Chiari Ⅰ畸形手術前后后顱窩MRI測量分析

唐懷波 謝明祥 猶春躍 續嶺

(遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州 遵義 563003)

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△通信作者

Chiari Ⅰ畸形手術前后后顱窩MRI測量分析

唐懷波 謝明祥△猶春躍 續嶺

(遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州 遵義 563003)

Chiari Ⅰ畸形; 磁共振成像; 小腦扁桃體下疝面積; 后顱窩測量

目前絕大多數對Chiari Ⅰ畸形(CMI)的診斷主要以MRI正中矢狀上小腦扁桃體下緣超過枕骨大孔平面>5 mm者可確診為CMI[1]。但也有相關研究認為小腦扁桃體下緣超過枕骨大孔平面>3 mm者作為診斷標準[2]，還有研究認為診斷應該考慮其年齡因素的影響，同時將年齡列入診斷范圍內，以提高診斷率[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2012年12月期間在遵義醫學院附屬醫院MRI診斷的CMI病例中，顱頸MRI影像資料完整，伴有不同中樞神經系統癥狀的小腦扁桃體下疝患者共40例，男20例，女20例，年齡35～53歲，平均年齡(44±8.7)歲，采用枕大孔區擴大+小腦扁桃體切除或復位+硬腦膜擴大修補術治療。

1.2 儀器 MRI檢查采用Siemens Sonata 3.0T超導型磁共振機。SE序列T1WI，TR=510 ms，TE=7.7 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，FOV 230×230，matrix 320×256，采集次數=2，掃描時間為199s。通過PACS系統(FirstTech公司)對后顱窩正中矢狀面MRI影像進行手繪測量分析。

1.3 測量內容及計算方法 顱頸MRI影像手術前后小腦扁桃體下疝面積測量計算均在T1WI矢狀位上完成。后顱窩主要徑線、夾角、面積測量選擇(見圖1、圖2):斜坡長(AB)、枕大孔前后徑(BC)、后枕長(CD)、后顱窩矢徑(AD)、小腦扁桃體下疝的長徑(KL)，橫徑(IJ)、AE徑、ED徑、斜坡角(∠ABF)、小腦幕傾斜角(∠ADE)、枕幕角(∠EDC)、S1(△EAD)、S2(△BAD)、S3(△CBD)、S4(△KIJ)、S5(△MBC)、S5(△MBC')面積。畸形組后顱窩面積S=S1+S2+S3，對照組后顱窩面積(S*1+S*2+S*3)。測量小腦扁桃體下疝的長徑(KL)/橫徑(IJ)值。面積值(S)的計算是各徑線長度測量后，采用三角形面積公式(底邊×高度/2)計算得出。夾角值采用正弦值(對邊/斜邊)方法計算后，通過正弦值與夾角值對照換算表得出。本研究顱頸MRI影像資料的測量并計算均在我院磁共振檢查室完成。

注：a. A點為鞍背頂點；B 點枕大孔前緣中點；C 點枕大孔后緣中點； D 點為竇匯點；E點為小腦幕頂點。b.相關夾角測量。 c.相關面積測量。圖1 正中矢狀位后顱窩各主要測量圖示

注：a. I點為小腦扁桃體在枕大孔徑平面上前點；J點為小腦扁桃體在枕大孔徑平面上后點；K點為小腦扁桃體下緣最低點；L點為在枕骨大孔平面上小腦扁桃體橫徑的中點；S4為△KIJ:小腦扁桃體下疝面積； b. C點為術前枕大孔后緣中點； M點為C2前緣頂點 S5:△MBC為術前Chiari I畸形面積；c. C'點為術后枕骨大孔后緣中點；M點為C2前緣頂點；S'5:△MBC'為術后Chiari I畸形面積。圖2 正中矢狀位Chiari I畸形患者小腦扁桃體下疝區測量圖

1.4 手術方法 40例CMI患者均在全身麻醉下行枕大孔區擴大+小腦扁桃體下疝切除或電凝回縮+硬腦膜擴大修補術。枕大孔區擴大范圍為枕大孔后緣向后2.5～3.0 cm，兩側2.5～3.0 cm，寰椎后弓切除2.5 cm，“Y”形剪開硬膜，下緣達C2上緣，顯微鏡下打開枕大池蛛網膜，根據扁桃體下疝的程度，用弱電流雙極電凝將下疝的扁桃體電凝切除或電凝回縮，分離小腦兩側扁桃體之間的粘連，開放第四腦室正中孔，然后用人工硬膜行硬膜擴大修補，重建枕大池。嚴密分層縫合切口。

2 結 果

小腦扁桃體下疝面積S4(△KIJ)的增大與斜坡長(AB)、小腦扁桃體橫徑(IJ)、長徑(KJ)有統計學意義(P<0.05)。而與枕骨大孔前后徑(BC)、后顱窩矢徑(AD)、后枕長(CD)、AE徑、ED徑之間無統計學意義(P>0.05)，見表1。小腦扁桃體下疝面積S4(△KIJ)的增大與斜坡角(∠ABF)有統計學意義(P<0.05)。而與小腦幕傾斜角(∠ABF)、枕幕角(∠EDC)之間無統計學意義(P>0.05)，見表2。小腦扁桃體下疝面積S4(△KIJ)的增大與S2(△BAD)、S3(△CBD)有統計學意義(P<0.05)。而與S1、S5(△EAD)之間無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 正中矢狀位顱頸MRI影像后顱窩小腦扁桃體 下疝面積S4主要徑線值間對照比較

注:以上測量內容單位為mm；與<57 mm2組比較,*P<0.05。

注:以上測量內容單位為°；與<57 mm2組比較，*P<0.05；與57≤S4(△KIJ)≤72 mm2組比較，△P<0.05。

表3 正中矢狀位顱頸MRI影像后顱窩小腦扁桃體 下疝面積S4主要面積值間對照比較

注:以上測量單位為mm2；與<57 mm2組比較，*P<0.05。

3 討 論

3本組CMI患者中，有5例下疝程度未達到5 mm，卻相應的出現CMI典型中樞神經系統癥狀，因此小腦扁桃體下疝的大小程度并不能作為CMI唯一的診斷標準。本研究設計小腦扁桃體下疝的橫徑與長徑比值作為輔助的診斷手段。特別是MRI正中矢狀上小腦扁桃體下緣超過枕骨大孔平面<5 mm時，如果同時引用小腦扁桃體下疝程度與小腦扁桃體下疝的橫徑與長徑比，則靈敏度和特異度均能達到100%，且CMI患者小腦扁桃體下疝的橫徑與長徑比值接近3:5，這與相關研究[4]結果具有一致性。因此我們認為，小腦扁桃體下疝的程度不能作為唯一的診斷標準，特別在患者出現相應的臨床癥狀而小腦扁桃體下緣超過枕骨大孔平面<5 mm時、存在臨床診斷困難時，利用小腦扁桃體下疝的橫徑與長徑比值接近3:5分析能夠有助于臨床診斷。

表3結果顯示小腦扁桃體下疝面積的增大與S2、S3有關，而與S1、S5差異無統計學意義，說明斜坡長、后枕長是影響小腦扁桃體的下疝程度重要因素，也是反映我們在手術過程當中應主要解決的骨性結構，但由于斜坡位于腦干腹側，周圍存在重要的神經結構，以致想通過改變斜坡長度達到手術目的難度極大，所以目前常用手術減壓方式只能改變后枕長的大小來達到治療目的。公認的手術減壓方式可分為骨性減壓(枕骨大孔區減壓)，硬膜減壓(擴大修補硬腦膜)，硬膜下減壓(小腦扁桃體下疝的切除或復位)。韓霞等[5]研究認為CMI經枕大孔擴大減壓術，重點是重建后顱窩結構，一般擴容體積平均值為16.7 cm3能很好達到減壓效果。本研究對40例CMI患者手術治療，為防止行大范圍枕骨減壓后小腦扁桃體失去支撐作用，導致術后可能出現后顱窩內容物的進一步下疝，本組40例CMI，骨性減壓范圍為枕大孔后緣向后2.5～3.0 cm，兩側2.5～3.0 cm，寰椎后弓切除2.5 cm，術后無一例后顱窩內容物進一步下疝。

本文結果顯示，術后枕骨大孔徑增大、后枕長縮小，S3縮小，S5相應的增大，而術前與術后斜坡長、后顱窩矢徑無明顯變化，說明手術治療CMI中關鍵在于將后枕長進行縮小，擴大枕骨大孔區域，以達到解除壓迫腦干的小腦扁桃體下疝與后顱窩擁擠現象，恢復正常腦脊液循環的作用。本組病例手術后行MRI檢查發現后顱窩擁擠現象大多得到明顯緩解，但部分病例后顱窩擁擠現象依然存在，40例CMI患者骨性減壓及硬膜減壓均具有一致性，但由于術前CMI患者小腦扁桃體下疝的程度的不同，在術中用弱電流雙極電凝將下疝的扁桃體電凝切除或復位范圍不夠，認為術中小腦扁桃體下疝切除或復位范圍不充分所致。

本研究對40例CMI患者行枕大孔區擴大+小腦扁桃體下疝切除或電凝回縮+硬腦膜擴大修補術后，術前及術后癥狀、體征對比結果發現，術后患者的感覺障礙恢復較運動障礙明顯，說明手術后減壓解除腦干、小腦及后組顱神經受擠壓牽拉作用，感覺障礙較快。在小腦扁桃體下疝面積>(72±13) mm2的病例中術后感覺障礙恢復程度更加明顯，說明運動障礙是由于長時間的小腦及后組顱神經受擠壓牽拉作用，導致不可逆性病變形成，往往術后恢復較差，但運動障礙未在進一步加重。本組病例術后兩周評估，明顯好轉的患者有31例，另9例有改善。由此也證實行枕大孔區擴大+小腦扁桃體下疝切除或電凝回縮+硬腦膜擴大修補術對治療CMI有效。

[1] Meadows J， Kraut M，Garnierite M，et al. Asymptomatic Chiari type malformations identified on magnetic resonanceimaging [J]. Neurosurg，2000，92(5): 92-96.

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[5] 韓霞，毛建卿，許石，等.MRI在Chiari畸形顱腦體積測量中的應用價值[J].放射學實踐，2003，19(2):95-97.

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1000-744X(2016)05-0538-03

2015-10-17)