強化中國全科醫學教育

Amanda Howe

·述評·

強化中國全科醫學教育

Amanda Howe

全科醫學；教育，醫學；中國

HOWE A.強化中國全科醫學教育[J].中國全科醫學，2017，20(16)：1915-1917.[www.chinagp.net]

HOWE A.Enhancing GP education in China——theory,practice and people[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1915-1917.

Amanda Howe教授，世界家庭醫生組織(WONCA)主席，英國皇家全科醫師學會(RCGP)會員，英國醫學科學院會員，梅斯醫學學會會員，東英吉利大學初級保健教授。因其在初級保健工作中的出色表現，被授予大英帝國官佐勛章(OBE)。

很高興能來到“第四屆海峽兩岸全科醫學大會”與大家分享英國的家庭醫學教育培訓經驗。目前，中國的全科醫學正處于發展階段，在政府投入、激勵措施、目標制定、政策制定與實施等方面做出了很多努力并取得了一些關鍵性的成績。但同時也面臨著諸多挑戰，包括全科醫生數量增長緩慢、全科培訓招收難、全科師資隊伍力量薄弱、發展存在區域性差異等。另外，相關崗位的吸引力也較弱，體現在收入待遇低、職稱晉升難、職業發展路徑不清晰、相關配套政策不完善等方面。希望接下來介紹的英國家庭醫學教育培訓經驗可以對解決這些問題提供幫助。

1 英國基礎醫學教育的發展

20世紀70年代時，我還是一名醫學院學生，當時的理論教育脫離實踐，主要教授生物科學，授課形式以課堂或實驗室授課為主。6年的學習中只有1周是在社區診所實踐，而且當我來到社區診所實習時，我的老師告訴我這不會是一個有趣的學習過程。但后來我發現這是錯誤的說法，社區實踐是一個很大的挑戰，可以說每名社區醫生都面臨著很大的挑戰。就像我的一名學生所說的，在社區中發生的事情好像與課本上講述的完全是兩碼事，盡管這是個挑戰，但我覺得很有趣。到了90年代，英國提出了一個全科醫生的評估要求，不僅針對新加入的全科醫生，也針對資深的全科醫生。到了2017年，我們的學生在第一學期的第一周就會被安排到社區醫院中，而且之后的每個學期都會去，理論教學與實踐教學是整合在一起的。這樣，學生學到的就不僅僅是疾病，而是病患，全科醫生的服務態度也會在職業生涯最早期的時候形成。

2 更有效、全面培養家庭醫生的關鍵性改革

家庭醫學強調“以人為中心”，授課過程中會通過具體病例對學生進行教育，學生可以通過與患者的交流來學習。所以，基礎醫學教育一定要有深層次的考慮，在全科醫生的培養過程中，特別是在對新一代全科醫生的培養過程中，要在早期就培養其教師思維。因為隨著工作時間的延長他們將來都會成為學生的實踐教學老師，實踐教學老師有了教學經驗和思維，一代傳一代，全科醫生的質量才能得到逐步的提升。要做到這一點，(1)需要有專業和學術兼備的領導力，其要對家庭醫學有充分且全面的了解；(2)要建設頂尖的學院，雄厚的師資應該包括高素質的導師和臨床醫生；(3)要進行課程改革；(4)要促進全科醫生積極參與培訓，要使培訓更深入、更有效，全科醫生得到了良好的培訓，就會有信心將基層醫療做得更有效、更安全，也會從中看到家庭醫學的挑戰性，從而更加積極地去工作；(5)在培訓過程中要善用實證和提供策略性支持，例如世界家庭醫生組織(WONCA)和世界醫學教育聯合會(WFME)。

我們用了很長時間去思考，家庭醫生最重要的學習目標是什么？在整個醫療課程中什么才是最重要的？之前的英國家庭醫生教育更多的是將理論知識灌輸給學生，很少為其安排臨床實踐；后來在良好政策的指導下，我們實施了課程改革，為學生提供了更多的實踐機會。也就是說，要先明確現代化的家庭醫生應該是什么樣的，然后朝著這個目標去努力，要提高全科醫生的標準和能力，以滿足居民的服務需求。現在，我們開始加強在大學層面的建設，制定了不同的標準和課程，使全科醫生可以選擇適合的教育等級和課程。中國的人口基數較大、人口老齡化問題嚴重，一些新藥品和新醫療器械也相繼被研發出來，這些都可以幫助我們認識全科醫學的發展需求并健全醫療設施。全科醫學的課程建設需要與時俱進，并且要給潛在的學生較大的選擇空間。然后將整個教學體系、培訓體系、實踐體系跟市場有機結合起來，以更好地為居民服務。另外，大學、有關政策及商界應攜手合作，要對醫療系統做出全面承諾，并向著共同的目標進發。

3 全科醫學正規培訓是全科醫生畢業后教育的主要學習階段

成熟的全科醫學培訓體系應該為未來的全科醫生提供具體的駐院培訓計劃，即全科醫生在住院實習過程中找到想要從事的工作方向，然后由導師對其進行相應的調整和指導，由學生和指導老師共同制定培訓方案。英國已經將全科醫學納入國家核心課程，課程標準由英國皇家醫學院頒布，目前學生對課程設置的反饋良好。同時，也要有一個全國性的考核，通過考核后獲得的證書可以很好地反映全科醫生的水平。值得注意的是，以上這些工作都應該由全科醫生主導和完成。另外，也要為已經執業的全科醫生提供繼續培訓教育的機會，以提升其執業技能。培訓應具備全面且高質素的課程，包括職位、指導及技能培訓，培訓后的全科醫生應具備評估人口健康需求、領導團隊、醫療服務管理及臨床學習等能力。很重要的一點是，基于當前的醫療背景，全科醫學培訓不僅要將臨床課程教授給學生，而且還要指導其學會更好地與團隊合作。建議采用WONCA制定的畢業后醫學教育全球標準。

為大家介紹一項英國的繼續醫學教育(CME)。與既往培訓不同，大部分的CME由全科醫生指導和設置，內容與全科醫生的工作緊密相關，如患者的照護方法、基層醫療的常見問題和突發死亡事件等。在培訓過程中，鼓勵全科醫生互相分享經驗，全科醫生與社區護士間也可以進行交流，這一舉措有利于同行間的知識更新。培訓要根據實證進行年度審核，審核內容包括臨床實踐、患者反饋、同行反饋及部分患者投訴，審核過程需兼備個人發展計劃，要求全科醫生在完成整個課程后才能持有執業許可證。審核由評估者或全科醫生互評，以確定個人發展是否與患者治療情況相匹配，從而達到互相促進的作用。這就要求全科醫生要能夠獲得可靠和有實證支持的信息，要不斷地獲取最新資訊提升自己，最終做到獨當一面。另外，培訓時間要有保障，在英國每名醫生每周至少要保證有幾小時該方面的專業學習，因為作為一名專業人士如果缺乏持續的學習、不能保證知識的更新是不行的，所以培訓中必須要促進全科醫生的自我學習，要有多元化的學習方法。當然，我們的組織也會發揮很大的作用，會為全科醫生提供良好的CME模型和獎勵機制。

舉個例子，一名年齡較大的全科醫生，沒有碩士研究生學歷，在社區工作了很多年，非常受同事和社區居民的尊敬，但沒有獲得過繼續教育的機會。如果我把這個繼續學習的機會告訴他，他會非常的激動，因為他需要一個提升的機會，以在未來工作中做出新的決策。醫學院校也希望將年輕醫生送到社區中去實踐，那么這名全科醫生就會成為年輕醫生的實踐老師，他需要學習如何成為一名合格的導師，這樣才能代代相傳，逐步提升全科醫生的質量。同時，在臨床教學過程中，學生也可以與帶教老師交流和分享，從而做到教學相長，而不是單向的教授。再舉一個年輕全科醫生的例子，他已經有了一定的工作經驗，接下來要負責診所中一些更年輕全科醫生的教學與管理工作，這讓他既擔憂又開心。他需要學習新的知識和技術，每個月大概有1周的時間為年輕全科醫生提供教學培訓，然后經過評估取得一些新的證書。他28歲就獲得了年輕醫師作為領導者的決策證書，這是一種激勵和認可，也給他的職業生涯帶來了新的希望。

在結束印度和非洲的工作之后，我決定做一名全科醫生，因為我覺得在社區工作可能比在大醫院工作發揮的作用更大。在診所中，我與患者和學生交流，并教授他們知識，我希望能夠改變當時英國全科醫生的現狀。20世紀90年代，英國實行醫療衛生改革，鼓勵醫學生更好地走到基層去實踐和學習。作為英國全科醫學的領導者，我認為應該促進這種改革，應該打造全科醫學獨有的核心競爭力。每名全科醫生都有一定的機會去為這種積極改變做出自己的貢獻，去抓住新的機會，比如說成為醫師或者培訓師。我們可以主動去做一些事情，然后將經驗在類似今天這樣的平臺上與大家交流。這樣，努力的過程就不會孤獨，你不是獨自一人，我們做的是每名全科醫生都很關心的大事。全科醫生每天都會遇到挫折和挑戰，在這個過程中要不斷發揮自身的積極作用，拒絕不正確的事情，然后抓住好的機會。

李國棟教授對報告的簡要評述

李國棟教授，WONCA侯任主席，海峽兩岸醫藥衛生交流協會全科醫學專業委員會特約副主任，香港醫學專科學院成立的香港賽馬會災難防護應變教研中心理事會主席，香港家庭醫學學院學院審核員，香港大學醫學院榮譽教授、香港中文大學家庭醫學及公共衛生榮譽教授、復旦大學上海醫學院全科醫學系榮譽教授、中國醫師協會全科醫生教育培訓專家委員會特聘專家。

Amanda Howe教授首先對中國的全科醫療發展條件進行了分析，包括人口老齡化、城鄉醫療資源配置差異、醫療監管不足、基層醫療服務能力較弱等，也著重關注了醫療費用和居民的醫療負擔。

報告重點一：全科醫學培訓應該重視社區實踐，盡早安排學生到社區實習。在英國的5年全科醫學教學中，學生到社區實習的原因分別為：(1)課程早期，是為了解患者，讓學生了解患者的生活和需求、掌握與患者溝通的技巧、認識基本醫療服務、清楚社會因素如何影響健康等；(2)課程中期，是為了解行醫原則和常見病，因為大部分常見病來自社區而非醫院，所以其診斷和持續管理均應從社區著手；(3)課程后期，即未正式駐院實習時期，是為了測試學生的知識和技巧，為畢業做準備。

報告重點二：讓更多的全科醫生積極參與，是醫學教育改革的關鍵所在。Amanda Howe教授認為讓更多的全科醫生參與到醫學教育中十分必要，并分別從領導力、建立學院、實踐教學及全科醫生培訓目標等方面進行了分析，可以為中國的醫療改革和全科醫學發展提供借鑒意義。同時，Amanda Howe教授指出了醫學教育改革的動力，最重要的是應對人口的需求，要允許更多的學生參與培訓，政府和企業也可以攜手合作。

報告重點三：全科醫生的畢業后教育需要正規培訓。Amanda Howe教授很重視我們目前重要發展的全科醫生規范化培訓，認為為準全科醫生制定駐院培訓計劃十分必要，全科也是專科，應該被重視并納入國家標準課程。Amanda Howe教授介紹了英國的CME，同樣強調了全科醫生在其中的主導作用，認為應該培養懂得獨立學習的高素質、全方位的全科醫生。教授認為在全世界的很多地方都必須建立CME，并給出了具體的培訓質量提升方法。

最后，Amanda Howe教授分享了她的故事。要做出積極的改變，我們首先要有獨到的經驗和能力，要善于發現并抓住機會。在努力的過程中，我們可能會被文化、政治、環境的因素，如新的經歷和人際關系所影響，但要學會與其他人分享，要充分發揮團隊精神，這樣你所面對的機會和條件也會發生不一樣的變化。教授表示，在成功的路上有一些東西是不容忽視的，那就是堅持不懈和勇于承擔，要對愿景和其他要求有深刻的了解，愿意多去嘗試，以開放的思維接受改變并不斷發掘機會，朝著既定的目標堅持到底。

(原文PPT見本刊官網：http://www.chinagp.net)

(本文編輯：王鳳微)

第四屆海峽兩岸全科醫學大會精彩主題：

·加快壯大全科醫生隊伍；

·基層衛生發展；

·國際家庭醫學教育培訓；

·廈門市全科醫學人才培養與‘三師共管’；

·香港家庭醫學發展與培訓；

·上海市社區衛生服務綜合改革進展與展望；

·微醫全科——互聯網+家庭醫學；

·社區衛生服務機構科研學術評價報告；

·大型綜合醫院在分級診療中的角色；

·以“家庭醫生簽約服務”促進分級診療；

·智慧家醫優化協同模式；

·分級診療與家庭醫學診所管理與質量保證；

·發揮中醫特色 推進分級診療；

·家醫簽約服務及慢病管理；

·社區衛生服務中心績效考核與分級診療；

·醫學人文的反思—燃竭好醫生。

Enhancing GP Education in China——Theory,Practice and People

Amanda Howe,OBE FRCGP;President World Organization of Family Doctors;Professor of Primary Care,University of East Anglia

General practice;Education,medical；China

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.001

【編者按】2017年3月，由《中國全科醫學》雜志社承辦的“第四屆海峽兩岸全科醫學大會”在廈門隆重召開，大會主題為：落實簽約服務、推進分級診療、促進健康中國。在此次大會上，來自世界各國的專家、教授共同研討了全科醫學的發展，分享了在全科醫學學術方面取得的成果。內容涵蓋全科醫生隊伍建設、全科醫生教育培訓、互聯網+全科醫療、分級診療、慢病管理與合理用藥、基層衛生改革與發展等多個方面，本刊將對會議精彩內容進行分期報道。本期重點報道世界家庭醫生組織(WONCA)主席Amanda Howe教授關于國際家庭醫學教育培訓的主旨報告，以及WONCA侯任主席李國棟教授對報告的簡要評述，敬請關注！