急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)對(duì)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀的改善特點(diǎn)

王艷 劉衛(wèi)國 章文斌 于翠玉 祝雅靜 閆磊 王曉

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京市腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

?

·技術(shù)與方法·

急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)對(duì)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀的改善特點(diǎn)

王艷1劉衛(wèi)國2△章文斌2于翠玉2祝雅靜2閆磊2王曉2

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京市腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

目的 分析急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)(ALCT)對(duì)帕金森病(PD)患者運(yùn)動(dòng)癥狀改善的特點(diǎn)。方法 收集南京市腦科醫(yī)院PD中心已行腦深部刺激(DBS)手術(shù)治療的患者ALCT的相關(guān)資料，以統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表(UPDRSⅢ)運(yùn)動(dòng)部分評(píng)分為指標(biāo)，分析左旋多巴沖擊試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)癥狀、中軸癥狀改善情況，觀察不同運(yùn)動(dòng)癥狀改善率有無顯著差異。 結(jié)果 患者的運(yùn)動(dòng)癥狀UPDRSⅢ平均改善率為57.7%，PD的運(yùn)動(dòng)癥狀中震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)或姿勢異常分別改善了75.1%、51.4%、58.9%、57.5%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；患者的軸性損害癥狀UPDRSⅢ平均改善率為54.3%，言語、步態(tài)和姿勢的平均改善率分別為48.4%，64.6%，40.0%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀全面改善，作為DBS術(shù)前篩選具有重要的臨床意義,可作為DBS治療估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)。

帕金森病； 急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)； 運(yùn)動(dòng)癥狀； 中軸癥狀； 腦深部刺激治療

帕金森病(PD)[1]是一種中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，運(yùn)動(dòng)癥狀(靜止震顫、肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)或姿勢異常)是帕金森病的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著病程的進(jìn)展運(yùn)動(dòng)癥狀呈進(jìn)行性加重，中晚期患者的多巴胺能反應(yīng)較病程早期多明顯下降，常規(guī)藥物治療效果不佳，對(duì)藥物療效下降[2, 3]。腦深部刺激(DBS)治療作為一種侵入性的外科治療方法，已成為藥物治療的重要補(bǔ)充方法，但術(shù)前病人的篩選尤為重要，術(shù)前對(duì)左旋多巴敏感是篩選適合DBS治療及估計(jì)預(yù)后的重要指標(biāo)。我國指南[4]推薦急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)(ALCT)是判斷DBS療法療效的重要預(yù)測指標(biāo)，最大改善率≥30%提示DBS療法可能有良好療效。針對(duì)ALCT對(duì)PD患者不同運(yùn)動(dòng)癥狀的改善特點(diǎn)，本研究選取20例進(jìn)行DBS治療的PD患者，對(duì)其術(shù)前急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)的資料進(jìn)行總結(jié)，分析ALCT對(duì)不同運(yùn)動(dòng)癥狀改善特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月至2014年5月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京腦科醫(yī)院帕金森治療中心曾進(jìn)行DBS手術(shù)的患者20例，男女各10例，平均年齡(59.0±8.6)歲，平均發(fā)病年齡(49.5±8.6)歲，平均病程(9.5±3.8)年，H-Y分期(3.7±0.7)，MMSE評(píng)分(29.0±1.3)。診斷符合英國PD協(xié)會(huì)腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn) (UKPDSBB)，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查存在帕金森疊加癥或繼發(fā)性帕金森綜合征；(2)合并腦占位病變，腦積水；(3)嚴(yán)重抑郁，焦慮，精神疾病及癡呆。患者術(shù)前均進(jìn)行急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)并完成試驗(yàn)。

1.2 方法 20例患者試驗(yàn)前72 h停服多巴胺受體激動(dòng)劑，試驗(yàn)前12 h停服復(fù)方左旋多巴制劑及其他抗PD藥物。本試驗(yàn)由兩位未參加病例篩選的神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)測。試驗(yàn)藥物應(yīng)采用復(fù)方左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片，服用劑量以之前每天早上第1次服用的抗PD藥物換算為左旋多巴等效劑量(LED)的1.5倍。空腹?fàn)顟B(tài)下，先進(jìn)行UPDRS -Ⅲ評(píng)分作為基線， 30 min后服用復(fù)方左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片，隨后每30 min進(jìn)行1次UPDRS -Ⅲ評(píng)分，至服藥后4 h。計(jì)算UPDRS-Ⅲ的最大改善率：最大改善率=(服藥前基線評(píng)分-服藥后最低評(píng)分)/服藥前基線評(píng)分×100%。在試驗(yàn)過程中，監(jiān)測患者心率、血壓等， 記錄不良反應(yīng)。以兩位評(píng)分者的平均數(shù)作為受試者服用復(fù)方左旋多巴的最大改善率。再分別計(jì)算左旋多巴沖擊試驗(yàn)前后各自的震顫分，強(qiáng)直分，運(yùn)動(dòng)遲緩分，步態(tài)或姿勢異常分差值,分別計(jì)算各運(yùn)動(dòng)癥狀的改善率。分別計(jì)算出20例患者各運(yùn)動(dòng)癥狀的改善率后，20例改善率相加后除以20得出各運(yùn)動(dòng)癥狀的平均改善率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有完成試驗(yàn)的患者均無嚴(yán)重的或持續(xù)的不良反應(yīng)。沖擊后的評(píng)分明顯低于沖擊前的評(píng)分(P<0.05)。試驗(yàn)后帕金森UPDRSⅢ總分平均分平均改善率為57.70%。帕金森四主征的的平均改善率分別為67.9%，49.8%，59.1%，53.3%，四主征平均改善率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。軸性損害癥狀的UPDRSⅢ平均改善率為54.3%，言語、步態(tài)和姿勢的平均改善率分別為48.4%，64.6%，40.0%，軸性癥狀之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 沖擊試驗(yàn)前后運(yùn)動(dòng)癥狀改善率

注：與沖擊前相比較，*P<0.05，與震顫相比較，;aP<0.05；與步態(tài)相比較，bP<0.05。

3 討 論

DBS是中晚期PD治療的一個(gè)重要補(bǔ)充方法，運(yùn)動(dòng)評(píng)估是術(shù)前篩查的重要步驟，運(yùn)動(dòng)波動(dòng)、異動(dòng)患者對(duì)復(fù)方左旋多巴的反應(yīng)性極為重要，良好的反應(yīng)性預(yù)示著DBS療法的良好反應(yīng)。ALCT是運(yùn)動(dòng)評(píng)估常用的判斷指標(biāo)，開期的持續(xù)時(shí)間并不重要，關(guān)鍵是運(yùn)動(dòng)癥狀的改善程度，我國指南推薦最大改善率≥30%提示DBS療法可能有良好療效，本研究發(fā)現(xiàn)行DBS治療的PD患者ALCT的最大改善率為57.70%，顯著高于指南推薦的最大改善率。我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同的運(yùn)動(dòng)癥狀之間其改善率存在顯著性差異，其中以震顫改善最為顯著。

多巴胺能反應(yīng)性的大小與黑質(zhì)紋狀體退行性變的進(jìn)展程度有關(guān)， ALCT是常用的評(píng)估多巴胺能反應(yīng)性的方法。ALCT可以作為PD和非PD的鑒別診斷手段，選用UPDRSG改善率≥30%作為鑒別診斷PD與非PD的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)具有較高的敏感性和特異性。本研究選擇已經(jīng)行DBS治療的PD患者作為研究對(duì)象，觀察最大改善率和不同運(yùn)動(dòng)癥狀UPDRSG改善率，我們發(fā)現(xiàn)在200/50mg試驗(yàn)的劑量下得到的UPDRSⅢ改善率為61.1%，大于指南[4]推薦的最大改善率，明顯高于同等劑量下文獻(xiàn)報(bào)道[5]的40.36%，也高于文獻(xiàn)[6]報(bào)道及本研究在300/75mg劑量下UPDRSⅢ的改善率49.93%，52.69%，考慮進(jìn)入本研究的被試者多為左旋多巴反應(yīng)特別良好的患者，文獻(xiàn)所篩選的是符合英國PD協(xié)會(huì)腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，存在混雜非PD的帕金森綜合征患者的可能，本研究分別計(jì)算震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢或步態(tài)異常四主征的平均改善率為67.9%，49.8%，59.1%，53.3%，其中震顫改善最明顯，與其他三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),這與我們使用美多巴治療帕金森患者時(shí)震顫的癥狀改善最明顯是一致的。既往的研究[7]表明，多巴胺能神經(jīng)元減少是運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生的共同基礎(chǔ)，但震顫發(fā)生的具體機(jī)制及特定中心尚有爭議。目前認(rèn)為[8]震顫是神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)包括基底節(jié)，丘腦、小腦相互影響導(dǎo)致的，其嚴(yán)重程度主要與小腦蚓狀體及相關(guān)環(huán)路受損相關(guān)，因此行DBS治療的患者術(shù)前的震顫評(píng)分可能與其他運(yùn)動(dòng)癥狀有所不同，本研究發(fā)現(xiàn)入組患者的震顫UPDRS評(píng)分是運(yùn)動(dòng)癥狀四主征中是最低的，而ALCT的改善率卻為四主征中最高，符合目前對(duì)震顫發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知，也提示在DBS患者篩選中需重視術(shù)前震顫評(píng)分和改善率的變化。

軸性損害癥狀是運(yùn)動(dòng)癥狀中治療的難點(diǎn)，近年來受到較多關(guān)注。既往的研究認(rèn)為步態(tài)異常是進(jìn)展性PD的常見癥狀，主要與病程及多巴胺反應(yīng)性相關(guān)[9]。步態(tài)異常的患者對(duì)多巴胺的反應(yīng)性分為多巴胺反應(yīng)性、多巴胺抵抗性、多巴胺誘導(dǎo)性三種類型，若術(shù)前對(duì)多巴胺具有良好反應(yīng)性提示DBS效果可能為佳[10]。本研究發(fā)現(xiàn)入組患者的軸性損害癥狀改善率達(dá)到54.3%，在軸性癥狀中步態(tài)的UPDRSG改善率最高(64.6%)，顯著高于言語和姿勢(48.4%，40.0%)(P<0.05)，考慮入組患者為多巴胺反應(yīng)性患者，對(duì)DBS效果較好，我們將縱向隨訪該批患者以觀察其軸性損害癥狀的動(dòng)態(tài)變化。

[1] Gazewood J D, Richards D R, Clebak K. Parkinson disease: an update[J]. Am Fam Physician,2013,87(4):267-273.

[2] 徐堅(jiān)，陶陶. 特發(fā)性震顫伴發(fā)帕金森氏病17例報(bào)告[J]. 貴州醫(yī)藥,2004,28(12):1065.

[3] 唐明. 帕金森病的影響因素探討[J]. 貴州醫(yī)藥,2011,35(7):658-660.

[4] 中國帕金森病腦深部電刺激療法專家組. 中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2012,45(7):541-543.

[5] Feng T, Li W, Lu L, et al. Acute stepwise challenge test with levodopa in treated patients with parkinsonism[J]. Parkinsonism Relat Disord,2009,15(5):354-358.

[6] Feng T, Li W, Lu L, et al. Acute stepwise challenge test with levodopa in treated patients with parkinsonism[J]. Parkinsonism Relat Disord,2009,15(5):354-358.

[7] Pirker W. Correlation of dopamine transporter imaging with parkinsonian motor handicap: how close is it?[J]. Mov Disord,2003,18 Suppl 7:S43-S51.

[8] Fishman P S. Paradoxical aspects of parkinsonian tremor[J]. Mov Disord,2008,23(2):168-173.

[9] Giladi N, Mcdermott M P, Fahn S, et al. Freezing of gait in PD: prospective assessment in the DATATOP cohort[J]. Neurology,2001,56(12):1712-1721.

[10] Ferraye M U, Debu B, Pollak P. Deep brain stimulation effect on freezing of gait[J]. Mov Disord,2008,23 Suppl 2:S489-S494.

R742.5

B

1000-744X(2016)07-0763-02

2016-02-25)

△通信作者