血栓彈力圖監測靜脈溶栓患者凝血狀態的臨床指導價值分析*

徐靜

（江西省贛州市人民醫院 贛州 341000）

急性腦梗死是一種由于腦組織氧和血液供應嚴重減少所致的腦血管疾病，是導致患者殘疾、死亡的首要因素，對人類健康造成嚴重危害[1~2]。治療急性腦梗死的關鍵在于缺血再灌注、血管再通，以改善患者預后。目前，臨床對于急性腦梗死患者多按照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》[3]推薦意見實施經驗性治療，但效果欠佳，部分患者會出現氯吡格雷或阿司匹林抵抗現象，增加復發風險，甚至出現器官出血等并發癥，影響患者預后。血栓彈力圖能經物理方式對機體凝血纖溶過程進行模擬，動態監測凝血過程，可指導臨床治療[4]。本研究旨在分析血栓彈力圖監測靜脈溶栓患者凝血狀態的臨床指導價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1~12月就診于我院的52例行靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者，按隨機數字表法分為A組和B組，各26例。A組男16例，女10例；年齡34~75歲，平均年齡（58.32±2.36）歲；發病至就診時間1.0~4.5 h，平均發病至就診時間（2.65±0.21）h。B組男18例，女8例；年齡32~76歲，平均年齡（59.04±2.27）歲；發病至就診時間1.0~4.5 h，平均發病至就診時間（2.70±0.18）h。兩組一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經急診頭顱CT檢查確診為腦梗死；家屬簽署知情同意書；存在相對嚴重的腦功能損害且持續時間≥1 h。（2）排除標準：顱內出血；入組前3個月內存在顱腦創傷、心肌梗死或腦梗死史；入組前14 d內曾接受大型外科手術；合并嚴重肝、腎等重要臟器功能不全；合并精神疾患；入組前接受過相關治療。

1.3 治療方法A組行血栓彈力圖儀（cFMS LEPU-8800型，西芬斯公司）監測治療。單用75 mg/d硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20203667）2例，單用100 mg/d阿司匹林腸溶片（國藥準字H20113013）1例，75 mg/d硫酸氫氯吡格雷片聯合100 mg/d阿司匹林腸溶片23例。治療1周后抽取靜脈血，分別加入含有肝素和枸櫞酸鈉試管內，2 h內實施血栓彈力圖檢測。每份樣本分別加入激活劑F、高嶺土激活劑、激活劑F和花生四烯酸（AA）、激活劑F和二磷酸腺苷（ADP）處理，測定硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片的血小板抑制率。具體方式：在高嶺土管內加入枸櫞酸鈉血樣1 ml，再吸取經高嶺土處理過的血樣340μl，加入已預熱的藍色試杯內；分別在第2、3、4普通杯內加入激活劑F 10 μl，在第3杯內加入AA 10μl，第4杯內加入ADP 10μl，吸取肝素化的全血360μl分別加入第2、3、4杯內，反復吸取試杯內的血樣，使其混合。根據檢測結果，用血栓彈力圖軟件自動計算出血小板的AA抑制率與ADP抑制率。治療3周后，按照血小板抑制率選擇有較高敏感性的藥物繼續治療。若對硫酸氫氯吡格雷片敏感，則單獨使用硫酸氫氯吡格雷片實施治療；若對阿司匹林腸溶片敏感，則單獨使用阿司匹林腸溶片治療；若兩者均不敏感使用西洛他唑（國藥準字H20040578）口服治療，100 mg/次，2次/d。B組使用經驗性抗栓治療：其中單用75 mg/d硫酸氫氯吡格雷片3例，單用100 mg/d阿司匹林2例，75 mg/d硫酸氫氯吡格雷片聯合100 mg/d阿司匹林腸溶片21例。單用方案治療3周后保持原方案繼續治療，聯合治療3周后使用阿司匹林腸溶片進行經驗性治療。治療期間叮囑兩組患者戒煙限酒、飲食控制、適當增加運動、減少鈉鹽攝入，并行血糖、血壓控制等各種血管病危險因素治療。

1.4 觀察指標（1）使用美國國立衛生研究院神經功能缺損評分（NIHSS）對兩組治療前、治療3個月后神經功能缺損情況進行評估，包括意識水平、凝視、視野、上肢運動、感覺、語言等項目，分值為0~42分，分值越低則神經功能缺損越輕。（2）治療3個月后使用改良Rankin量表（mRS）評分評估兩組預后，mRS評分≥3分表示生活能力預后不良；mRS評分≤2分表示生活能力預后良好。（3）分析A組治療前、治療3個月后血栓彈力圖參數變化：R值、K值、α值、MA值。正常參考值：R值為5~10 min；K值為1~3 min；α值為53°~72°；MA值為50~70 mm。（4）比較兩組治療安全性，如器官出血等現象的發生情況。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS21.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NIHSS評分對比 兩組治療前NIHSS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后NIHSS評分較治療前明顯降低，A組降低幅度大于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NIHSS評分對比（分，±s）

表1 兩組NIHSS評分對比（分，±s）

組別 n A組B組26 26 30.353 23.636 0.000 0.000 tP治療前 治療后 t P 7.32±0.44 7.28±0.41 0.339 0.736 4.01±0.34 4.72±0.37 7.205 0.000

2.2 兩組預后對比A組生活能力預后良好率高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組預后對比[例（%）]

2.3 A組治療前、后血栓彈力圖參數對比A組治療后K值、R值均高于治療前，MA值、α值均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 A組治療前、后血栓彈力圖參數對比（±s）

表3 A組治療前、后血栓彈力圖參數對比（±s）

組別 n K值（min） R值（min）MA值（mm） α值（°）治療前治療后26 26 tP 0.85±0.15 2.24±0.15 33.414 0.000 4.21±0.67 6.13±0.72 9.954 0.000 72.65±2.14 53.21±2.27 31.774 0.000 74.24±2.14 55.41±3.84 21.841 0.006

2.4 兩組治療安全性比較A組治療過程中均未出現器官出血，B組治療期間出現器官出血1例（3.85%），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

抗栓藥物是治療急性腦梗死的常用手段，治療過程中需對患者凝血功能狀態進行嚴密監測，評估藥物風險，并按照檢測指標對藥物用量進行調整，控制風險，以防患者出現血栓、出血、神經功能惡化等不良情況，以改善患者預后[5~6]。以往臨床經驗性使用藥物治療雖能改善患者病情，但治療效果欠佳。

血栓彈力圖儀能動態監測血液樣本自凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，30~50 min即可出具結果，不受肝素類物質的影響，與傳統的凝血檢測相比，更接近于體內凝血發生、進展過程，能客觀地反映出全血的整個凝血過程，是監測凝血系統是否存在紊亂的可靠指標[7~9]。本研究中，治療后A組NIHSS評分低于B組，生活能力預后良好率高于B組；兩組治療過程中不良反應發生率相比無明顯差異，提示在血栓彈力圖監測下實施治療效果更佳。凝血狀態主要受到纖維蛋白形成速度、凝血塊彈力度及堅固性等影響。K值、R值、MA值、α值可反映凝血塊形成速度、纖維蛋白形成時間、血凝塊絕對強度、血小板與纖維蛋白原功能[10]。A組治療后K值、R值均高于治療前，MA值、α值均低于治療前，提示治療后A組患者的凝血功能明顯改善，病情恢復較好。血栓彈力圖儀能更直觀、快捷地評價患者機體凝血-纖溶狀態的全貌，直觀快速了解肝素（低分子肝素）與抗血小板藥物（AA/ADP途徑）如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥物的療效以及是否存在藥物抵抗，指導醫生調整治療方案[11~12]。血栓彈力圖具有測定時間短、操作簡單、永久保留等優點，能準確、快速地評估體內凝血狀態，經監測參數變化指導治療、判斷預后。

綜上所述，血栓彈力圖能對靜脈溶栓患者凝血狀態進行監測，利于指導臨床治療，減輕患者神經功能缺損，改善預后，具有較高的安全性。