三種手術術式治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的療效及對神經功能的影響

杜志勇 賀新寧 張水清 郭偉 盧生偉

(株洲市中醫傷科醫院脊柱科，湖南 株洲 412007)

三種手術術式治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的療效及對神經功能的影響

杜志勇 賀新寧 張水清 郭偉 盧生偉

(株洲市中醫傷科醫院脊柱科，湖南 株洲 412007)

目的 觀察三種手術術式治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的療效及對神經功能的影響。方法 將128例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷病例依據手術方式分為三組：前路組(41例)、后路組(40例)和前后路聯合組(47例)。前路組行經前路復位減壓植骨融合鋼板內固定術；后路組行后路復位減壓側塊鋼板固定融合術；前后路聯合組行前后路聯合復位減壓固定融合術。觀察三組術后12個月骨折脫位恢復情況以及脊髓神經功能恢復情況。結果 (1)術后12個月，前后路聯合組的Cobb角、椎體水平移位距離均小于前路組和后路組(P<0.05)；而前路組和后路組比較差異無統計學意義(P>0.05)。(2)術后12個月，前后路聯合組JOA評分及JOA評分改善優良率均高于前路組和后路組(P<0.05)；前路組和后路組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 前后路聯合手術能更好地恢復頸椎解剖結構，有利于脊髓神經功能的恢復。

下頸椎； 骨折脫位； 脊髓損傷； 術式

下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷處理較為棘手，致殘率較高[1]，如何降低手術風險、改善患者預后是骨科臨床工作者均需認真考慮的問題。目前，對該類患者手術治療存在不同的入路方案，但對各術式的優劣并未形成統一認識[2]，需深入研究加以明確。本資料觀察了前路、后路及前后路聯合入路方案治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的療效及對神經功能影響的差異，以期為臨床提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例來源于2012年3月至2014年10月我院收治的下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者，均經CT、X片或MR以及實驗室檢查確診。選擇術前評估前路、后路以及前后路聯合均可獲得良好手術效果的病例納入本資料。排除及剔除標準：(1)年齡不滿18周歲的未成年人以及滿70周歲的老年人；(2)致傷至手術時間超過3 d者；(3)合并嚴重肝、肺、腎及造血系統、內分泌系統疾病和腫瘤患者；(4)頸椎存在陳舊性骨折、既往頸椎畸形以及存在骨結核病者；(5)存在認知障礙、精神病、過敏體質者；(6)未簽署知情同意書者。共128例納入本資料。依據選擇手術方式的不同分為三組：前路組、后路組和前后路聯合組。前路組41例，其中男27例，女14例；年齡19～68(41.25±15.28)歲；致傷至手術時間0.5～3(1.84±1.17) d；致傷原因：高處跌落25例，交通意外11例，暴力損傷5例；ASIA分級：A級7例，B級16例，C級12例，D級6例。后路組40例，其中男28例，女12例；年齡18～66(40.63±14.05)歲；致傷至手術時間0.5～3(1.74±0.96) d；致傷原因：高處跌落22例，交通意外12例，暴力損傷6例；ASIA分級：A級5例，B級17例，C級10例，D級8例。前后路聯合組47例，其中男31例，女16例；年齡18～69(41.34±14.80)歲；致傷至手術時間0.6～3(1.68±0.85) d；致傷原因：高處跌落27例，交通意外13例，暴力損傷7例；ASIA分級：A級9例，B級19例，C級14例，D級5例。三組性別、年齡、致傷至手術時間以及致傷原因、損傷程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 各組均完善術前化驗、檢查，術前連接心電監護、血氧飽和度儀等。常規消毒、鋪設無菌洞巾，進行麻醉、氣管插管等。(1)前路組：行經前路復位減壓植骨融合鋼板內固定術。取仰臥位。胸鎖乳突肌內側緣行橫切口，分離皮下組織、肌肉和筋膜，縱向切口暴露受損椎體。在C型臂X光機定位下撐開受損椎體，清除椎間盤及周圍組織，去除受損椎體至硬膜隆起。用撐開器復位，完成椎體間隙減壓，將三面骨質的自體髂骨嵌入后放松牽引，并用塑形鋼板固定椎體。最后放置引流管、逐層縫合創口，頸托外固定。(2)后路組：行后路復位減壓側塊鋼板固定融合術。取俯臥位。沿受損椎體后行正中切口，分離周圍皮下組織、肌肉以充分暴露受損椎板及關節突。巾鉗牽引棘突復位，清除積液、韌帶及碎骨片，完成減壓并保持頸椎過伸位。脫位椎體上下側塊鋼板固定，螺釘傾斜30°確保與上下關節突關節面平行。最后放置引流管、逐層縫合創口，頸托外固定。(3)前后路聯合組：行前后路聯合復位減壓固定融合術。先取俯臥位行后路入路術。頸后正中切口分離皮下組織、肌肉等，暴露受損椎體，進行撬撥復位。復位困難者切除相關小關節突，椎板減壓后行側塊螺釘鋼板內固定，后進行植骨融合。后入路結束后仰臥位行前路入路術，切口、分離組織以及清除受損椎體、減壓、自體髂骨嵌入等同前路組，后用鋼板固定。最后放置引流管、逐層縫合創口，不用頸托外固定。各組術后均給予脫水、抗炎、營養神經治療。術后1～3 d拔出引流管，均適時開始活動，循序功能鍛煉。

1.3 觀察指標 (1)X線檢查：檢查手術前、后的Cobb角、椎體水平移位距離等指標以評價骨折脫位復位情況。(2)脊髓神經功能評估：采用日本整形外科學會(JOA) 頸椎病神經功能判定評分標準評定，JOA改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分) ×100%。脊髓神經功能恢復效果評價為，優：JOA改善率>75%；良：JOA改善率50%～75%；可：JOA改善率25%～49%；差：JOA改善率<25%，優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學處理 全部數據采用SPSS17.0進行處理。率的比較采用χ2檢驗，計量資料組內檢驗用t檢驗，組間兩兩比較先進行方差分析后采用SNK-q檢驗。P<0.05示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組骨折脫位復位情況比較 三組術前 Cobb角、椎體水平移位距離比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月，三組上述指標均較本組術前明顯改善意義(P<0.05)。三組各指標兩兩比較，各統計組方差齊，SNK-q檢驗顯示前后路聯合組分別與前路組、后路組比較，各指標差異均有統計學意義(P<0.05)，前路組與后路組間各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。各指標前后路聯合組改善幅度最大。見表1。

表1 三組骨折脫位復位情況比較±s)

注：與本組術前比較，△P<0.05；與前路組術后比較，▲P<0.05；與后路組術后比較，▼P<0.05。

2.2 三組脊髓神經功能恢復情況比較 術前前路組、后路組、前后路聯合組JOA評分分別為：(6.87±2.27)分、(6.93±2.15)分、(6.89±2.32)分，差異無統計學意義；術后12個月JOA評分分別為：(13.27±2.27)分、(13.43±2.45)分、(15.68±3.12)分，三組均較本組術前明顯改善(P<0.05)。三組JOA評分兩兩比較，方差齊，SNK-q檢驗顯示前后路聯合組分別與前路組、后路組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，前路組與后路組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，前后路聯合組JOA評分改善幅度最大。從JOA評分改善優良率來看，三組分別為：78.48%、75.00%、93.62%，前后路聯合組優良率均高于前路組和后路組，而后兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組脊髓神經功能恢復情況比較[n(%)]

注：與前路組術后比較，△P<0.05；與后路組術后比較，▲P<0.05。

3 討 論

手術治療下頸椎骨折脫位目前主要有三種不同的手術入路方式，但選擇何種手術方式并不容易。從已有理論來看，手術方式選擇的不同主要考慮脊髓受壓方向、頸椎骨折部位以及如何更大程度重建頸椎的穩定性[3]，但即使如此，臨床手術術式的選擇施術者仍有一定的隨意性，仍有不少醫者或單純選擇前路入路或單純選擇后路入路，并認為單純一種入路方式也有較好的手術效果[4-5]，選擇何種手術入路尚未定論。近年來隨著前后路聯合入路手術方式的興起，使這一懸而未決的問題進一步復雜化。拋開三種手術方式各自最佳適應證的困擾，為明確其中最優者，本資料中各組病例的選擇并非隨機，是綜合分析患者臨床癥狀及影像學資料等因素后篩選出的，術前評估顯示所有病例三種手術入路方式均可獲得滿意的預期效果。前路組選擇經前路復位減壓植骨融合鋼板內固定術，該術式被認為適用于前方結構為主的損傷(如椎體骨折、椎間盤撕裂)以及骨塊突入椎管、椎間不穩定、后凸畸形等，優點是其具有體位改變少，易暴露，出血少，減壓較為徹底，以及殘留頸痛發生率低，術后恢復快等特點[6]。后路組選擇后路復位減壓側塊鋼板固定融合術，該術式被認為適用于一側或雙側關節突骨折脫位并頸椎脫位不穩、關節突和/或椎板骨折以及多節段頸椎管狹窄等，其優點是符合生物力學，穩定性好，可直接解脫關節絞鎖等[7]。前后路聯合組行前后路聯合復位減壓固定融合術，該術式被認為適用于頸椎骨折累及前、后柱等各種不穩定型發作的下頸椎骨折脫位，其優點是一次性使脫位復位，減壓確切，頸椎近期/遠期穩定性好以及植骨融合率高等[8]。可見三種術式的優勢有所不同，然何種最佳需要實踐驗證。本資料結果顯示，前后路聯合組骨折脫位復位情況、脊髓神經功能恢復情況均優于其他兩組，顯示該術式效果更好。

綜上所述，筆者認為下頸椎骨折脫位伴脊髓損傷選擇前后路聯合入路效果更好，能更好地恢復頸椎解剖結構, 有利于脊髓神經功能的恢復。此術式不單適用于復雜性損傷[9]，對前路、后路均可行的頸椎損傷亦是如此，因其能彌補單純前路或后路手術的不足，術后無再脫位、植骨塊移位以及塌陷之慮[10]，且能為脊髓功能的恢復創造更好的條件。但需要注意的是前后路聯合入路手術術式相對復雜，對施術者要求較高，且手術時間長、出血多、創面大以及費用較高，故術前也需考慮患者的耐受力以及家庭經濟承受能力。

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