外上象限乳腺癌藍(lán)染法前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的影響因素分析

徐泰 范苑林 黃杰文 李艱娟 丘冬琴 李璐

(梅州市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東 梅州 514031)

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外上象限乳腺癌藍(lán)染法前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的影響因素分析

徐泰 范苑林 黃杰文 李艱娟 丘冬琴 李璐

(梅州市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東 梅州 514031)

目的 探討影響藍(lán)染法外上象限乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)成功率的因素及提高成功率的方法。方法 75例T1或T2腋窩淋巴結(jié)觸診陰性的外上象限乳腺癌病人為研究對象，術(shù)前通過穿刺活檢確診，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前對腫瘤不進行切除活檢。全身麻醉后消毒鋪巾，用亞甲藍(lán)1 mL或2 mL，在乳暈周圍皮下均勻分點注射或者在外上象限皮下三點注射或者聯(lián)合上述兩處注射，注射5，8，10 min后行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，然后作改良根治術(shù)，全部標(biāo)本作病理學(xué)檢查。比較年齡、BMI、腫塊大小、確診方法、操作例數(shù)、染色劑劑量、注射部位、注射時間等因素對此類乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)(SLN)檢出率的影響。結(jié)果 乳腺癌藍(lán)染法前哨淋巴結(jié)活檢成功的相關(guān)因素有患者年齡(OR=2.667，P=0.020)、BMI(OR=2.588，P=0.020)、亞甲藍(lán)注射部位(OR=2.431，P=0.032)及注射時間(OR=2.510，P=0.031)。染色劑劑量對前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成功率影響不大；注射部位、注射時間對前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的成功率有一定影響。結(jié)論 外上象限乳腺癌患者選擇乳暈、外上象限注射1 mL亞甲藍(lán)、8～10 min后行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成功率較高。

乳腺癌； 前哨淋巴結(jié)活檢； 藍(lán)染法； 外上象限

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)作為最近幾年的熱門手術(shù)，在有條件開展的醫(yī)療單位已經(jīng)逐步取代了早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)治療。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌首選評價腋窩狀態(tài)的方法。對于早期乳腺癌，其優(yōu)勢更為明顯，能夠最大程度降低腋窩清掃所帶來的并發(fā)癥。藍(lán)染法[1]是前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的方法之一，使用亞甲藍(lán)作為染色劑，具有經(jīng)濟、易顯色、過敏反應(yīng)少的優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2014年6月我院收治的75例外上象限乳腺癌患者為研究對象，均為女性，年齡 32～65歲，中位年齡 45 歲。腫瘤位于左側(cè)外上象限 40例，右側(cè)外上象限 35例。腫塊大小分期為 T1～2，(最小1 cm，最大4.8 cm)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫物大小為T1～2；(2)原發(fā)性單發(fā)性腫塊；(3)臨床未觸及腫瘤同側(cè)腋窩明顯腫大的淋巴結(jié)，影像學(xué)檢查未見可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；(4)臨床檢查未提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)腋窩無手術(shù)史；(6)術(shù)前未行新輔助治療，如內(nèi)分泌治療或化療。所有患者經(jīng)術(shù)前空芯針穿刺或術(shù)中切除活檢病理確診為乳腺癌。

1.2 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)方法 全麻后，使用1%亞甲藍(lán)1 mL或2 mL，于乳暈周圍皮下(平均分8個點)或者在外上象限皮下3個點或者聯(lián)合上述兩處注射，注射5，8，10 min后行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，在腋毛分布線尖端稍外側(cè)即相當(dāng)于乳腺外側(cè)緣處切開皮膚長約3～5 cm，用電刀分離進入胸鎖筋膜下，盡量止血徹底以保持手術(shù)視野清晰，在胸大肌外側(cè)緣附近尋找藍(lán)染淋巴管，循此淋巴管解剖至藍(lán)染淋巴結(jié)，將其切除并標(biāo)記為前哨淋巴結(jié)送病理檢查，未藍(lán)染的淋巴結(jié)不計為前哨淋巴結(jié)，然后常規(guī)按改良根治術(shù)進行腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.3 病理檢查 乳腺組織和包括前哨淋巴結(jié)在內(nèi)的腋窩淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)標(biāo)本，常規(guī)行石蠟切片檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的處理，采用χ2檢驗進行單因素結(jié)果的分析，將各個因素作為自變量建立Logistic回歸模型，將是是否檢出作為因變量，采用Logistic回歸進行多因素結(jié)果的分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果 本組75例患者中有66例成功檢出前哨淋巴結(jié)，檢出率為88.0%。共獲取前哨淋巴結(jié)162枚。平均每例2.45枚，其中1枚者32例，2枚者20例，3枚者12例，4枚者11例，5枚者2例。本研究中未出現(xiàn)對亞甲藍(lán)過敏者，無亞甲藍(lán)相關(guān)并發(fā)癥，其中前哨淋巴結(jié)陽性者24例，有10例僅限于前哨淋巴結(jié)陽性，無假陽性病例；前哨淋巴結(jié)陰性者42例，其中假陰性者2例(被證實存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，假陰性率4.76%。

2.2 乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢出率的相關(guān)因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌藍(lán)染法前哨淋巴結(jié)活檢成功有關(guān)的因素有患者年齡、BMI、亞甲藍(lán)劑量、注射部位、注射時間。其中年齡<50歲、BMI<25、亞甲藍(lán)劑量為1 mL、注射部位為乳暈外周聯(lián)合外上象限、注射時間達(dá)到8 min及以上者，其前哨淋巴結(jié)檢出率更高(P<0.05),見表1。多因素分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌藍(lán)染法前哨淋巴結(jié)活檢成功的相關(guān)因素有患者年齡(OR=2.667，P=0.020)、BMI(OR=2.588，P=0.02)、亞甲藍(lán)注射部位(OR=2.431，P=0.032)及注射時間(OR=2.510，P=0.031)，見表2。

表1 乳腺癌藍(lán)染法前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的單因素分析

表2 乳腺癌藍(lán)染法前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的影響因素多因素分析

3 討 論

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)常用的方法有染料法、放射性核素法、聯(lián)合應(yīng)用核素和染料法三種，近幾年還有熒光示蹤法。放射性核素聯(lián)合染料法較單一示蹤劑的檢出率高[3]。龍飛等[4]研究顯示腫瘤位于乳房外上象限的前哨淋巴結(jié)檢出率較其他部位低，因此可以推測位于外上象限的腫瘤可能影響前哨淋巴結(jié)的檢出，尤其是在先行外上象限腫物切除活檢破壞前哨淋巴通道以后，可進一步降低前哨淋巴結(jié)的檢出率。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥50 歲的患者前哨淋巴結(jié)檢出率顯著低于<50 歲的患者，一方面是因為老年患者組織細(xì)胞部分萎縮且組織間馳張度下降，淋巴管流體靜力學(xué)壓力降低，示蹤劑在淋巴管內(nèi)通行緩慢；另一方面是因為高齡患者淋巴管功能退化，吸收轉(zhuǎn)運功能差。本研究還發(fā)現(xiàn)， BMI≥25的患者前哨淋巴結(jié)檢出率顯著低于BMI<25的患者，一方面是因為肥胖患者腋窩區(qū)域脂肪較厚，該區(qū)域的淋巴引流較為延緩，同時在腋窩淋巴結(jié)周圍形成的脂肪包膜阻礙了淋巴液引流，另一方面肥胖患者手術(shù)難度明顯高于其他患者，從而可能降低檢出率。

因亞甲藍(lán)價廉、具有脂溶性及嗜酸性，可與細(xì)胞內(nèi)的核算物質(zhì)結(jié)合，形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，停留在前哨淋巴結(jié)內(nèi)的時間延長[5]，有利于術(shù)中前哨淋巴結(jié)的解剖與檢出，且不需昂貴的醫(yī)療儀器設(shè)備，易于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。本組選擇外上象限乳腺癌患者，通過改變亞甲藍(lán)劑量、注射部位及注射時間探索提高前哨淋巴結(jié)檢出率的方法，結(jié)果顯示，亞甲藍(lán)劑量1 mL與2 mL與前哨淋巴結(jié)的檢出率和假陰性率無關(guān)；注射部位為乳暈外周聯(lián)合外上象限效果優(yōu)于單獨乳暈外周或外上象限注射；注射時間8 min與10 min無明顯差異，但兩者均優(yōu)于5min組。因此，可以得出結(jié)論：外上象限乳腺癌患者選擇乳暈、外上象限聯(lián)合注射1mL亞甲藍(lán)、10 min前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成功率較高。

[1] 賀飛龍，施開德，朱際飚，等.藍(lán)染法乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的可行性分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(13)：36-38.

[2] 張保寧，白月奎，陳國際，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義[J].中華腫瘤雜志，2000，99(1)：39.

[3] 楊國仁，王永勝，張鵬，等.99Tcm-SC顯像聯(lián)合藍(lán)染法探測乳腺癌前哨淋巴結(jié)[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志，2003，23(3)：136-139.

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