)間延誤是影響大多數(shù)AIS患者不能接受溶栓治療的主要原因，目前靜脈溶栓已成為AIS超早期標(biāo)準(zhǔn)治療，但我國(guó)很多開展靜脈溶栓的醫(yī)院存在院內(nèi)延遲情況[9]，如何縮短DNT，提高靜脈溶栓療效，是我們需要思考的問(wèn)題。

我院參考北京宣武醫(yī)院的整改方法[10]，跟蹤、觀察分析我院DNT延遲原因，發(fā)現(xiàn)2013年5月至2015年4月期間，我院靜脈溶栓比例占AIS住院病人的21.82%，而卒中小組響應(yīng)慢，繳費(fèi)取藥時(shí)間長(zhǎng)，辦理入院手續(xù)繁瑣，等待抽血化驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)，家屬難以決策是我院DNT延遲的主要原因。因此我們加強(qiáng)多學(xué)科合作，成立卒中小組，改善了卒中小組與急診聯(lián)絡(luò)方式，信息科在各種化驗(yàn)單、檢查單上增加標(biāo)注提示，提高繳費(fèi)、辦理各項(xiàng)手續(xù)的效率，同時(shí)化驗(yàn)室也會(huì)在最短時(shí)間內(nèi)出具結(jié)果，同時(shí)在病房常備rt-PA，節(jié)約取藥時(shí)間，通過(guò)各種途徑提高群眾對(duì)靜脈溶栓的認(rèn)識(shí)等，改善了溶栓流程，讓綠色通道更加通暢，提高了靜脈溶栓效率，整改后我院靜脈溶栓比例提高到35.09%，DNT平均時(shí)間由106.3 min縮短至65.2 min，控制在60 min內(nèi)完成靜脈溶栓的患者比例由2.9%提高到49.2%。同時(shí)觀察患者NIHSS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，DNT縮短后，患者溶栓后2 d及7 d的NIHSS評(píng)分較整改前降低，而溶栓90 d后mRS評(píng)分也有所下降，可見縮短DNT不僅能使更多AIS患者獲得靜脈溶栓治療，也提高了靜脈溶栓療效。

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貴州省國(guó)際科技合作計(jì)劃項(xiàng)目[黔科合外G字(2014)7019號(hào)]；貴州省社會(huì)攻關(guān)計(jì)劃[黔科合LH字(2014)7018號(hào)]；貴州省科學(xué)技術(shù)基金計(jì)劃[黔科合J字(2011)2281號(hào)]

R743

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2016-04-25)

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